蘇子降氣湯聯(lián)合低分子肝素治療慢性肺源性心臟病患者的臨床療效觀察及預(yù)后作用機(jī)制的研究

謝紹多

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬陽春市中醫(yī)院，廣東 陽春 529600)

0 引言

肺源性心臟病(corpulmonale)簡稱肺心病，是一種由呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能障礙導(dǎo)致右心室肥厚或擴(kuò)張，進(jìn)而引起心功能障礙的臨床綜合征，需要排除左心疾病或者先心病引起的右心功能障礙。流行病顯示，肺心病在我國發(fā)病率約0.48%，死亡率約15%，通常情況下，在吸煙人群廣泛，空氣污染嚴(yán)重，慢性支氣管炎和肺氣腫發(fā)病率較高的地區(qū)，肺心病患病率也相應(yīng)較高。男性多于女性，這可能和吸煙者中男性比例較高和男性相對更長時間暴露于空氣污染中有關(guān)。吸煙能夠誘發(fā)此病外，遺傳及環(huán)境因素也是導(dǎo)致肺心病產(chǎn)生的主要原因[1]。肺心病能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的呼吸障礙和循環(huán)障礙，尤其在冬春季節(jié)加劇，患者會表現(xiàn)為胸悶氣短，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，但是臨床積極干預(yù)能夠通過緩解臨床癥狀而改善預(yù)后[2]。

肺源性心臟病患者會出現(xiàn)肺血管重構(gòu)和血黏度增加，慢性缺氧，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素分泌增加，繼發(fā)性紅細(xì)胞生成增多，血液黏稠度增加。肺動脈痙攣與肺血管重構(gòu)，血黏度增加，血容量增加及肺微動脈原位血栓形成等，低分子肝素是臨床常用抗凝藥物，相對較安全，其抗凝作用一般認(rèn)為主要通過2個方面：①對凝血酶的抑制作用；②對凝血活性因子Xa(FXa)的抑制作用。研究證實(shí)，低分子肝素皮下注射后藥動學(xué)存在可預(yù)見性，生物利用度90%，在不影響凝血酶形成的同時抗血栓作用較強(qiáng)[3]。其通過減少原位血栓形成，較少肺動脈阻力，從而減輕患者肺動脈高壓相關(guān)臨床癥狀。但是低分子肝素也存在一定弊端，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生出血、血小板減少癥及過敏反應(yīng)產(chǎn)生。中醫(yī)將肺心病歸屬為“肺脹”“喘證”“痰飲”等范疇。蘇子降氣湯是出自《太平惠民和劑局方》，具有降氣平喘，祛痰止咳作用功效。以往文獻(xiàn)中證實(shí)，蘇子降氣湯具有改善肺動脈高壓的作用，但是對肺心病患者治療文獻(xiàn)目前少見[4]，因此，本文以此作為創(chuàng)新點(diǎn)，觀察蘇子降氣湯聯(lián)合低分子肝素治療慢性肺源性心臟病患者的臨床療效觀察及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年5月至2020年5月期間我院收治的90例慢性肺心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡＞18歲；(3)近30d內(nèi)均未進(jìn)行外科手術(shù)；(4)對本文所有藥物無禁忌；(5)患者臨床資料完全；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18歲；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)機(jī)體存在嚴(yán)重其他器官疾?。?4)認(rèn)知功能障礙或語言不清；(5)先天凝血功能障礙；(6)參與其他臨床研究者。隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，A組和B組，均45例，所有患者及家屬了解本文研究內(nèi)容，且本次研究符合我院倫理規(guī)定，兩組基線資料比較無意義(P＞0.05)，見表1。

表1 基線資料

1.2 方法

A組患者進(jìn)行相應(yīng)的臨床治療，包含給予利尿劑、強(qiáng)心劑、抗感染、解痙平喘等措施上，皮下注射低分子肝素鈉(昆明積大制藥股份有限公司，H20053198)100U/kg，1次/d。B組患者在A組治療方案上口服蘇子降氣湯加減方案。蘇子降氣湯基本組成參考文獻(xiàn)[5]，合并氣虛加黃芪、人參，合并痰濁加竹茹、膽南星，合并陽虛加制附子、干姜，合并血瘀加用三七、丹參等，基本組方聯(lián)合加減中藥為1劑，加水煎制，一日1次，連續(xù)使用7天為一療程，共14天2個療程，治療同時注意休息、避免勞累、加強(qiáng)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

