護(hù)士主導(dǎo)型譫妄預(yù)防措施對(duì)ICU患者的影響＊

劉霞

譫妄是ICU患者常發(fā)生的認(rèn)知障礙，由ICU患者受一系列打擊后導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能紊亂引起，主要表現(xiàn)有活動(dòng)增多、活動(dòng)減少及混合型譫妄，其發(fā)病急、反復(fù)可逆的特點(diǎn)給ICU治療與護(hù)理帶來較大的難度[1]。譫妄在國內(nèi)外均呈較高的發(fā)病率，可達(dá)60%以上[2]。而且ICU譫妄與ICU并發(fā)癥、不良結(jié)局有密切關(guān)系[3]，該病癥的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者住院耗時(shí)延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增多、病死率增加。及早給予干預(yù)預(yù)防及針對(duì)性治療與護(hù)理是降低譫妄發(fā)生的重要措施。文獻(xiàn)[4]《ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南》中將ICU成人患者譫妄管理非藥物預(yù)防作為首要推薦措施。護(hù)士是ICU患者病情變化的最早關(guān)注者，也是治療策略措施的最直接落實(shí)者，在開展ICU譫妄非藥物預(yù)防活動(dòng)中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。護(hù)士主導(dǎo)型護(hù)理模式是以護(hù)理工作者為主導(dǎo)角色，將利于推進(jìn)某一護(hù)理問題解決的人力物力方案措施等有機(jī)化整合、最大化起效的護(hù)理模式，該模式的護(hù)理積極性已獲多方證實(shí)[5]，故推動(dòng)以護(hù)士為主導(dǎo)型的ICU譫妄預(yù)防項(xiàng)目開展，具有較高的現(xiàn)實(shí)性。因?yàn)?，筆者嘗試了在ICU救治單元開展護(hù)士主導(dǎo)型ICU譫妄預(yù)防項(xiàng)目，取得了較好的成就，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月在本院ICU救治病例200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲<年齡<60歲；（2）ICU治療時(shí)間≥48 h；（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年癡呆；（2）并發(fā)已知的精神障礙和陽性家族史；（3）大腦嚴(yán)重?fù)p傷，無法進(jìn)行肢體和語言等交流方式；（4）酒精戒斷或者癲癇；（5）躁動(dòng)明顯，接受鎮(zhèn)靜藥物治療且劑量較大；（6）急性生理健康學(xué)和慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分>30分。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各100例。對(duì)照組女55例，男45例；年齡31～56歲， 平均（43.42±9.65） 歲；APACHEⅡ評(píng) 分 平 均（25.52±3.67）分。試驗(yàn)組女48例，男52例；年齡30～56歲，平均（42.89±8.30）歲；APACHEⅡ評(píng)分平均（26.04±3.55）分。兩組ICU觀察樣本年齡、性別、慢性健康與急性生理評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒覍賹?duì)本次研究知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)ICU護(hù)理模式開展ICU譫妄預(yù)防，由護(hù)理人員按照常規(guī)護(hù)理方法護(hù)理患者。試驗(yàn)組開展護(hù)士主導(dǎo)型ICU譫妄預(yù)防措施項(xiàng)目，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 護(hù)士主導(dǎo)型ICU譫妄預(yù)防方案的形成 由護(hù)士長(zhǎng)組織ICU全體護(hù)理人員開展專案探討，借助于文獻(xiàn)查閱、指南分析、臨床條件探查等活動(dòng)，確認(rèn)護(hù)理人員可在ICU譫妄預(yù)防實(shí)踐中所承擔(dān)的具備主導(dǎo)性的有效角色，并以此角色認(rèn)同為基礎(chǔ)鏈接出相應(yīng)的具體護(hù)理措施，形成護(hù)士主導(dǎo)型ICU譫妄預(yù)防方案，然后就此方案進(jìn)行護(hù)理全員培訓(xùn)考核，確保同質(zhì)化有效性運(yùn)行。

