帕金森病疲勞癥狀中醫(yī)證候要素特征分析*

姚璇 ，時(shí)晶 ，李婷 ，秦斌 ，肖衛(wèi)忠 ，田金洲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病科三區(qū)，北京 100700；2.北京醫(yī)院，北京 100730；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191）

帕金森病是一種常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病。帕金森病的臨床特征主要有運(yùn)動(dòng)癥狀以及非運(yùn)動(dòng)癥狀，疲勞是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，其發(fā)病率達(dá)33%～58%[1]。疲勞是導(dǎo)致帕金森病患者生活質(zhì)量下降的重要因素，也是致殘的主要原因[2]。目前，尚無(wú)充足的證據(jù)證明藥物或非藥方法治療帕金森病疲勞有明顯療效[3]。

帕金森病疲勞在中醫(yī)理論中屬于“顫證”與“虛勞”合病范疇，其中醫(yī)證候或與單一病虛勞有所不同，但目前關(guān)于帕金森病疲勞中醫(yī)證候特征研究較少。本研究旨在歸納帕金森病疲勞的中醫(yī)證候要素特征，探究其對(duì)帕金森病疲勞發(fā)病的危險(xiǎn)性，為中醫(yī)臨床辨證治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集2018年1月—2019年12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院及北京大學(xué)第三醫(yī)院的帕金森病患者83例。其中，男49例，女34例，平均年齡（67.87±8.62）歲，平均病程（6.65±3.95）年，霍亞（H&Y）分級(jí)1.0～2.0級(jí)35例，2.5～3.0級(jí)42例，4.0～5.0級(jí)6例。按照帕金森病證候要素量表（PFS-16）平均值將全部病例分為疲勞組（32例）、非疲勞組（51例），其中疲勞組帕金森疲勞量表（PFS-16）平均值（3.80±0.34）分，非疲勞組 PFS-16平均值（2.70±0.48）分。通過(guò)比較，兩組在性別、年齡、病程方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：ECPJ-BDY-2014-36）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2015年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙疾病協(xié)會(huì)帕金森病病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡 50～88 歲。2）H&Y≤5 級(jí)。3）自愿受試并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并急性感染性疾病，或慢性疾病急性發(fā)作者。2）合并心功能不全、糖尿病、腦卒中、慢性腎功能不全、癡呆等慢性疾病且嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量者。3）有精神行為異常。4）有癲癇或者癲癇外傷者。5）妊娠期或哺乳期女性。

1.3 帕金森病疲勞評(píng)定 采用PFS-16評(píng)價(jià)受試者疲勞狀態(tài)。PFS-16[5]共包含16個(gè)條目，每條均有5個(gè)選項(xiàng)（1=非常同意，2=不同意，3=模棱兩可，4=同意，5=非常同意），該量表計(jì)算方法為所有條目分值總和除以總條目數(shù)16，所得均值為受試者的疲勞分值。本研究采用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：PFS-16≥3.3分為疲勞，PFS-16＜3.3分為非疲勞。

1.4 中醫(yī)證候要素評(píng)定 采集受試者癥狀、體征及中醫(yī)四診信息。根據(jù)課題組前期研究結(jié)果[7]，采用帕金森病證候要素量表（PD-PES-13）進(jìn)行證候要素辨別。該量表包括13個(gè)中醫(yī)證候要素：腎虛、脾虛、氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、痰濁、氣滯、肝風(fēng)；每個(gè)證候要素包含7個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)不同的積分，每項(xiàng)積分≥7分提示證候要素診斷成立。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。疲勞組和非疲勞組的中醫(yī)證候要素積分，正態(tài)性檢驗(yàn)顯示兩組均不服從正態(tài)分布，使用中位數(shù)與四分位數(shù)間距[P50(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）。兩組中醫(yī)證候要素比例以頻數(shù)（百分率）描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。兩組證候要素積分的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素均為二分類(lèi)變量，故采用二分類(lèi)資料的Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候要素分布特征 疲勞組和非疲勞組帕金森病患者證候要素分布特征見(jiàn)表1。疲勞組脾虛、血虛證候要素比例顯著高于非疲勞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。帕金森病患者血瘀、氣滯證候比例較低，故不列入本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中。

