推進健康鄉(xiāng)村建設的挑戰(zhàn)及對策研究

史華新，李哲，肖夢熊，王碩，黃璐琦

（1. 中國中醫(yī)科學院醫(yī)院管理處，北京 100700；2. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，北京 100700；3. 中國中醫(yī)科學院，北京 100700）

一、前言

沒有全民健康，就沒有全民小康。2016年，在第一次全國衛(wèi)生與健康大會上，我國做出了推進健康中國建設的戰(zhàn)略指引，將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。2019年，習近平總書記在重慶考察并主持召開解決“兩不愁三保障”突出問題座談會上強調，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助是防止老百姓因病返貧的重要保障，這個兜底作用很關鍵。因病返貧、因病致貧是扶貧的主攻方向，這是一項長期的、不隨2020年消滅絕對貧困就會消失的工作任務，需要長效的綜合治理和“靶向治療”。

健康是經濟社會發(fā)展的重要基礎。聯合國人類發(fā)展指數（HDI）的三大核心指標中，位列第一的是反映健康水平的人均期望壽命。國民健康水平與國家發(fā)展能力密切相關，健康的居民是鄉(xiāng)村振興的重要發(fā)展勢能。目前，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康服務空白點已經消除的基礎上，統(tǒng)籌推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康服務體系建設，滿足群眾多樣化的健康需求，為鄉(xiāng)村振興提供建設主力軍，同時也可讓人民群眾享受到建設成果。健康扶貧建設是鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接階段的新命題，對進一步研究及推進健康鄉(xiāng)村建設意義重大。

為此，本文針對脫貧攻堅期間鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康體系建設存在的短板與不足以及體制機制障礙，通過實地調研、數據分析、專家訪談等方法，開展健康鄉(xiāng)村建設的需求分析，梳理健康扶貧取得的成效和存在的問題，提出推進健康扶貧建設的發(fā)展目標和關鍵任務，并前瞻性提出對策建議。

二、推進健康鄉(xiāng)村建設的需求分析

（一）脫貧地區(qū)解決因病致貧返貧的需要

在貧困地區(qū)的貧困成因中，疾病是鄉(xiāng)村貧困人口最為突出的致貧因素。開展脫貧攻堅以來，全國832個貧困縣中，累計納入建檔立卡管理的貧困戶有2566萬戶，共計9899萬人，其中因病致貧返貧的貧困戶有981萬戶、約2856萬人，占比分別為38.23%、33.97%；截至2019年年底，尚未脫貧的98萬戶、266萬人中，因病致貧返貧的有38萬戶、97萬人，占比分別達38.40%、36.35% [1]。因病致貧返貧在貧困戶中的占比、人口占比都較大，在增加貧困戶經濟負擔的同時，也造成勞動能力受限或者喪失，影響了貧困家庭的創(chuàng)收。

（二）加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康體系建設的需要

綜合《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2020》 [2]的數據來看（見表1），我國的村衛(wèi)生室及縣級（縣級市）?？萍膊》乐握镜臋C構數量仍不充足，醫(yī)務人員及儀器設施配備亟待擴充，醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)療服務同質化不足現象較為突出。在一定時期內，我國鄉(xiāng)村地區(qū)的心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腫瘤、慢性腎病等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率仍較高，對鄉(xiāng)村地區(qū)居民生活質量和生命健康的威脅加劇，醫(yī)藥費用負擔將增大，為此，醫(yī)療保障乃至綜合性保障政策需要更加科學、精準、公平、可持續(xù)，公共衛(wèi)生服務能力需要提高。鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康服務體系迫切需要最大化發(fā)揮醫(yī)療資源效能，提質增效，實現方便就醫(yī)、安心用藥。

表1 全國各級醫(yī)療機構數量統(tǒng)計 [2]

（三）將健康政策融入鄉(xiāng)村振興大局的需要

健康是人民幸福之本、社會發(fā)展之基，發(fā)展為了人民，發(fā)展造福人民。以人民健康為中心，把健康融入鄉(xiāng)村振興全局，體現了以改善人群健康和健康公平為目標的公共政策導向，是鞏固拓展健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接的必要舉措。堅持新時代衛(wèi)生健康的工作方針，堅持公益性導向，遵循大衛(wèi)生大健康理念，保障人民生命健康權，推進健康中國建設，助力中華民族偉大復興，更好實現人民對美好生活的追求。