1.2.2 護(hù)士主導(dǎo)型ICU譫妄預(yù)防方案的實(shí)施 （1）評(píng)估與監(jiān)測(cè)者角色：①入室24 h后，開展常規(guī)評(píng)估，包括基線因素、治療相關(guān)因素、社會(huì)心理環(huán)境醫(yī)源性等其他因素評(píng)估；②以重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表等可靠有效實(shí)用的工具針對(duì)性的定期實(shí)行譫妄篩查，每班至少評(píng)估一次，護(hù)理對(duì)象有意識(shí)改變時(shí)隨時(shí)評(píng)估。（2）非藥物預(yù)防措施實(shí)施者角色：①構(gòu)建協(xié)調(diào)跨學(xué)科預(yù)防管理團(tuán)隊(duì)；②落實(shí)以患者為中心的個(gè)體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，包括動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)靜評(píng)估、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、每日喚醒實(shí)驗(yàn)、減少身體物理約束；③與康復(fù)師協(xié)作啟動(dòng)與推進(jìn)活動(dòng)訓(xùn)練護(hù)理；④借助多元化實(shí)用型工具開展定向力、視聽覺等感覺認(rèn)知刺激護(hù)理；⑤通過合理集中操作、光線的生理節(jié)奏化控制、有效控噪舉措等完成睡眠促進(jìn)護(hù)理；⑥以適當(dāng)溝通為主、音樂及按摩療法為輔提供心理支持；⑦盡早拔除各類導(dǎo)管，減少不良應(yīng)激的刺激。（3）教育者角色：對(duì)護(hù)理對(duì)象及家屬開展ICU譫妄機(jī)制、危害度、預(yù)防價(jià)值教育，鼓勵(lì)家屬參與譫妄預(yù)防活動(dòng)，教授其譫妄預(yù)防技能。①健康教育，包括治療的意義，留置各管道的臨床意義等；②根據(jù)自理評(píng)分，協(xié)助患者進(jìn)行自理活動(dòng)，如進(jìn)食、閱讀、聽廣播等；③家屬參與，鼓勵(lì)患者積極配合治療。（4）持續(xù)改進(jìn)者角色：①從ICU譫妄非藥物預(yù)防角度出發(fā)，對(duì)探視制度做出人文化改良，實(shí)施因需探視+定時(shí)探視+遠(yuǎn)程探視+預(yù)約探視；②及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身與他人ICU譫妄預(yù)防中的不足與缺陷，做出分析形成持續(xù)改進(jìn)意見并付諸譫妄預(yù)防護(hù)理實(shí)踐之中。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）通過重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）判斷患者是否發(fā)生譫妄，并計(jì)算兩組患者的譫妄發(fā)生率。ICDSC主要包括意識(shí)狀態(tài)改變的水平、注意力不集中、定向障礙、幻覺、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或者遲鈍、不恰當(dāng)?shù)难哉Z或者情緒、睡眠、清醒周期紊亂和24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀的波動(dòng)等條目，按照每個(gè)癥狀的有無進(jìn)行評(píng)分，有則記1分，總共8分，≥4分即為譫妄陽性[6]。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者在ICU治療的時(shí)間；并記錄兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間。（3）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）評(píng)估，該量表共包括4個(gè)維度，74個(gè)條目，總分100分，分值越高生活質(zhì)量越好。分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量水平越高。（4）記錄兩組患者意外拔管率。（5）采用ICU自制護(hù)理滿意度評(píng)分表在患者轉(zhuǎn)出ICU后進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括入院接待與介紹、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)頻次、服務(wù)質(zhì)量及出院指導(dǎo)等5個(gè)大項(xiàng)共10個(gè)條目，每項(xiàng)分為非常滿意（或理解）、滿意（或較理解）、一般（或不太理解）、不滿意（或完全不理解）評(píng)價(jià)項(xiàng)，對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)為10、7、5、2分，總共100分，90分以上為滿意，70～90分為良好，70分以下為一般。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率比較

試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組ICU治療時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組在ICU治療時(shí)間顯著短于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組ICU治療時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組ICU治療時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間比較 （±s）

組別 ICU治療時(shí)間（d） 譫妄持續(xù)時(shí)間（h）對(duì)照組（n=100） 9.23±3.01 17.64±5.43試驗(yàn)組（n=100） 6.02±3.26 12.41±4.39 t值 5.063 11.247 P值 0.016 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量、滿意度評(píng)分比較

兩組干預(yù)前生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組生活質(zhì)量高于對(duì)照組，患者的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量、滿意度評(píng)分比較 [分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量、滿意度評(píng)分比較 [分，（±s）]

滿意度評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組（n=100） 51.54±10.46 75.62±9.28 95.62±3.64對(duì)照組（n=100） 50.16±10.63 62.47±11.14 75.65±6.29 t值 0.416 5.447 11.604 P值 0.629 0.000 0.000生活質(zhì)量 生活質(zhì)量評(píng)分

