?？诘貐^(qū)2型糖尿病中醫(yī)證候分布與相關(guān)因素的研究

桂藝維，馬天鵬，林丹，李俊瑋，王金川，謝毅強(qiáng)

(海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571199)

0 引言

糖尿病是21世紀(jì)增長最快的全球健康突發(fā)事件之一。2019年，估計有4.63億人患有糖尿病，預(yù)計這一數(shù)字到2030年將達(dá)到5.78億，到2045年將達(dá)到7億[1]。在我國，2型糖尿病(Diabetes mellitus type 2,T2DM)作為糖尿病的主要發(fā)病類型，占該疾病的90%以上[2]。T2DM可能由多種因素引起，包括肥胖、缺乏運動、家族史、高血壓和年齡[3]。T2DM是一種以高血糖為特征的終身疾病，如果血糖得不到有效控制，患者將出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腎病、周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，這些并發(fā)癥最終會降低生活質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題，中醫(yī)藥治療該病注重整體調(diào)節(jié)、辨證論治，在防治糖尿病方面向來有緩解癥狀、毒副作用小等獨特優(yōu)勢[5]。本研究旨在通過對?？诘貐^(qū)T2DM患者的中醫(yī)證候分布與一些相關(guān)因素的研究，探討證候分布規(guī)律及其與這些因素間的關(guān)系和變化規(guī)律，為指導(dǎo)中醫(yī)藥防治糖尿病提供依據(jù)。

1 調(diào)查對象

調(diào)查?？诘貐^(qū)部分醫(yī)院的183例T2DM患者，其中海南省中醫(yī)院82例、海南省人民醫(yī)院60例、海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院36例、?？谑兄嗅t(yī)院5例，調(diào)查患者中男90例(占49.2%)，女93例(占50.8%)，性別比為1:1.03，年齡為(62.94±12.57)歲，在調(diào)查過程中患者均行正常治療。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM的診斷參照ADA2020年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會制定的中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)：①糖化血紅蛋白HbA1c≥7%；②空腹血糖FPG≥7.0mmol/L?？诜悄土吭囼?h血糖≥11.1mmol/L；在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者；②能配合調(diào)查的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②神志不清、癡呆、各種精神病患者及不愿意合作者；③非糖尿病引起的各種嚴(yán)重器官病變患者；④糖尿病急性并發(fā)癥的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女合并嚴(yán)重感染者；⑥資料數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失者。

2 研究方法

2.1 量表的制訂

參照2018年國家藥監(jiān)局《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》關(guān)于“治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則”所確定的辨證標(biāo)準(zhǔn)，2019年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“消渴的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定”，2017年國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》，主要參閱近5年有關(guān)糖尿病的中醫(yī)證治文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實際，自擬《T2DM中醫(yī)分型積分量表》；陰虛燥熱型：口渴引飲、易饑多食、心煩失眠、急躁易怒、心悸怔忡、頭暈?zāi)垦！⑸嗉t苔黃脈弦數(shù)；氣陰兩虛型：倦怠乏力、心悸氣短、頭暈耳鳴、面色蒼白、心煩失眠、遺精早泄、舌質(zhì)淡紅少苔脈濡細(xì)數(shù)；陰陽兩虛型：精神萎靡、形寒肢冷、大便泄瀉、倦怠乏力、面目浮腫、腰酸耳鳴、舌淡苔白脈沉細(xì)。

2.2 調(diào)查過程

①開展調(diào)查前，對所有參與研究者進(jìn)行統(tǒng)一的相關(guān)知識培訓(xùn)，并要求每一份資料的收集和錄入均由至少兩名研究者共同填寫、核對完成；②初步篩選病例后聯(lián)系患者，經(jīng)患者知情同意后，對其進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，將其中臨床癥狀部分按照自擬積分量表進(jìn)行辨證分型并打分，積分量表滿分為33分，大于18分者可以完全納入，否則排除；③記錄所有納入患者的姓名、性別、體重、BMI、WHR、血壓、總膽固醇。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 27.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 T2DM患者中醫(yī)證型分布情況

由表1可知，T2DM患者中醫(yī)證型分布中陰虛燥熱型＞氣陰兩虛型＞陰陽兩虛型，海口地區(qū)T2DM出現(xiàn)的證型主要為陰虛燥熱型和氣陰兩虛型(占91.2%)。

表1 T2DM中醫(yī)證型分布情況

3.2 T2DM中醫(yī)證候分布與體重的關(guān)系

由表2可知，中醫(yī)各證型之間體重分布有明顯差異(P＜0.05)，以60-80kg體重患者為主體(占57.4%)，不同體重各證型分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，均以陰虛燥熱型和氣陰兩虛型為主(＜60kg占87.3%；60-80kg占93.3%；＞80kg占100%)。

