毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)聯(lián)合常規(guī)針刺治療疼痛期肩周炎臨床研究*

張金朋 ，王亞楠 ，李保龍 ，唐強(qiáng) ，王巖 ，李宏玉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡(jiǎn)稱“肩周炎”，是指肩關(guān)節(jié)及其周圍肌腱、韌帶、腱鞘和滑膜囊等軟組織的急慢性損傷或退行性變，導(dǎo)致肩部產(chǎn)生非特異性炎癥，從而引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙為主癥的一種疾病。研究表明，肩周炎好發(fā)于40～70歲中老年人，患病率為2%～5%[1]，且女性多于男性，右肩多于左肩[2]，5年內(nèi)對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)患病率約有10%[3]，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]。本病的病理過(guò)程可分為疼痛期、僵硬期和恢復(fù)期（或分為凝結(jié)期、凍結(jié)期和解凍期）。本病病因復(fù)雜，病勢(shì)纏綿，發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療多為對(duì)癥治療，且手段單一，療效多不理想[5]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為針灸適宜病種，大量研究表明[6-8]，針灸治療肩周炎具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加用毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療疼痛期肩周炎，并對(duì)療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年5月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診確診為疼痛期肩周炎患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組（常規(guī)針刺+毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)）和對(duì)照組（常規(guī)針刺），每組各32例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中關(guān)于肩周炎的診斷依據(jù)：1）慢性勞損、外傷及復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致。2）好發(fā)于50歲左右，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，多為慢性病。3）肩周疼痛，夜間尤甚，常因勞累以及天氣變化而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。4）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)有壓痛，外展功能受限，出現(xiàn)典型“扛肩”現(xiàn)象。5）X線檢查多為陰性，病程久者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）年齡40～70周歲，性別不限。3）病程在3個(gè)月內(nèi)，屬于肩周炎疼痛期者。4）肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。5）患者自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）局部皮膚嚴(yán)重瘢痕、破潰感染及過(guò)敏體質(zhì)者。3）合并嚴(yán)重重要臟器疾病及傳染病者。4）造血系統(tǒng)及出凝血障礙患者。5）合并腫瘤、糖尿病及精神類疾病患者。6）肩部手術(shù)、外傷、骨折未愈合者。7）孕婦及哺乳期婦女。8）針刺不耐受，不能完成治療及資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予常規(guī)針刺治療，針刺選穴：患側(cè)肩髃、肩前、肩貞、阿是穴、陽(yáng)陵泉、中平穴。加減：太陰經(jīng)證加尺澤、陰陵泉；陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)證加手三里、外關(guān)；太陽(yáng)經(jīng)證加后溪、大杼、昆侖；痛在陽(yáng)明、太陽(yáng)經(jīng)加條口透承山。操作方法：患者取坐位，充分暴露穴位，選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm華佗牌悅臻一次性使用無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司），穴位常規(guī)消毒，針刺得氣后，行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，每10 min行針1次，每日1次，共治療14 d。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療。操作方法：患者坐位或側(cè)臥位，充分暴露患肩，參照《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》[10]中治療肩關(guān)節(jié)周圍炎結(jié)筋點(diǎn)，取肩峰、天髎次、天宗次、肩內(nèi)陵次、肩痛點(diǎn)次、肩前，常規(guī)碘伏消毒，75%乙醇脫碘，選用規(guī)格為0.40 mm×35 mm賀氏火針（北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司），在酒精燈上加熱燒至通紅白亮?xí)r，快速刺入結(jié)筋點(diǎn)，隨即快速拔出，針刺深度因局部肌肉肥厚程度而異，每個(gè)結(jié)筋點(diǎn)刺1～3針，出針后干棉球按壓針孔，保持針孔干燥，避免針孔沾水，注意保暖，隔日1次，共7次。

兩組患者針刺后均進(jìn)行爬墻活動(dòng)、拉手晃肩等訓(xùn)練，囑患者在可忍受的疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向的自主運(yùn)動(dòng)，注意局部保暖，避免風(fēng)寒。

1.5 觀察指標(biāo) 采用McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）量表[11]進(jìn)行疼痛評(píng)估，其中疼痛評(píng)估指數(shù)（PRI）評(píng)分包括11項(xiàng)感覺(jué)類和4項(xiàng)情感類描述，分值為0～3分，分別代表疼痛程度為“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”；視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），0分即為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛；現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)分（PPI），0分為無(wú)痛，1分為輕痛，2分為不適，3分為痛苦，4分為可怕，5分為極痛。評(píng)分越低表示疼痛越輕。

1）采用Constant-Murley量表[12]進(jìn)行4個(gè)維度評(píng)分，包括疼痛（15分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）、肌力（25分）和功能活動(dòng)（20分），其中關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括前屈、外展、外旋、內(nèi)旋4個(gè)方向，功能活動(dòng)包括日?；顒?dòng)和手的位置兩方面。此表包括患者主觀自評(píng)部分和評(píng)定治療師客觀評(píng)估部分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。

2）采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）[13]進(jìn)行患者生存質(zhì)量評(píng)估，具體包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）共8個(gè)維度，評(píng)分越高表示恢復(fù)越好。

