MRI在脛骨平臺骨折軟組織損傷評估中的應(yīng)用

王干，袁文，李敏捷

(江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056)

0 引言

脛骨平臺骨折是創(chuàng)傷骨科中常見的損傷，既可由車禍傷、高墜傷等高能量損傷造成，也可發(fā)生于運(yùn)動、摔倒等低能量損傷，約占全身骨折的1%-2%[1]。對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙霈F(xiàn)骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[2]。膝關(guān)節(jié)X線平片是作為常規(guī)檢查，是第一手資料，可初步對大部分骨折做出正確診斷，CT可以清楚地顯示骨折線以了解骨折的移位和關(guān)節(jié)表面的塌陷，至于是否應(yīng)將MRI檢查作為新鮮的脛骨平臺骨折的常規(guī)檢查，目前尚未形成共識[3-5]，在此次研究中，我們觀察了在不同類型的Schatzker分型脛骨平臺骨折的軟組織損傷情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年9月至2020年9月在本院行內(nèi)固定治療的脛骨平臺骨折患者，剔除不符合研究要求的患者，最后共選定151例，所有的患者均在急診或外院完成膝關(guān)節(jié)X線檢查，收治入院后均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT平掃聯(lián)合三維重建和MRI檢查，所有患者均為單一部位骨折，臨床資料完整，回顧性分析患者的影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有單側(cè)脛骨平臺骨折患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性脛骨平臺骨折未手術(shù)治療患者；脛骨平臺骨折術(shù)后骨折不愈合或畸形愈合的患者；影像學(xué)資料不全患者；不滿18歲的患者；患側(cè)膝關(guān)節(jié)既往有外傷史；假體周圍骨折患者；多處骨折患者。

1.2 檢查方法

膝關(guān)節(jié)MRI檢查采用美國GE公司的1.5T MRI掃描系統(tǒng)。常規(guī)掃描以下序列：①斜矢狀位：OSag T1 FSE(TR：500ms，TE 11.88ms)、OSag fs PD FSE(TR：2200ms，TE 38.34ms)，②冠狀位：OCor fs T2 FSE(TR：2040ms，TE 72.28 ms)、③軸 位：3-pl T2*Loc(TR：4.98 ms，TE 1.60 ms)、OAx fs PD FSE(TR：1980ms，TE 36.32ms)，分辨率為512×512。膝關(guān)節(jié)CT平掃聯(lián)合三維重建使用東軟64排螺旋CT，其參數(shù)為：120kV，225 mA，分辨率為512×512，層厚和層間隔均為3.0mm。通過軟件進(jìn)行三維重建。

1.3 觀察指標(biāo)

所有入選患者的X線、CT平掃聯(lián)合三維重建、MRI圖像由一位創(chuàng)傷骨科高年資主治醫(yī)師和一位影像科高年資主治醫(yī)師共同閱片，主要通過分析基于X線和CT平掃聯(lián)合三維模型重建下的脛骨平臺骨折的Schatzker分型。對納入病例進(jìn)行Schatzker分型歸類，Schatzker分型中Ⅰ型為外側(cè)平臺單純劈裂骨折；Ⅱ型為外側(cè)平臺劈裂伴塌陷；Ⅲ型為外側(cè)平臺單純塌陷骨折；Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺骨折；Ⅴ型為內(nèi)外側(cè)雙髁骨折；Ⅵ型為雙髁骨折合并干骺端分離。分析MRI影像下有無半月板，交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本研究共納入151例患者，其中男79例，女72例；年齡19～87歲，平均(51.51±6.23)歲，這些患者均合并膝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)損傷，其MRI影像診斷結(jié)果見表1。SchatzkerⅠ型骨折中半月板撕裂2例(其中1例左側(cè)半月板卡壓)，交叉韌帶損傷1例，側(cè)副韌帶損傷1例；Ⅱ型骨折中半月板撕裂29例(含半月板卡壓3例)，交叉韌帶損傷16例，側(cè)副韌帶損傷20例；Ⅲ型骨折中半月板撕裂3例，交叉韌帶損傷3例，均為前交叉，側(cè)副韌帶損傷3例；Ⅳ型骨折中半月板撕裂28例(半月板移位卡壓2例)，交叉韌帶損傷24例損傷，側(cè)副韌帶損傷17例；Ⅴ型骨折中半月板撕裂19例(含卡壓3例)，交叉韌帶損傷21例，側(cè)副韌帶損傷18例；Ⅵ型骨折中半月板撕裂24例(卡壓5例)，交叉韌帶損傷22例，側(cè)副韌帶損傷25例。圖1為典型病例。