表2 T2DM中醫(yī)證候分布與體重的關(guān)系

3.3 T2DM中醫(yī)證候分布與體重指數(shù)(body mass index，BMI)的關(guān)系

由表3可知，中醫(yī)各證型之間BMI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，BMI不同值段證型分布亦有差異(P＜0.05)。

表3 T2DM中醫(yī)證候分布與BMI的關(guān)系

3.4 T2DM中醫(yī)證候分布與腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)的關(guān)系

由表4可知，中醫(yī)各證型之間腰臀比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，腰臀比不同值段證型分布亦差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05)。

表4 T2DM中醫(yī)證候分布與腰臀比的關(guān)系

3.5 T2DM中醫(yī)證候分布與血壓的關(guān)系

由表5表6可知證型之間舒張壓分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但不同舒張壓段證型分布有所不同，其中60-90mmHg各證型分布有差異(P＜0.05)，＞90mmHg各證型分布無顯著差異(P＞0.05)；中醫(yī)各證型之間收縮壓分布有所不同，其中陰虛燥熱型和氣陰兩虛型收縮壓分布有差異(P＜0.05)，陰陽兩虛型收縮壓分布無差異(P＞0.05)，不同收縮壓證型分布存在顯著差異(P＜0.05)。

表5 T2DM中醫(yī)證候分布與舒張壓的關(guān)系

表6 T2DM中醫(yī)證候分布與收縮壓的關(guān)系

3.6 T2DM中醫(yī)證候分布與總膽固醇(TC)的關(guān)系

由表7可知，中醫(yī)各證型之間TC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，TC不同值段證型分布有所不同，其中TC＜3.5mmol/L在各證型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但TC在3.5-6.1mmol/L和＞6.1mmol/L時在各證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表7 T2DM中醫(yī)證候分布與總膽固醇(TC)的關(guān)系

3.7 T2DM中醫(yī)各證型之間T、BMI、WHR、BP、TC比較

由表8可知，各證型之間T、BMI、WHR、BP、TC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，T2DM患者BMI值隨著證型的加重呈現(xiàn)升高趨勢，舒張壓和TC呈現(xiàn)降低的趨勢。

表8 T2DM中醫(yī)各證型之間T、BMI、WHR、BP、TC比較(±s)

表8 T2DM中醫(yī)各證型之間T、BMI、WHR、BP、TC比較(±s)

注：與陰虛燥熱比較 * P＜0.01 ** P＜0.05；與氣陰兩虛比較 Δ P＜0.01 ΔΔ P＜0.05。

觀測因素N 體重(kg) BMI(kg/m2) 腰臀比 血壓(mmHg) TC(mmol/L)舒張壓 收縮壓陰虛燥熱 87 65.01±20.01 23.45±3.96 0.92±0.04 79.00±11.50 139.16±19.45 5.28±1.29氣陰兩虛 80 66.39±14.97 24.38±4.12 0.91±0.03 76.63±11.60 135.06±21.07 4.88±1.15ΔΔ陰陽兩虛 16 58.78±7.41 24.47±4.98 0.92±0.03 76.62±7.57 141.62±20.04 4.78±0.79證候分型

4 討論

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，其病程長、癥狀復(fù)雜、并發(fā)癥多，致殘率、致死率高。T2DM大大增加了世界的財政負(fù)擔(dān)，其主要特征是血糖升高，破壞胰島素信號并導(dǎo)致胰島素抵抗[6]。該病屬中醫(yī)“消渴”范疇，根據(jù)相關(guān)研究表明，2型糖尿病主要有氣陰兩虛、陰虛燥熱、痰濕中阻、肝郁脾虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、陰陽兩虛等多種證型[7]。本研究結(jié)果證實了海口地區(qū)2型糖尿病中醫(yī)證型與部分客觀檢查結(jié)果的相關(guān)性，結(jié)果顯示在辨證分型中，以陰虛燥熱型居多，其次為氣陰兩虛型，而陰陽兩虛型最少，與艾為民等的研究結(jié)果相一致[8]。