3）比較兩組治療前后炎癥指標(biāo)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），抽取外周靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）測(cè)定治療前以及治療后的TNF-α和IL-6。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]關(guān)于肩周炎的療效評(píng)定，分為臨床痊愈、顯效、有效和無(wú)效?？傆行剩?00%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，當(dāng)結(jié)果滿足正態(tài)分布時(shí)，同組治療前后及組間數(shù)據(jù)比較分別采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)和兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；當(dāng)結(jié)果不呈正態(tài)分布時(shí)，同組治療前后及組間數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；組間等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SF-MPQ量表評(píng)分比較 治療前兩組患者SF-MPQ量表各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后SF-MPQ量表的3個(gè)維度PRI、VAS和PPI評(píng)分及總分均較治療前明顯下降，且治療組各項(xiàng)分值較對(duì)照組更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后SF-MPQ量表評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of SF-MPQ scale scores of patients between two groups before and after treatment（±s）分

表2 兩組患者治療前后SF-MPQ量表評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of SF-MPQ scale scores of patients between two groups before and after treatment（±s）分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) PRI VAS PPI 總分對(duì)照組 32 治療前 26.81±4.02 6.51±1.95 2.72±0.84 35.76±6.79治療后 12.10±3.18* 3.78±2.54* 1.57±0.86*18.46±7.61*治療組 32 治療前 25.90±3.27 6.24±1.67 2.68±0.73 34.86±4.92治療后 7.81±4.57*#2.05±1.03*#0.88±0.56*#11.72±6.84*#

2.2 兩組治療前后Constant-Murley量表評(píng)分比較 治療前兩組患者Constant-Murley量表的各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后Constant-Murley量表的4個(gè)維度疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和功能活動(dòng)評(píng)分及總分較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能活動(dòng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Constant-Murley量表評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of Constant-Murley scale scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表3 兩組患者治療前后Constant-Murley量表評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of Constant-Murley scale scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 疼痛 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 肌力 功能活動(dòng) 總分對(duì)照組 32 治療前 5.58±1.82 11.61±3.81 18.72±2.86 10.95±3.73 46.86±11.03治療后 9.82±4.21* 29.78±7.53* 22.57±2.86* 15.64±1.61* 77.81±16.21*治療組 32 治療前 5.49±1.38 11.54±3.64 18.56±3.12 10.86±4.35 46.47±10.36治療后 13.65±3.42*# 36.05±6.25*# 23.28±2.19* 18.14±1.37*# 91.62±13.23*#

2.3 兩組治療前后SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分比較 治療前兩組患者SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后量表總分值與治療前相比明顯提高，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 health survey short form scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表4 兩組患者治療前后SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 health survey short form scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 32 67.12±6.15 73.15±7.43*治療組 32 68.08±7.54 81.65±6.98*#

2.4 兩組治療前后血清TNF-α和IL-6水平比較 治療前兩組患者血清TNF-α和IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組TNF-α和IL-6水平較治療前明顯降低，且治療組降低程度較同期對(duì)照組更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（±s）Tab.5 Comparison of the levels of inflammatory factors of patients between two groups before and after treatment（±s）ng/L

表5 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（±s）Tab.5 Comparison of the levels of inflammatory factors of patients between two groups before and after treatment（±s）ng/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) TNF-α IL-6對(duì)照組 32 治療前 41.29±6.67 84.54±20.06治療后 21.39±4.15* 61.37±20.06*治療組 32 治療前 41.56±6.43 83.87±19.78治療后 15.02±3.85*# 42.97±13.87*#

2.5 兩組治療前后療效比較 治療組總有效率高達(dá)93.75%，明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率75.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 治療前后兩組患者的療效比較Tab.6 Comparison of curative effect of patients between two groups before and after treatment例

3 討論

肩周炎是一種中老年人常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疾病，又稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎，俗稱漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩、五十肩、凝肩癥、肩凝風(fēng)等，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的肩部疼痛，以夜間疼痛尤甚，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，達(dá)到一定程度后疼痛逐漸緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)[14]，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作活動(dòng)，明顯降低了生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為年過(guò)五旬，肝腎漸衰、氣血虧虛、筋肉失養(yǎng)、局部組織退變，多為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，加之外感風(fēng)寒濕邪、肩部勞損、外傷或長(zhǎng)期制動(dòng)，易致肩部筋脈不通，氣血凝滯，肌肉痙攣，是誘發(fā)本病的常見(jiàn)因素。

西醫(yī)多認(rèn)為該病與自身免疫異常有相關(guān)性，因50歲左右為更年期階段，此階段性激素水平急速減少，機(jī)體內(nèi)分泌、神經(jīng)以及免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致肩袖及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱磨損部位出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，并逐漸形成彌漫性關(guān)節(jié)囊炎。此外，有研究表明[15]，肩周炎發(fā)病與甲狀腺疾病、心臟病、糖尿病、高脂血癥等有相關(guān)性。目前西醫(yī)治療疼痛期肩周炎常采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素局部封閉等對(duì)癥治療，療效多不確切，且長(zhǎng)期服藥可產(chǎn)生不良反應(yīng)和毒副作用[3]。中醫(yī)多采用針灸、推拿、中藥內(nèi)服、中藥外敷、電針、火針及功能鍛煉等治療，臨床療效確切[16-23]。研究表明，不同針灸療法治療肩周炎中，熱敏灸和溫針灸優(yōu)于常規(guī)針刺治療，可作為治療肩周炎的替代療法[24]。

