Lp-PLA2水平預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)的價(jià)值

唐亮，楊帆，楊麗莉

(東莞市濱海灣中心醫(yī)院，廣東 東莞 523900)

0 引言

腦梗死又稱為缺血性卒中，其作為一種腦部血液循環(huán)障礙疾病，主要是由于各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)的疾病[1,2]。腦梗死再發(fā)作為腦梗死患者預(yù)后的主要影響因素[3]，對(duì)其進(jìn)行早期評(píng)估具有重要臨床意義。SMI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管作為各類腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，曾有研究發(fā)現(xiàn)新生血管分級(jí)對(duì)于預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)具有一定指導(dǎo)意義[4]。另一方面，血漿脂蛋白磷脂酶A2具有促炎癥和促動(dòng)脈粥樣硬化的作用，曾有研究明確證實(shí)了血漿脂蛋白磷脂酶A2參與粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展等階段[5]。故基于此，筆者通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)調(diào)研，并基于多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，將SMI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合PLA2檢測(cè)運(yùn)用于腦梗死再發(fā)的早期診斷，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月收治于我院的初發(fā)腦梗死患者69例作為研究對(duì)象，其中男性38例，女性31例，患者年齡63-80歲，平均(69.7±5.6)歲。所有患者均明確研究意義，并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢測(cè)確診為初發(fā)腦梗死的患者；(2)臨床資料齊全的患者；(3)明確研究意義，并且自愿簽署知情同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清或合并精神病的患者；(2)合并心腦血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病以及精神病的患者；(3)患有腦出血性疾病、心源性腦梗死以及低血壓性腦梗死的患者；(4)拒絕簽署知情同意書的患者。

1.3 方法

1.3.1 SMI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管

選用東芝Aplio 500超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為4-11MHz?；颊呷⊙雠P位，先常規(guī)超聲長(zhǎng)軸和短軸掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，觀察上述部位有無斑塊，記錄斑塊所在側(cè)，斑塊厚度、內(nèi)部回聲。選取低回聲斑塊及以低回聲斑為主的混合回聲斑塊，厚度大于2mm，利用SMI技術(shù)功能，觀察斑塊內(nèi)有無微細(xì)血流信號(hào)，記錄斑塊內(nèi)新生血管位置。依據(jù)頸動(dòng)脈斑塊超聲造影表現(xiàn)將斑塊分為以下四級(jí)：Ⅰ級(jí)，斑塊無增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)，斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)，斑塊周邊和內(nèi)部散在點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)；Ⅳ級(jí)，斑塊內(nèi)部和周邊彌漫點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)。

1.3.2 PLA2檢測(cè)方法

用EDTA抗凝管取患者血2mL，1500rpm/min離心10min，收集上清液。試劑采用天津康爾克人血漿脂蛋白磷脂酶定量測(cè)定試劑盒(酶聯(lián)免疫法)，操作流程嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.4 腦梗死再發(fā)的評(píng)估

1年后通過電話、門診復(fù)查、住院檢查進(jìn)行隨訪，以第四屆全國腦血管疾病會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過頭顱CT和/或MRI證實(shí)以頭顱內(nèi)單側(cè)再次新發(fā)腦梗死為研究終點(diǎn)。將所有納入對(duì)象基于腦梗死是否復(fù)發(fā)分為再發(fā)組、未再發(fā)組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究亦SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較應(yīng)用T檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和方差分析，相關(guān)性應(yīng)用Spearman相關(guān)分析。以腦梗死是否再發(fā)為因變量，以PLA2檢測(cè)水平、新生血管分級(jí)為自變量，應(yīng)用Logistic回歸模型確定腦梗死再發(fā)的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用ROC曲線評(píng)估獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)的靈敏度和特異度，應(yīng)用單變量Z值檢驗(yàn)比較預(yù)測(cè)效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再發(fā)組與非再發(fā)組指標(biāo)比較

根據(jù)隨訪結(jié)果，69例隨訪患者中32例為腦梗死再發(fā)，未再發(fā)腦梗死患者為37例。與未再發(fā)組相比較，再發(fā)組PLA2水平(12.15±6.07 VS 7.31±2.95，t=9.908，P＜0.01)和新生血管分級(jí)明顯增加(χ2=39.644，P＜0.01)(表1)。相關(guān)研究結(jié)果提示，SMI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合PLA2檢測(cè)是腦梗死再發(fā)預(yù)測(cè)的有效指標(biāo)。