研究表明，超重、肥胖和T2DM密切相關(guān)[9]。肥胖與2型糖尿病有著直接關(guān)系，同時其也是獨立危險因素，BMI每增加1kg/m2時，2型糖尿病發(fā)病率會增加12%[10]。楊帆等研究發(fā)現(xiàn)，40～59歲人群新診T2DM患病發(fā)病風(fēng)險會隨著肥胖水平的增加而升高[11]。在常見衡量肥胖的指標(biāo)中，BMI和WHR是臨床評價體重的理想工具，還與T2DM有密切聯(lián)系[12]。本研究顯示中醫(yī)各證型之間體重、BMI和WHR分布有明顯差異，體重以60-80kg患者最多見，BMI以18.5-25患者為主體，絕大多數(shù)T2DM患者WHR偏高。體重和BMI的研究資料顯示體重適中者占主體，究其原因有二，一是如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年過四十而陰氣自半也……”隨著年齡的增長，脾腎陽虛，脾虛而運化水谷精微功能減退，腎陽不足，命門火衰，則上不能蒸化水谷以潤澤于身，不能固攝精微水液以司開合，造成水谷之氣不能由脾達(dá)肺而直趨下源，精微不藏而泄，納入的水谷精微不能充分吸收，營養(yǎng)較差，故表現(xiàn)為體重和BMI不偏高。二是可能與近年來糖尿病防治的宣傳教育和糖尿病患者飲食合理有效的調(diào)理控制有關(guān)。

WHR的研究結(jié)論與傳統(tǒng)所認(rèn)為的消渴病機(jī)相一致。飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚味為消渴病的主要外因[13]。《素問·奇病論》所言，“此肥美所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?，F(xiàn)今隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物質(zhì)生活的提高，患者多有飲食失節(jié)，過食肥甘或醇酒厚味，膏脂淤積而發(fā)肥胖，熱盛陰傷而發(fā)為消渴[14]。對于肥胖型T2DM，謝紹鋒[15]等認(rèn)為其基本病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”胃主收納和腐熟水谷，脾主運化，脾胃功能正常，則“水精四布，五經(jīng)并行”，若脾胃功能紊亂，出現(xiàn)“胃強(qiáng)脾弱”，脾氣散精的功能失常，導(dǎo)致精微物質(zhì)不能在機(jī)體代謝和吸收利用，痰、濁、瘀內(nèi)生，發(fā)為肥胖，進(jìn)而導(dǎo)致消渴。正如清·林佩琴在《類證治裁·飲食證論治》中所云“胃強(qiáng)而脾弱，則消谷而便溏?！盵16]?，F(xiàn)代研究表明，通過改善脾氣散精的功能，可以使機(jī)體能正常吸收和應(yīng)用葡萄糖，從而改善胰島素抵抗[17]。郇鵬飛[18]等發(fā)現(xiàn)健脾方可促進(jìn)脾虛患者腸道內(nèi)有益菌增長，恢復(fù)腸道菌群穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而增加患者體內(nèi)SCFA、胰島素樣生長因子并降低脂多糖水平，改善T2DM臨床癥狀。

本研究顯示，就血壓而言，舒張壓60-90mmHg為主，收縮壓90-140mmHg為主，即中醫(yī)各證型之間血壓分布均以正常占主體。這與T2DM患者的高血壓患病率增加，同時高血壓患者更容易患T2DM[19]以及Sabuncu等研究得出的在T2DM人群中，三分之二(67.5%)的患者患有高血壓的結(jié)論完全不符[20]。究其原因，可能與近年來我國糖尿病防治的宣傳教育和糖尿病患者飲食科學(xué)調(diào)理以及血壓穩(wěn)定控制有關(guān)。

結(jié)果顯示，就TC而言，中醫(yī)各證型之間TC差異有統(tǒng)計學(xué)意義，大多患者TC在3.5-6.1mmol/L，這與劉穎等[21]研究所證明的脂代謝紊亂為T2DM原發(fā)性病理生理事件，甚至為糖代謝紊亂的主要誘發(fā)因素，在T2DM發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要主導(dǎo)作用的結(jié)論不符。可能與近年來糖尿病防治的宣傳教育和糖尿病患者飲食合理有效的調(diào)理控制有關(guān)。

總之，T2DM中醫(yī)各證型之間T、BMI、WHR、BP、TC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論不一致[22,23]。但研究發(fā)現(xiàn)海口地區(qū)T2DM患者BMI值隨著證型的加重呈現(xiàn)升高趨勢，舒張壓和TC呈現(xiàn)降低的趨勢，具體內(nèi)在關(guān)聯(lián)仍需進(jìn)一步研究。

綜上，本研究對海口地區(qū)T2DM發(fā)病情況的中醫(yī)證候分布與相關(guān)因素進(jìn)行了探析，與文獻(xiàn)資料的結(jié)果略有差別，反映了海口地區(qū)地域氣候、生活習(xí)慣、藥物治療等的差異，同時探討了這些因素間的關(guān)系和變化規(guī)律，為指導(dǎo)海口地區(qū)中醫(yī)藥防治糖尿病的研究提供了依據(jù)。同時由于本研究所采用的樣本量偏少，可能存在一定偏差，今后將進(jìn)一步增加樣本量，研究中醫(yī)證候的規(guī)律，為臨床提供更為詳實有效的數(shù)據(jù)。