三、健康扶貧取得的成效和面臨的問題

研究發(fā)現，我國脫貧攻堅階段實施的健康扶貧政策取得了顯著成效，明顯提升了鄉(xiāng)村地區(qū)的衛(wèi)生健康水平。但與此同時，鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康事業(yè)整體發(fā)展相對滯后，仍存在若干短板和不足，需要持續(xù)推進。

（一）健康扶貧取得的成效

脫貧攻堅戰(zhàn)以人才培養(yǎng)、資金投入、項目建設為抓手，以縣級醫(yī)院能力建設、縣鄉(xiāng)村一體化機制建設、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室標準化建設為重點，著力提升了貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平，改善了貧困地區(qū)的基本醫(yī)療、藥品供應、醫(yī)療保障情況，有效解決了因病致貧返貧問題。

一是形成了中央統(tǒng)籌、科學謀劃、一體部署、整體推進的體制與機制，探索出了一條具有中國特色的健康減貧道路。

二是動態(tài)消除了“衛(wèi)生服務空白點”?；緦崿F鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構、人員配置、基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，推動了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及、系統(tǒng)連續(xù)。

三是優(yōu)質醫(yī)療資源下移。通過對口支援、聯盟協作、技術幫扶等形式，向貧困縣及鄉(xiāng)村地區(qū)延伸和輻射，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力，基本實現了百姓“大病不出省、小病不出縣”的目標。

四是精準預防。按照大病救治一批、慢病簽約一批、重病兜底保障一批的要求，及時發(fā)現、精準救治、應治盡治、有效保障、動態(tài)管理，有效預防了因病致貧返貧問題的出現。

五是緩解了看病貴的現狀。通過綜合開展大病專項救治、醫(yī)保支付方式改革、藥品集中帶量采購等，確保人人看得起??；科學引導分級診療，壓縮藥品流通環(huán)節(jié)的不合理費用，大幅降低了藥品價格。

六是推動健康扶貧關口前移。開展愛國衛(wèi)生運動、健康科普宣傳、疾病篩查、傳染病防治等，提升重點人群的健康水平，提高鄉(xiāng)村地區(qū)的整體健康素養(yǎng)。針對重大傳染病和地方病，實行一地一策和一病一策，開展綜合防治。

（二）健康鄉(xiāng)村建設存在的問題

鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康事業(yè)整體相對滯后，在較長時期內仍存在優(yōu)質資源短缺、資源布局不合理、服務能力不強、忽視預防康復與衛(wèi)生應急管理短板、基本醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生脫節(jié)、醫(yī)療保障政策統(tǒng)籌不足等系列問題，這些問題的解決不能一蹴而就。尤其是在不平衡不充分問題依然突出的情況下，一些地區(qū)、領域的衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障還存在發(fā)展不足的問題，為此，在提高服務效能、增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性方面仍需加強，基層基礎建設和公共服務能力水平有待提高，醫(yī)療服務能力水平和醫(yī)?；鸬钠胶鈫栴}仍要完善。

1. 優(yōu)質高效的衛(wèi)生健康服務體系尚未建立，大健康服務能力不足

鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康服務體系中的優(yōu)質醫(yī)療資源短缺，多以簡單化的醫(yī)療救治為主，健康全周期的服務能力不足，忽視預防、康復等關鍵階段和環(huán)節(jié)，既增加了財政費用和醫(yī)療資源負擔，也增大了因病致貧返貧的風險隱患，制約了勞動力資源潛力的釋放，進而影響當地整體經濟社會的發(fā)展，阻礙鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的推進。“引進來、留得住”的醫(yī)療人才機制尚未形成，鄉(xiāng)村地區(qū)群眾健康第一責任人的意識沒有建立，健康鄉(xiāng)村的內在活力沒有有效激發(fā)。

2. 藥品供應保障體系較弱，在一定程度上存在品種不齊全、周轉運行緩慢等問題

目前，鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)保目錄用藥、常用藥等供應保障尚可。在實行藥品零差價后，存在基層藥品供應的補助補償不足，部分地區(qū)藥品周轉運行較慢，基層群眾用藥不便捷等問題 [3]。絕大多數鄉(xiāng)村公立醫(yī)療機構，幾乎不具備合格中藥飲片的儲存、管理能力，縣級公立醫(yī)療機構的中藥房存在（中藥材飲片或顆粒）品種單一、質量管控弱、沒有配送能力等問題。