《千金方》云：“凡病皆由血?dú)廑諟坏眯?，針以開(kāi)導(dǎo)之，灸以溫暖之?！薄端貑?wèn)·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《靈樞·官針》云：“焠刺者，刺燔針則取痹也。”火針集針刺和灸療的優(yōu)勢(shì)，具備雙重功效，可改善局部組織的病理變化，控制炎癥，減少滲出，抑制免疫遞質(zhì)活性，保護(hù)正常細(xì)胞，改善血液循環(huán)，解除組織粘連?；疳槍?duì)于肩周炎的治療通過(guò)火力灼燒，借助穿刺之力，給病變部位溫?zé)岷蜋C(jī)械雙重刺激，以促進(jìn)氣血流通，同時(shí)促進(jìn)大腦內(nèi)的多種化學(xué)物質(zhì)生成，改變神經(jīng)遞質(zhì)成分，阻滯痛覺(jué)傳導(dǎo)，達(dá)到消炎止痛目的。研究表明，應(yīng)用火針聯(lián)合毫針治療肩周炎臨床療效優(yōu)于常規(guī)毫針針刺[25]。

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)?！睓M絡(luò)即為結(jié)筋病灶點(diǎn)。結(jié)筋病灶點(diǎn)主要就分布在骨骼肌的附著處，或肌腱、腱鞘、韌帶等處，是肌肉過(guò)度運(yùn)動(dòng)或軟組織出現(xiàn)急慢性炎癥時(shí)產(chǎn)生的反應(yīng)點(diǎn)。本研究在應(yīng)用毫火針針刺肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)筋病灶點(diǎn)，體現(xiàn)了《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中“病在筋，調(diào)之筋”的治療原則。肩痛點(diǎn)次為手太陽(yáng)結(jié)筋病灶點(diǎn)，在肩背部，當(dāng)肩胛骨腋緣上；肩峰、天宗次及天髎次均為手少陽(yáng)結(jié)筋病灶點(diǎn)，肩峰在肩外側(cè)，當(dāng)肩峰端處，天宗次在肩背部，正當(dāng)岡下窩中，天髎次在背部，當(dāng)肩胛內(nèi)上角；肩內(nèi)陵次為手太陰經(jīng)結(jié)筋病灶點(diǎn)，在肩前部，當(dāng)肱骨結(jié)節(jié)間溝中；肩前在腋前皺襞頂端與肩髃次連線的中點(diǎn)。針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)可以緩解局部肌肉等軟組織筋攣的情況，松解了對(duì)局部血管和神經(jīng)的壓迫，增強(qiáng)局部代謝，使因?yàn)榧∪饨顢伓a(chǎn)生的致痛因子加快代謝到體外，另外減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫也會(huì)減輕疼痛，局部的循環(huán)與代謝能力增強(qiáng)，更好地濡養(yǎng)神經(jīng)、肌肉等軟組織，加快局部恢復(fù)[26]。研究表明，應(yīng)用結(jié)筋病灶點(diǎn)注射治療肩周炎在改善癥狀程度方面更為顯著，明顯優(yōu)于常規(guī)經(jīng)穴治療[27]。

肩周炎的發(fā)病機(jī)制與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，TNF-α及IL-6作為炎癥因子，TNF-α能促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，能夠增強(qiáng)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的黏附作用，誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并加重炎癥反應(yīng)；IL-6是促炎癥因子，在TNF-α誘導(dǎo)下可大量釋放，可刺激炎性細(xì)胞聚集、激活以及炎性遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)炎癥產(chǎn)生[28-29]。檢測(cè)肩周炎患者炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6，對(duì)疾病的療效評(píng)估具有重要意義。本研究在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療肩周炎，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其機(jī)制可能與下調(diào)TNF-α、IL-6炎性因子有關(guān)。

本研究表明，與常規(guī)針刺治療相比，毫火針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)聯(lián)合常規(guī)針刺治療總有效率更高（P＜0.05），SF-MPQ 量表、Constant-Murley 量表及SF-36量表評(píng)分、TNF-α、IL-6水平改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加用毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)能有效減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量，且成本低、見(jiàn)效快、安全性高、簡(jiǎn)便易行，具有良好療效，值得臨床中使用推廣。目前臨床中標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的大樣本研究仍較少，如何更系統(tǒng)規(guī)范治療肩周炎仍有待研究。下一步擬進(jìn)行大樣本研究，檢測(cè)疼痛介質(zhì)等相關(guān)指標(biāo)，完善安全性評(píng)價(jià)及不良事件記錄，并進(jìn)行定期隨訪，進(jìn)一步證實(shí)本方案的可行性，深入探索毫火針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)治療肩周炎的作用機(jī)制。