表1 兩組患者中醫(yī)證候要素分布特征Tab.1 The distribution characteristics of TCM syndrome elements in two groups 例（%）

2.2 兩組患者證候要素積分比較 疲勞組和非疲勞組帕金森病患者的證候要素積分比較見(jiàn)表2。疲勞組脾虛、氣虛、血虛證候要素的積分顯著高于非疲勞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。

表2 兩組患者中醫(yī)證候要素積分比較[P5（0P25，P75）]Tab.2Comparison of the score of TCM syndrome elements in two groups[P5（0P25，P75）]分

2.3 兩組患者復(fù)合證候要素分布特征 疲勞組和非疲勞組帕金森病患者的11種復(fù)合證候要素分布特征見(jiàn)表3。疲勞組脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛復(fù)合證候要素比例顯著高于非疲勞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。

表3 兩組患者復(fù)合中醫(yī)證候要素分布特征Tab.3 The distribution characteristics of compound TCM syndrome elementsin two groups 例（%）

2.4 各證候要素對(duì)帕金森病疲勞的危險(xiǎn)度分析通過(guò)二分類(lèi)資料的Logistic回歸法，分析各證候要素對(duì)帕金森病疲勞發(fā)病的危險(xiǎn)度，見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，脾虛證、血虛證對(duì)帕金森病疲勞的發(fā)生具有危險(xiǎn)性，提示當(dāng)帕金森病患者符合脾虛或血虛證候要素時(shí)，發(fā)生疲勞的可能性大；OR值分別為3.500和2.678，提示符合脾虛或血虛的帕金森病患者發(fā)生疲勞的危險(xiǎn)性是其他帕金森病患者的3.500和2.678倍。

表4 各證候要素對(duì)帕金森病疲勞發(fā)病的危險(xiǎn)度回歸分析結(jié)果Tab.4 Logistic regression analysis of traditional Chinese medicine syndrome on Parkinson’s disease fatigue

2.5 各復(fù)合證候要素對(duì)帕金森病疲勞的危險(xiǎn)度分析 采用二分類(lèi)資料的Logistic回歸法，分析各復(fù)合證候要素對(duì)帕金森病疲勞發(fā)病的危險(xiǎn)度，見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛證對(duì)帕金森病疲勞的發(fā)生具有危險(xiǎn)性，提示當(dāng)帕金森病患者符合這3項(xiàng)復(fù)合證候要素中的任何一項(xiàng)，發(fā)生疲勞的可能性大；OR值分別為 6.000、2.923和2.679，提示符合脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛證候要素的帕金森病病患者發(fā)生疲勞的危險(xiǎn)性是其他帕金森病患者的6.000、2.923和2.679倍。

表5 各復(fù)合證候要素對(duì)帕金森病疲勞發(fā)病的危險(xiǎn)度回歸分析結(jié)果Tab.5 Logistic regression analysis of compound traditional Chinese medicine syndrome on Parkinson’s disease fatigue

3 討論

疲勞通常被定義為在藥物效應(yīng)、醫(yī)學(xué)或精神疾病無(wú)法解釋的特定時(shí)間內(nèi)的疲憊感，是一種非特異性癥狀，可伴隨其他疾病出現(xiàn)或單獨(dú)存在[8]。疲勞是帕金森病一種常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，可出現(xiàn)在疾病的早期，甚至早于經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)[9]，癥狀一旦出現(xiàn)，通常會(huì)持續(xù)存在，且伴隨時(shí)間的推移而逐漸惡化。帕金森疲勞量表常用于篩查帕金森病疲勞，評(píng)估疲勞嚴(yán)重程度及其對(duì)患者日常生活的影響[5]。量表開(kāi)發(fā)者研究發(fā)現(xiàn)，使用分界值PFS-16≥3.3可區(qū)分疲勞和非疲勞患者，敏感性為84.7%，特異性為82.1%[6]。此外帕金森病疲勞與其他非運(yùn)動(dòng)癥狀（例如抑郁、睡眠障礙）密切相關(guān)，但沒(méi)有其他任何非運(yùn)動(dòng)癥狀的帕金森病患者也可見(jiàn)到疲勞[10]。帕金森病疲勞的機(jī)制尚不清楚，且目前治療方案缺乏確切可靠的循證學(xué)依據(jù)[11]。