3. 醫(yī)療保障可持續(xù)性差、協同效應發(fā)揮不夠，存在二次救助比例偏低等問題

隨著我國人口老齡化趨勢日益明顯，人民健康需求不斷升級，衛(wèi)生健康成本逐步提高，醫(yī)療費用支出持續(xù)增長，對醫(yī)療保障服務的期待更高。與之帶來的是，政府治理主體負擔過重、支出結構不夠合理、補充性保障發(fā)展滯后，醫(yī)療保障制度碎片化、主動預警機制欠缺、化解災難性醫(yī)療支出風險能力不足，人群之間、地區(qū)之間的籌資水平、權益水平存在較大差距。《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據顯示 [4]，醫(yī)療救助支出占政府醫(yī)療保障支出的比例約為2%，占比偏低，對弱勢群體的傾斜照顧有限，因病致貧返貧風險防范不足。就脫貧地區(qū)來說，財政收入有限，產業(yè)穩(wěn)定度不夠，再加上所在市縣的醫(yī)保資金底子薄，商業(yè)保險多來自于各種捐贈、支援性質的資金，資金的延續(xù)性和穩(wěn)定性偏弱。醫(yī)保基金可持續(xù)運行面臨壓力，醫(yī)?；鸬氖褂眯?、投資運營效率有待提高。

4. 平疫結合的疫情防控體制機制、公共衛(wèi)生應急管理體系等方面存在明顯短板和不足

從新型冠狀病毒肺炎疫情的醫(yī)療救治與防控經驗來看，鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體制尤其薄弱，醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生脫節(jié)，衛(wèi)生應急人員缺乏、物資儲備不夠、衛(wèi)生應急處置能力不足，缺乏專業(yè)的防控力量和有效的防控手段及方案，與復雜多變的公共衛(wèi)生安全形勢的要求不相適應[5]。公共衛(wèi)生服務保障不足，如健康教育、預防康復的指導處置，鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生環(huán)境的消毒等，需要加強宣傳；衛(wèi)生健康融入鄉(xiāng)村綜合治理的體制機制還不夠健全，需要持續(xù)建設。

5. 中醫(yī)藥“簡便廉驗”的特色優(yōu)勢發(fā)揮不足

一是中醫(yī)藥基本公共衛(wèi)生服務內容有待充實?！?019年中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計提要報告》中的數據顯示 [6]，我國約有50%的中醫(yī)醫(yī)院設立了老年病科，75.92%的縣級及以上公立中醫(yī)醫(yī)院設置了治未病科，而治未病服務人次僅有2011.5萬；全國65 歲以上老年人的中醫(yī)藥健康管理率為62.17%；基本公共衛(wèi)生服務的中醫(yī)藥項目只有“中醫(yī)藥健康管理”一項。中醫(yī)藥作用的發(fā)揮仍有巨大空間。二是中醫(yī)藥服務總量仍然偏少，覆蓋不足。在基層醫(yī)療機構中，以中醫(yī)和中西醫(yī)結合為主的約占39.60%；可以提供中醫(yī)藥服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的占比分別為97.14%、71.28%，存在一定的“空白點” [6]。在實地調研時也發(fā)現，基層醫(yī)療機構的中醫(yī)藥人才仍然短缺，“簡便廉驗”的中醫(yī)適宜技術使用不足，基層中醫(yī)藥服務內涵建設仍需加強，服務質量有待進一步提高。三是個別地區(qū)存在中醫(yī)藥服務弱化的問題。在醫(yī)共體中，中醫(yī)醫(yī)院服務功能定位模糊、中醫(yī)藥服務碎片化；中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院按照統(tǒng)一的疾病診斷相關分組（DRGs）進行管理，中醫(yī)診斷的地位被弱化，中醫(yī)藥僅成為一種治療方法。一些地區(qū)通過制定省級、地市級、縣級分級診療病種目錄推進分級診療，導致省級、地級市中醫(yī)醫(yī)院無法開展一些病種的正常診療活動收費，必要的數種中醫(yī)藥技術聯合使用不予報銷等。四是中醫(yī)藥服務項目種類少、收費低，技術勞務價值體現不足，存在個別地區(qū)的醫(yī)保對中醫(yī)非藥物療法的使用給予限制、中醫(yī)藥服務有關的商業(yè)健康保險產品開發(fā)緩慢等問題。五是中藥供應保障制度、質量管理標準體系尚不健全，流通與追溯體系仍需加強，中藥材以次充好、以假亂真現象仍有發(fā)生。中藥飲片零加成的政策導向在一定程度上增加了中藥保障供應的難度。