A組和B組患者治療后，臨床效果如表2所示[6]，對患者治療效果進(jìn)行評價。總有效率=(顯效＋有效)/總例數(shù)×100 %。

表2 臨床療效

1.3.2 心功能

治療前后，分別采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號：M30，廠家：武漢藍(lán)鷗醫(yī)療設(shè)備有限公司)監(jiān)測患者心排量(CO)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)及肺動脈壓(PAP)。

1.3.3 血?dú)庵笜?biāo)比較

干預(yù)前后，分別抽取患者空腹橈部動脈血3mL，血?dú)夥治鰞x(廣州萬孚生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號：BGA-101)檢測血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

1.3.4 隨訪及預(yù)后

A組和B組患者均隨訪6個月，記錄不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 A組和B組臨床療效比較

A組患者總有效例數(shù)36例(80.00%)，B組總有效例數(shù)42例(93.33%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.668.P=0.005)，見表3。

表3 A組和B組患者療效比較[n(%)]

2.2 A組和B組患者治理前后心功能比較

治療前，A組和B組患者心功能EF、CO和PAP水平相似(P＞0.05)，干預(yù)14d后，兩組患者EF、CO升高，PAP降低(P＜0.05)，且B組患者效果更優(yōu)，兩組患者心功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者心功能比較(±s)

表4 兩組患者心功能比較(±s)

指標(biāo) 時間 A組(n=45) B組(n=45) t P值EF(%) 治療前 41.25±4.42 42.03±4.11 0.835 0.406治療后 45.69±3.66 48.20±3.35 3.394 0.001 t 5.190 7.806 P值 ＜0.001 ＜0.001 CO(L/min) 治療前 4.11±0.85 4.05±0.91 0.323 0.747治療后 4.86±1.10 5.66±1.20 3.297 0.001 t 3.619 7.171 P值 0.001 ＜0.001 PAP(mmHg) 治療前 68.30±8.20 69.11±8.05 0.473 0.638治療后 42.33±6.99 35.23±6.35 5.043 ＜0.001 t 16.170 21.390 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 A組和B組患者治理前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治 療 前，A組 和B組 患 者PaO2和PaCO2水 平 相似(P＞0.05)，干預(yù)14d后，兩組患者PaO2升高，PaCO2降低，且B組效果更優(yōu)，兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；見圖1。

圖1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 A組和B組隨訪不良反應(yīng)比較

出院后對兩組患者隨訪6個月，B組患者發(fā)生心律失常、低鈣血癥、肺性腦病等發(fā)生率為20.00%，A組為51.11%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

慢性肺源性心臟病發(fā)病因素較復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為肺功能和結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致肺動脈高壓是導(dǎo)致肺心病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，因呼吸機(jī)循環(huán)系統(tǒng)有很大代償能力，所以當(dāng)肺部有嚴(yán)重病變才能引起持續(xù)肺動脈高壓，使右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心肥厚、擴(kuò)大，當(dāng)超過其代償能力時即導(dǎo)致右心衰竭。多數(shù)肺組織或肺動脈及其分支的病變，最終導(dǎo)致呼吸衰竭及右心功能衰竭。慢性肺源性心臟病屬于祖國醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”“痰飲”等范疇。病變臟腑涉及肺、脾、腎、心。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，錯雜為患。由于肺虛衛(wèi)外不固，尤易感受外邪而使病情誘發(fā)或加重。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，外感誘發(fā)時偏于邪實(shí)，平時偏于本虛，虛實(shí)諸候常夾雜出現(xiàn)，每致愈發(fā)愈頻。故應(yīng)該采用降氣平喘，祛痰止咳，兼以溫陽利水，活血化瘀、補(bǔ)虛的方法進(jìn)行治療。

