Caprini血栓風險評估在電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人中的應(yīng)用

方 芳，何 平

電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺癌根治術(shù)是治療肺癌的微創(chuàng)術(shù)式，療效確切、創(chuàng)傷小、病人術(shù)后易于恢復(fù)[1]。但VATS肺癌根治術(shù)后短期內(nèi)病人仍有一定并發(fā)癥發(fā)生風險，其中靜脈血栓栓塞(venous thrombus embolism,VTE)是嚴重并發(fā)癥之一[2]。國內(nèi)外相關(guān)研究指出，外科手術(shù)后90 d內(nèi)均有VTE發(fā)生風險，包括深靜脈血栓及肺栓塞，深靜脈血栓可誘發(fā)血栓性靜脈炎，肺栓塞可造成右心衰竭及急性肺動脈高壓，進而引起循環(huán)衰竭，有較高致死率[3-4]。而VTE具有可預(yù)防性，若能選擇有效的VTE風險評估工具(如Caprini及Padua血栓風險評估模型等)提前指導VTE預(yù)防措施的制定，可有效預(yù)防VTE發(fā)生[5]。已有研究證實，Caprini及Padua血栓風險評估模型覆蓋范圍廣，包含多個血栓形成的危險因素，在多種疾病病人血栓風險預(yù)測中均有一定應(yīng)用價值，適用于外科手術(shù)后病人血栓風險預(yù)測[6]。但目前有關(guān)Caprini及Padua血栓風險評估模型在VATS肺癌根治術(shù)病人中的應(yīng)用尚無較多文獻報道，有待進一步探討?；诖耍狙芯窟M一步觀察Caprini及Padua血栓風險評估模型對VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生風險的預(yù)測價值，指導臨床合理預(yù)防VATS肺癌根治術(shù)后VTE發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年1月我院行VATS肺癌根治術(shù)的204例肺癌病人作為研究對象，年齡46～62(53.94±4.52)歲；男147例，女57例；組織學類型：腺癌82例，鱗狀細胞癌67例，小細胞癌46例，其他非小細胞癌9例；病程2～5(3.41±0.38)年。我院醫(yī)學倫理委員會批準本研究。

1.2 入選標準 納入標準：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[7]中有關(guān)肺癌的診斷標準，并經(jīng)手術(shù)病理學確診；②初次接受手術(shù)治療；③術(shù)前行彩超檢查未見血栓形成；④無靜脈濾器植入；⑤病人及家屬知情同意。排除標準：①既往有栓塞病史的病人；②既往有長期抗凝藥物使用史的病人；③入組前1個月接受抗凝治療的病人；④合并活動性出血的病人；⑤合并其他部位惡性腫瘤的病人。

1.3 方法

1.3.1 Caprini血栓風險評估模型 于術(shù)后6 h采用Caprini血栓風險評估量表[8]對病人進行評估，共包含年齡、臥床、骨折、創(chuàng)傷、腫瘤等40個與VTE發(fā)生相關(guān)的危險因素，每項危險因素根據(jù)嚴重程度賦值1～5分，若無該項危險因素賦值為0分，最后計算累計分數(shù)。根據(jù)累計分數(shù)劃分總分，總分為0～7分，分值越高提示病人VTE發(fā)生風險越高。其中0～1分為低危，2分為中危、3～4分為高危、5～7分為極高危。

1.3.2 Padua血栓風險評估模型 于術(shù)后6 h采用Padua血栓風險評估量表[9]對病人進行評估，共包含惡性腫瘤、臥床、血栓形成傾向等11個與VTE發(fā)生相關(guān)的危險因素，總分為0～23分，分值越高提示病人VTE發(fā)生風險越高。其中<4分為低危，≥4分為高危。

1.3.3 VTE診斷標準 術(shù)后隨訪30 d，觀察VTE發(fā)生情況。VTE包括深靜脈血栓及肺栓塞。深靜脈血栓診斷：行彩超檢查，可見下肢血管徑增寬，管腔內(nèi)存在強弱不等的實性回聲充填，提示下肢靜脈血管內(nèi)有新出現(xiàn)的血栓。肺栓塞診斷：行胸部增強電子計算機斷層掃描(CT)檢查，可見肺動脈或相關(guān)分支內(nèi)有充盈缺損，提示肺動脈和相關(guān)分支內(nèi)有血栓填充。

2 結(jié)果

2.1 VTE發(fā)生率 204例VATS肺癌根治術(shù)病人中共有22例發(fā)生術(shù)后VTE，VTE發(fā)生率為10.78%。

2.2 VTE病人與無VTE病人基線資料比較 VTE病人Caprini及Padua血栓風險評分均高于無VTE病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間其他資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 VTE病人與無VTE病人基線資料比較

2.3 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的單因素分析 將VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后6 h時的Caprini及Padua血栓風險評分作為自變量，將VTE的發(fā)生情況作為因變量(無VTE發(fā)生=0，VTE發(fā)生=1)，經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病人術(shù)后6 h時的Caprini及Padua血栓風險高評分是VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的單因素分析

2.4 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的多因素分析 將全部基線資料均納入作為自變量，將VTE的發(fā)生情況作為因變量(無VTE發(fā)生=0，VTE發(fā)生=1)，校正年齡、性別、組織學類型、病程、VET預(yù)防措施帶來的影響后，建立多元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，病程、Caprini及Padua血栓風險評分是VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的多因素分析