圖1 典型患者

表1 151例脛骨平臺骨折采用Schatzker分型的軟組織損傷情況

3 討論

脛骨平臺骨折使膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性遭到破壞，治療的目的是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，應(yīng)盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)面，韌帶的完整性以維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)下肢力線。要達(dá)到治療目的，一個準(zhǔn)確的術(shù)前計劃至關(guān)重要，臨床醫(yī)生主要根據(jù)骨折類型、軟組織條件選擇手術(shù)方案[6]。每種分型都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，單一的一種分型不能夠囊括所有類型的脛骨平臺骨折。Schatzker分型、三柱分型在脛骨平臺骨折中應(yīng)用最多，前者是基于X線的一種分型，后者參考CT掃描軸位骨折線分布情況。臨床上一般采用Schatzker分型來指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，不同骨折采用不同的切口及內(nèi)固定方法[3]，因此本研究采用Schatzker分型，Gicquel等[7]研究輔以CT檢查可以明顯增加Schatzker分型的可信度。Kode等人認(rèn)為當(dāng)懷疑半月板和韌帶損傷時，應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查[8]。

國內(nèi)外很多學(xué)者進(jìn)行過脛骨平臺骨折伴軟組織損傷的研究，但研究結(jié)果不盡相同，Lane Shepherd[9]等研究了20例采用保守治療的脛骨平臺骨折患者(均是骨折無移位或者是極小移位)，發(fā)現(xiàn)90%的患者在磁共振表現(xiàn)有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，80%的患者合并半月板撕裂，40%的患者發(fā)生韌帶完全斷裂，30%患者存在半月板和韌帶聯(lián)合損傷。宋文奇等[10]通過回顧性分析486例脛骨平臺骨折患者，發(fā)現(xiàn)半月板損傷占14.4%，側(cè)副韌帶損傷占9.67%，交叉韌帶損傷占8.43%，與其他學(xué)者研究對比，軟組織損傷比例較低，可能主要是因為診斷方法的差異，宋文奇等是以患者的癥狀、體征、術(shù)中所見以及術(shù)中麻醉下的體格檢查等作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。脛骨平臺骨折的患者常常有膝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，不能配合完成半月板、韌帶等軟組織體格檢查，因此影像學(xué)檢查對于評估軟組織損傷至關(guān)重要。Gardner[11]采用X線平片對103例脛骨平臺骨折患者進(jìn)行Schatzker分型，采用MRI進(jìn)行軟組織損傷評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有1例(1%)患者沒有合并任何類型的軟組織損傷，其中79例(77%)合并有韌帶損傷，94例(91%)合并有半月板損傷，遠(yuǎn)高于Schatzker等[12]人在1979年報道的7.4%的韌帶損傷的發(fā)生率，這可能與前者的樣本中62例(60.19%%)為Schatzker Ⅱ型患者有一定關(guān)聯(lián)。