低分子肝素屬于抗凝藥物，是由普通普肝素提取而成，臨床生物利用率較高且安全性較好。其抗凝作用可以預(yù)防肺小動脈原位血栓形成或溶解已形成的原位血栓，降低肺動脈壓力，從而改善心肺功能。蘇子降氣湯中君藥為紫蘇子，具有降氣平喘，祛痰止咳功效。半夏燥濕化痰降逆，厚樸下氣寬胸除滿，前胡下氣祛痰止咳，三藥助紫蘇子降氣祛痰平喘之功，共為臣藥。君臣相配，以治上實(shí)。肉桂溫補(bǔ)下元，納氣平喘，以治下虛；當(dāng)歸既治咳逆上氣，又養(yǎng)血補(bǔ)肝潤燥，同肉桂以增溫補(bǔ)下虛之效；略加生姜以散寒宣肺，共為佐藥。甘草、大棗和中調(diào)藥，是為使藥。孫桂月[7]研究證實(shí)，蘇子降氣湯能夠提高肺心病患者的臨床療效，能夠通過增加心臟排泄，緩解肺部癥狀而減少肺動脈血壓。本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者的臨床效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，說明蘇子降氣湯聯(lián)合低分子肝素在治療肺心病的患者療效更佳。

慢性肺源性心臟病患者存在心臟功能障礙，肺動脈壓力較高等情況。低分子肝素能夠抗凝，間接降低肺動脈壓力，改善右心功能等作用，蘇子降氣湯配合加減藥物發(fā)揮平喘、利肺、益氣、化痰、活血等作用，能夠使肺水道通調(diào)而輸布水液，恢復(fù)腎氣，健脾等作用的同時恢復(fù)心氣。秦曉軍[8]研究表示蘇子降氣湯聯(lián)合西藥能夠緩解肺源性心臟病心功能衰竭臨床癥狀，改善心臟功能，降低肺部動脈壓力，療效較好。本文對兩組患者的心排量(CO)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)及肺動脈壓(PAP)等進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)治療后B組患者心功能及肺高壓改善顯著于A組相比，說明聯(lián)合治療療效更佳。

慢性肺源性心臟病患者機(jī)體長時間處于缺氧狀態(tài)，機(jī)體CO2含量升高可增加機(jī)體平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca+的含量而改善血管通透性，肺部血管收縮異常，血壓升高而引起管腔纖維化，導(dǎo)致血液循環(huán)改變。陳冬梅[9]研究證實(shí)，機(jī)體高凝狀態(tài)會增加血管收縮能力，加大心臟負(fù)荷而影響機(jī)體O2和CO2平衡而產(chǎn)生惡性循環(huán)。低分子肝素能夠通過增加細(xì)胞供氧，改善患者高凝狀態(tài)，增加患者肺部血液循環(huán)能力而增加心臟功能。蘇子降氣湯在降氣、止咳、平喘的基礎(chǔ)上能夠保護(hù)肺腎等器官，加快水液輸布，加強(qiáng)肺復(fù)通調(diào)而增加氣血運(yùn)行。本文發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)均得到改變，但是B組改善程度更大，說明子降氣湯聯(lián)合低分子肝素使用能夠通過改善血?dú)庋h(huán)而改善療效。

本文研究證實(shí)，對兩組患者進(jìn)行6個月時間的隨訪，B組患者發(fā)生心律失常及肺性腦病的發(fā)生率低于A組，說明采用蘇子降氣湯聯(lián)合低分子肝素能夠改善患者預(yù)后，安全性較高。這與鄭文江[10]研究結(jié)果相似。本文存在一定弊端，時間及經(jīng)費(fèi)限制，研究項目較少，今后實(shí)驗(yàn)增加樣本，臨床指導(dǎo)用藥提供有力的臨床依據(jù)。

綜上所述，慢性肺源性心臟病患者注射低分子肝素后口服蘇子降氣湯臨床療效更佳，增加心臟排泄而降低肺動脈壓力，增加血液流動，安全性較好。