2.5 術(shù)后6 h時Caprini及Padua血栓風險評分預(yù)測VTE發(fā)生風險的ROC結(jié)果 繪制ROC曲線(見圖1)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h時Caprini血栓風險評分預(yù)測術(shù)后VTE發(fā)生風險的AUC為0.906，>0.90，有高預(yù)測性能，Padua血栓風險評分預(yù)測術(shù)后VTE發(fā)生風險的AUC為0.807，>0.80，有一定預(yù)測性能，cut-off值分別取3分和10分時可以獲得最佳預(yù)測效能，各檢驗變量對應(yīng)的最佳閾值、特異度、靈敏度等相關(guān)參數(shù)詳見表4。

圖1 術(shù)后6 h時Caprini及Padua血栓風險評分預(yù)測術(shù)后VTE發(fā)生風險的ROC曲線

表4 術(shù)后6 h時Caprini及Padua血栓風險評分預(yù)測術(shù)后VTE發(fā)生風險的ROC檢驗結(jié)果

3 討論

目前國內(nèi)外有關(guān)肺癌術(shù)后VTE的發(fā)病機制尚未明確，認為可能與手術(shù)創(chuàng)傷、臥床時間長、局部制動、病人凝血功能等多種因素有關(guān)[10-11]。多種風險因素共同作用可引起血液高凝狀態(tài)，并有靜脈內(nèi)血栓形成，造成靜脈阻塞，出現(xiàn)回流障礙，繼而引起一系列病理生理改變。若未能及時明確VTE病因，開通栓塞深靜脈或肺動脈，病情進展可引發(fā)循環(huán)衰竭，成為住院病人病死的嚴重并發(fā)癥[12-13]。而VTE早期常無明顯癥狀和體征，臨床診斷難度較大，易延誤病人治療時機，難以對病人進行及時的診斷和治療，選取有效預(yù)測工具尤為必要[14]。

崔松平等[15]研究指出，肺癌術(shù)后VTE的發(fā)生率可高達11.5%。本研究結(jié)果顯示，204例VATS肺癌根治術(shù)病人的VTE發(fā)生率為10.78%，與上述研究結(jié)果相近，提示VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生風險高。故對VTE進行風險評估，并制定針對性措施具有重要意義。目前臨床用于評估VTE發(fā)生風險的手段較多，包括凝血功能監(jiān)測、血栓風險評估模型等，均有一定預(yù)測價值[16-17]。其中凝血功能監(jiān)測較為常用，但凝血因子種類較多，目前尚無綜合性的評估標準[18]。此外，VTE發(fā)病機制復(fù)雜，僅通過凝血功能監(jiān)測，雖可及時反饋病人血凝狀態(tài)，但難以反饋血栓形成的其他危險因素，不能有效預(yù)測VTE發(fā)生[19]。選擇血栓風險評估模型在預(yù)測VTE中有更高的應(yīng)用價值。

基于此，本研究選取Caprini及Padua血栓風險評估模型用于預(yù)測VTE發(fā)生風險，結(jié)果顯示，VTE病人Caprini及Padua血栓風險評分均高于無VTE病人，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h時的Caprini及Padua血栓風險高評分是VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE的危險因素，提示Caprini及Padua血栓風險高評分預(yù)示著VATS肺癌根治術(shù)病人有發(fā)生VTE的高風險。究其原因在于，Caprini血栓風險評估模型包含年齡、臥床、骨折、創(chuàng)傷、腫瘤等40個與VTE發(fā)生相關(guān)的危險因素，較Padua血栓風險評估模型涵蓋的范圍更廣，可綜合評估VTE發(fā)生風險[20]。通過對各項危險因素進行分層評估，可更為全面科學地反饋肺癌病人術(shù)后血栓風險，指導VTE詳細預(yù)防措施的制定，有助于根據(jù)Caprini血栓風險評估模型中40個危險因素進行針對性預(yù)防。如低風險VTE病人，僅需實施抗凝治療，嚴格控制抗凝藥物劑量；而中高風險病人則需要實施抗凝結(jié)合按摩儀等治療，有助于合理預(yù)防VTE[21]。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h時Caprini血栓風險評分預(yù)測術(shù)后VTE發(fā)生風險的AUC>0.90，有高預(yù)測性能，Padua血栓風險評分預(yù)測術(shù)后VTE發(fā)生風險的AUC>0.80，有一定預(yù)測性能，證實Caprini及Padua血栓風險評估模型均對VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE有一定預(yù)測價值，而Caprini血栓風險評估模型應(yīng)用價值更高。這主要是因Caprini血栓風險評估模型覆蓋的風險因素較為全面。

本研究結(jié)果還顯示，在校正年齡、性別、組織學類型等資料帶來的影響后，建立多元Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，除術(shù)后6 h時Caprini及Padua血栓風險評分外，病程也是VATS肺癌根治術(shù)后VTE發(fā)生的影響因素，提示在多種因素共同作用下，病程也可對VTE發(fā)生產(chǎn)生影響。主要原因在于病程較長的病人，肺癌進展程度較為嚴重，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后臥床時間均受較大影響，因此病程可引起VTE發(fā)生的多種危險因素異常，在一定程度上可反饋病人術(shù)后VTE發(fā)生風險[22]。而本研究未能對Caprini及Padua血栓風險評估模型涵蓋的各項危險因素進行分項探討，且隨訪時間較短，結(jié)論尚有一定局限性，還應(yīng)在未來增加分項探討，并延長隨訪時間，以進一步證實Caprini血栓風險評估模型對VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的預(yù)測價值，以指導臨床合理預(yù)防VTE發(fā)生。綜上所述，Caprini血栓風險評分與VATS肺癌根治術(shù)后VTE的發(fā)生有定性關(guān)系，預(yù)測VTE的價值較Padua血栓風險評估模型高，可根據(jù)評分結(jié)果進一步制定針對性VTE預(yù)防措施，可能對改善VATS肺癌根治術(shù)病人預(yù)后有積極意義。