術(shù)前CT平掃聯(lián)合三維重建可以讓醫(yī)生清楚地知道骨折部位、骨折塊的數(shù)量、移位程度及關(guān)節(jié)面塌陷情況。而軟組織損傷情況也是在術(shù)前規(guī)劃中有重要參考意義，導(dǎo)致脛骨平臺骨折的能量往往足以使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，不同的損傷情況處理方式不同，交叉韌帶的損傷多為韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折宜進(jìn)行一期內(nèi)固定處理[13]；有些交叉韌帶實質(zhì)部的撕裂可在關(guān)節(jié)鏡下二期重建[14]。Ⅰ、Ⅱ級半月板損傷多無需手術(shù)，Ⅲ級半月板損傷代表半月板在結(jié)構(gòu)上失去完整性，一般需要手術(shù)治療，半月板對減緩沖擊，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，增加脛骨-股骨穩(wěn)定性，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等具有重要作用，故半月板損傷應(yīng)修復(fù)或保守治療，僅損傷嚴(yán)重、不可修復(fù)時才考慮切除，內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板直徑大，附著緊密，活動度小，邊緣薄，因此更易損傷撕裂。丁堅等[15]發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折合并半月板損傷的患者，手術(shù)修復(fù)后與單純脛骨平臺骨折內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)功能無明顯差異。內(nèi)側(cè)副韌帶的受傷幾率大于外側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶為膜狀結(jié)構(gòu)，愈合能力強(qiáng)，且愈合后有攣縮趨勢，內(nèi)側(cè)副韌帶輕度撕裂一般保守治療，外側(cè)副韌帶損傷多伴有后外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，因此外側(cè)副韌帶的損傷要求手術(shù)修復(fù)。

MRI可在多個層面、多個方位下清晰顯示骨質(zhì)內(nèi)部細(xì)微變化(如出血水腫等)及周圍軟組織外形變化。只有準(zhǔn)確了解骨折和軟組織情況才能做出最佳的術(shù)前規(guī)劃，同時正確的術(shù)前規(guī)劃也能很大程度降低手術(shù)失敗率，縮短手術(shù)時間，避免多次術(shù)中透視和擴(kuò)大手術(shù)視野進(jìn)行探查，更能控制患者的出血量，減少感染的機(jī)會，對患者潛在的身體影響也可盡量減小[16]。在Schatzker分類中，由Ⅰ至Ⅵ型，代表著損傷暴力增大，預(yù)后也越差。本研究中發(fā)現(xiàn)各個類型脛骨平臺骨折的軟組織損傷情況對比，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，所以通過骨折的類型，預(yù)估軟組織損傷情況并不準(zhǔn)確，不能根據(jù)骨折分型來決定是否行MRI檢查，對于條件允許的脛骨平臺骨折患者，建議MRI檢查，了解有無軟組織損傷及損傷程度。

本研究的不足之處有，通過MRI診斷膝關(guān)節(jié)軟組織損傷方面具有一定的假陽性和假陰性，有研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷半月板損傷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別是83.9%、84.3%、91.5%[17]，Roos[18]認(rèn)為半月板損傷評估的準(zhǔn)確性很大程度取決于閱片者的經(jīng)驗。閆瑞芳等[19]研究表明MRI在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、假陽性率、假陰性率分別是72.7%、87.1%、54.2%、45.8%、12.9%。本研究中患者年齡跨度較大，中老年患者居多，盡管排除既往膝關(guān)節(jié)外傷史的患者，仍可能有一些半月板變性嚴(yán)重但無破裂或組織偽影、關(guān)節(jié)內(nèi)積血水腫等情況導(dǎo)致假陽性的發(fā)生。本研究選定的是住院行內(nèi)固定治療的脛骨平臺骨折患者，在門診行保守治療的脛骨平臺患者未納入研究，可能會導(dǎo)致脛骨平臺骨折發(fā)生軟組織損傷比率偏大的結(jié)果。

綜上所述，大部分需要手術(shù)治療的脛骨平臺骨折合并有韌帶、半月板等軟組織損傷，MRI檢查能及時發(fā)現(xiàn)并為臨床醫(yī)師制定治療方案提供有力的指導(dǎo)。