2.4 兩組意外拔管率比較

試驗(yàn)組意外拔管的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組意外拔管率比較 例（%）

3 討論

ICU譫妄具有高發(fā)、高危害、高難防控的特性，該類并發(fā)癥每持續(xù)一天則發(fā)病者半年與一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)隨之上升10%，出院延時(shí)風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)上升20%[7]，可直接或間接導(dǎo)致各類型不良臨床結(jié)局、活動(dòng)能力下滑、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)增長(zhǎng)等情況，這使得以積極干預(yù)策略預(yù)防該類疾病的重要性日趨凸現(xiàn)。非藥物干預(yù)是當(dāng)前ICU譫妄預(yù)防的主流性方向，此策略內(nèi)含項(xiàng)目豐富多樣，付國東等[8]研究指出，ICU譫妄非藥物預(yù)防干預(yù)措施的聯(lián)用模式優(yōu)于單一應(yīng)用的預(yù)防效果?？v觀其預(yù)防各類措施，可以發(fā)現(xiàn)，護(hù)士是該類措施的最全面與最具優(yōu)勢(shì)的實(shí)施者。其關(guān)鍵性體現(xiàn)在對(duì)譫妄的早檢測(cè)、早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)，并提供專業(yè)的預(yù)防護(hù)理措施[9]。同時(shí)扮演著教育者與培訓(xùn)者的角色，在整個(gè)護(hù)理過程中對(duì)患者及其家屬實(shí)施針對(duì)性的健康教育、心理輔導(dǎo)，與家屬一起鼓勵(lì)患者[10]。但受限于ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄預(yù)防價(jià)值認(rèn)同度的不足、對(duì)自身可開展的ICU譫妄非藥物預(yù)防措施知之甚少，使非藥物預(yù)防措施在臨床的實(shí)際落實(shí)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離起效需求與標(biāo)準(zhǔn)。英國一研究對(duì)149名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有18名對(duì)ICU譫妄評(píng)估知識(shí)不了解，63名護(hù)士對(duì)ICU患者發(fā)生譫妄的嚴(yán)重后果不清楚，而且有近半數(shù)護(hù)士未接受過ICU譫妄知識(shí)培訓(xùn)[11]。我國各醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)的掌握度則更加欠缺，余金甜等[12]在其報(bào)道中指出，ICU護(hù)士相關(guān)譫妄基本知識(shí)掌握度不足10%。國內(nèi)ICU護(hù)士獲取譫妄知識(shí)的途徑不足，大多數(shù)護(hù)士?jī)H在校期間接受過相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，參與工作后并未真正接觸與使用。其對(duì)譫妄評(píng)估工具的掌握、掌握評(píng)估與檢測(cè)的態(tài)度與力度均存在嚴(yán)重的欠缺[13]。而且指南中也并未對(duì)護(hù)士在譫妄治療的多學(xué)科模式中明確其具體職責(zé)，這導(dǎo)致實(shí)際應(yīng)用中護(hù)士地位的模糊化與工作的輕視化[14]，均是影響護(hù)士在譫妄非藥物預(yù)防措施中發(fā)揮重要作用的絆腳石。

從本研究結(jié)果可以看出，試驗(yàn)組干預(yù)后ICU譫妄的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；ICU治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；生活質(zhì)量及患者的滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；意外拔管率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。表明護(hù)士主導(dǎo)型ICU譫妄預(yù)防措施是積極有效的?？偨Y(jié)來看，護(hù)士在ICU譫妄管理中的作用主要體現(xiàn)在：早識(shí)別、早預(yù)防、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、正確引導(dǎo)、及時(shí)干預(yù)。首先在患者轉(zhuǎn)入ICU 24 h后就開展患者基線因素、治療相關(guān)因素及社會(huì)心理環(huán)境醫(yī)源性等常規(guī)評(píng)估，然后采用專用的ICU譫妄評(píng)價(jià)工具對(duì)患者進(jìn)行篩查與實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，做到早識(shí)別、早預(yù)防。其次，ICU護(hù)士在譫妄預(yù)防與治療中扮演重要的實(shí)施者，通過患者鎮(zhèn)痛管理、康復(fù)訓(xùn)練、環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等有效手段來預(yù)防譫妄，減少該病癥的發(fā)生。除此之外ICU護(hù)士在整個(gè)護(hù)理過程中還承擔(dān)著教育者的角色，通過對(duì)家屬及患者進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)的宣教，使家屬能發(fā)揮更好的輔助作用，患者能建立更加積極的治療信心與態(tài)度。最后ICU護(hù)士對(duì)整個(gè)譫妄護(hù)理進(jìn)行總結(jié)與檢討，制定更加人性化的探視制度，認(rèn)真接納不足并持續(xù)改進(jìn)，對(duì)譫妄護(hù)理的進(jìn)一步改善具有重要作用。由此可見，護(hù)士是ICU譫妄非藥物干預(yù)的主要執(zhí)行者，在ICU譫妄預(yù)防措施實(shí)施的過程中，不僅發(fā)揮著關(guān)鍵的橋梁作用，也起著不可替代的主導(dǎo)作用。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)型ICU譫妄預(yù)防措施的實(shí)施，使ICU入住者能夠獲得較為理想的ICU譫妄預(yù)防效果，降低ICU譫妄發(fā)生率，縮短患者譫妄持續(xù)時(shí)間，降低意外拔管率，進(jìn)而縮短ICU住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度。