結(jié)合本研究結(jié)果及古籍記載發(fā)現(xiàn)，脾虛證、血虛證是“顫證”和“虛勞”共同證候，可能是導(dǎo)致帕金森病疲勞的病機(jī)。本研究結(jié)果提示，疲勞組脾虛、血虛證候要素比例高于非疲勞組，說(shuō)明疲勞組更易表現(xiàn)為脾虛、血虛相應(yīng)的臨床癥狀；兩組證候要素積分比較，說(shuō)明疲勞組在脾虛、血虛方面較非疲勞組變現(xiàn)更為明顯；且兩者可能是帕金森病病疲勞的危險(xiǎn)因素。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中指出陰血虧虛是引起此病的主要原因。帕金森病的發(fā)病涉及到肝脾腎，腎水虧虛，水不涵木，肝火盛則克脾土，使脾虛不能主四肢。明代龔延賢《壽世保元·內(nèi)傷》也提到疲勞的產(chǎn)生與脾臟的損傷和血虛有密切關(guān)系。由此可見(jiàn)，脾為后天之本，氣血生化之源，脾傷則不能生血，運(yùn)化失司，筋脈四肢失其濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為震顫。氣血生化無(wú)源，不能榮養(yǎng)形體及五臟六腑，少氣懶言，倦怠嗜臥，產(chǎn)生帕金森病疲勞。

帕金森病疲勞是一種慢性疾病，病程漫長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，多種病理因素混雜滯留，因此僅使用單一證候描述疾病的特征不能體現(xiàn)帕金森病全貌，故本研究對(duì)帕金森病疲勞進(jìn)行復(fù)合證候要素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帕金森病疲勞患者復(fù)合證候中，脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛比例顯著高于非疲勞組，再次印證脾虛、血虛是帕金森病疲勞常見(jiàn)的證候要素，且多以脾虛+血虛、脾虛+髓減的復(fù)合證候形式出現(xiàn)；另外，復(fù)合證候腎虛+陰虛是其特征證候，同時(shí)也是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn)，帕金森病疲勞的證候要素與疲勞單獨(dú)為病有不同之處，既存在疲勞的脾虛、血虛證候要素，又有其特殊的腎虛、髓減證候要素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎生骨髓，髓生肝?！薄端貑?wèn)》有云：“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從?！庇纱丝梢?jiàn)，腎虛證、髓減證是帕金森病疲勞之本。

從中醫(yī)角度來(lái)看，帕金森病的某些非運(yùn)動(dòng)癥狀在中醫(yī)范疇里可以單獨(dú)為病，但這些非運(yùn)動(dòng)癥狀是帕金森病的伴隨癥狀，是以帕金森病為前提條件的[12]。疲勞是非特異性癥狀，可以單獨(dú)為病，也可伴隨其他疾病出現(xiàn)，因此治療帕金森病疲勞時(shí)必須兼顧帕金森病本身病理特點(diǎn)的影響。對(duì)于較為嚴(yán)重的帕金森病疲勞患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)疲勞變成其主訴，僅對(duì)“疲勞”進(jìn)行辨證治療，往往不能取得較好的臨床療效。因此，對(duì)帕金森病疲勞的治療，應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)整體性思想，綜觀全局，病證結(jié)合。

綜上所述，本研究認(rèn)為帕金森病疲勞的中醫(yī)證候要素分布以脾虛、血虛為主，復(fù)合證候要素以脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛為主，且可能是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素。因此，臨床治療帕金森病疲勞，應(yīng)在考慮帕金森病疾病基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，兼顧導(dǎo)致疲勞的危險(xiǎn)因素，治病求本。然而，帕金森病疲勞又與其他非運(yùn)動(dòng)癥狀例如抑郁、睡眠障礙密切相關(guān)[10]，由于本研究納入受試者數(shù)量有限，無(wú)法排除抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、睡眠障礙等對(duì)帕金森病疲勞患者的影響，因此后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量，考慮多因素與帕金森病疲勞間的關(guān)系，排除其對(duì)帕金森病疲勞中醫(yī)證候的影響。