表1 再發(fā)組與非再發(fā)組指標(biāo)比較

表2 腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素的多因素Logistic回歸分析

2.2 回歸分析結(jié)果

在進(jìn)行多因素Logistic回歸分析之前，單因素會(huì)回歸分析表明PLA2水平以及新生血管分級(jí)均是腦梗死再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。故筆者將PLA2水平以及新生血管分級(jí)納入多因素回歸分析，結(jié)果亦證明PLA2水平以及新生血管分級(jí)均是腦梗死再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.312，P=0.038；OR=1.916，P=0.042)。

2.3 ROC診斷指標(biāo)分析結(jié)果

圖1.7以新生血管分級(jí)，PLA2水平檢測(cè)及聯(lián)合預(yù)測(cè)變量預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線比較圖

以新生血管Ⅱ級(jí)以上、PLA2水平≥8.0μg/L以及聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度及特異度分別為78.1%、81.1%、93.8%、89.2%、96.9%、100%。其中聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)ROC曲線下面積最大(0.984，95%CI：0.949-1.000)。相關(guān)研究結(jié)果提示，SMI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合PLA2檢測(cè)能顯著提升腦梗死再發(fā)預(yù)測(cè)的靈敏度及特異度，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 討論

腦梗死具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，腦梗死會(huì)顯著提升患者的致死率及致殘率，故而早診斷、早干預(yù)對(duì)于改善腦梗死患者預(yù)后具有至關(guān)重要的臨床意義[6]。頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定是再次腦梗死的一個(gè)重要因素，而對(duì)斑塊破裂和臨床事件起決定作用的其實(shí)是斑塊的穩(wěn)定性，曾有權(quán)威指南推薦在有必要進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)時(shí)，PLA2檢測(cè)比傳統(tǒng)hs-CRP具有更高的特異性[7]。另一方面，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管也是眾多腦血管風(fēng)險(xiǎn)中的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[8]。因此，筆者通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)調(diào)研，并基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，使用SMI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合PLA2檢測(cè)運(yùn)用于腦梗死再發(fā)的早期診斷，并對(duì)其臨床應(yīng)用潛力進(jìn)行系統(tǒng)研究。

研究結(jié)果表明，SMI評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合PLA2檢測(cè)能顯著提高腦梗死再發(fā)診斷的靈敏度及特異度，及時(shí)評(píng)估腦梗死再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從而為臨床早期干預(yù)提供理論依據(jù)。PLA2由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，其通過水解ox-LDL-C上的磷脂，生成促炎物質(zhì)，具有促炎癥和促動(dòng)脈粥樣硬化的作用，促進(jìn)斑塊的形成、進(jìn)展并在動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)形成壞死核心，使斑塊其穩(wěn)定性減弱[9]。此外，較之于與正常血管結(jié)果，新生血管管腔是由少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞組成，缺乏管壁平滑肌、完整基膜和結(jié)締組織支撐，脆性和通透性都較大，容易誘發(fā)出血和炎癥浸潤，促進(jìn)斑塊發(fā)展、血栓脫落，進(jìn)而易誘發(fā)腦梗死再發(fā)[10]。筆者將上述兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行有效整合，全面系統(tǒng)評(píng)估患者腦梗死再發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)。另外，動(dòng)脈硬化斑塊炎癥活動(dòng)和新生血管之間可能存在相輔相成的關(guān)系。例如炎癥活動(dòng)促進(jìn)細(xì)胞粘附分子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，促進(jìn)新生血管的產(chǎn)生，而新生血管往往位于脂質(zhì)富集區(qū)和炎癥活躍區(qū)。因此對(duì)斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合外周血PLA2的檢測(cè)，對(duì)觀察斑塊的穩(wěn)定性有很大意義。

最后，本研究亦存在一定不足之處，鑒于樣本量有效，故本研究結(jié)果的推廣可能存在一定的局限性。后續(xù)建議納入更多的研究對(duì)象，以期為研究結(jié)果的系統(tǒng)論證奠定更為堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。