四、 推進健康鄉(xiāng)村建設的發(fā)展目標和建設方向

（一）發(fā)展目標

圍繞鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全局，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的全生命周期衛(wèi)生健康服務，確保人民群眾健康服務的獲得感不斷增加。到2025年，鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康服務體系進一步提質增效，與健康中國戰(zhàn)略有效銜接，“基本醫(yī)療有保障”不斷深化，健康素養(yǎng)不斷提升，人民健康權得到有效保障。

（二）建設方向

1. 將創(chuàng)新作為健康鄉(xiāng)村建設的新動力

積極推進健康鄉(xiāng)村建設過程中的制度創(chuàng)新、機制創(chuàng)新、措施創(chuàng)新，提供更加優(yōu)質、高效、便捷的衛(wèi)生健康與醫(yī)療保障服務，推動醫(yī)療公平和精準施治。通過鄉(xiāng)村地區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)新水平的提升，持續(xù)促進健康鄉(xiāng)村建設的不斷發(fā)展。

2. 將協調作為健康鄉(xiāng)村建設的新特點

推動健康鄉(xiāng)村建設與社會各部門的協同發(fā)展，著力將健康鄉(xiāng)村建設與衛(wèi)生健康及醫(yī)療保障工作密切聯系起來，與財政、民政、社會保障、食品安全、市場監(jiān)管、人力資源、文化教育、就業(yè)等的改革統(tǒng)籌協同起來，做好與縣域內外的管理部門、專業(yè)機構的有效貫通。通過協調發(fā)展，為健康鄉(xiāng)村建設賦能。

3. 將綠色發(fā)展作為健康鄉(xiāng)村建設的新業(yè)態(tài)

樹立個人是健康第一責任人的理念，逐步推動以治病為中心向以健康為中心轉變。優(yōu)化疾病防治策略，重視婦女、老人、兒童等重點人群的健康監(jiān)測和服務，通過健康教育講座、專家咨詢服務、科普文化宣傳等形式，倡導科學的生活方式，降低人群患病率，科學合理用好醫(yī)療資源。

4. 將開放作為健康鄉(xiāng)村建設的新引擎

處理好公益性導向與市場化機制的關系，引導和規(guī)范社會資本科學有序投入衛(wèi)生健康事業(yè)。政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域要發(fā)揮主導作用，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域激發(fā)市場活力 [7]；在醫(yī)療保障方面，在基本醫(yī)保、大病統(tǒng)籌、社會救助等之外，促進商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險銜接，開發(fā)補充型醫(yī)療保險產品，支持工會等社會團體開辦互助保險等。

5. 將共享作為健康鄉(xiāng)村建設的根本目的

堅持發(fā)展成果惠及人民的理念，完善制度、擴展服務、提高質量、提升效能，實現政策導向由特惠向普惠轉變，讓醫(yī)療服務體系更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)，讓預防、治療、康復、健康促進等各種健康服務更加方便服務百姓。

五、對策建議

（一）持續(xù)增加政府財政投入，科學優(yōu)化衛(wèi)生資源布局

提高衛(wèi)生健康費用在政府預算支出中的比例，尤其是在增加信息化建設、公共衛(wèi)生、績效獎勵等方面的資金投入。發(fā)展遠程醫(yī)療、“互聯網+醫(yī)療”等新型醫(yī)療服務模式，優(yōu)化衛(wèi)生資源布局。推行衛(wèi)生室（所）等標準化建設，針對本地多發(fā)病、常見病等實際情況，將衛(wèi)生室（所）的設置與人口密度、年齡結構、疾病譜、就診量等相適應。持續(xù)保障衛(wèi)生室（所）業(yè)務支出及有關人員的基本收入，發(fā)揮績效考核的指揮棒作用。科學考核鄉(xiāng)村地區(qū)的衛(wèi)生健康工作，調動鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術人員的積極性，開展基層醫(yī)護人員職稱評審與聘用改革，激發(fā)人才活力。

（二）立足生命全周期、健康全過程，開展健康服務

開展健康教育、健康促進、健康管理、預防康復等健康服務，提升鄉(xiāng)村居民健康素養(yǎng)，引導鄉(xiāng)村醫(yī)生角色從疾病治療向疾病預防、健康促進轉變；樹立“未病先防、已病防變”的理念，啟動鄉(xiāng)村預防保健服務工程，推進“治未病”服務向鄉(xiāng)村居民延伸，以縣級疾控中心、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等衛(wèi)生機構為依托，以公共衛(wèi)生服務的政策和項目為保障，探索“治未病”服務實現的有效途徑；建立立體化、多樣化健康知識科普體系，針對鄉(xiāng)村低文化程度人群和老年人群特點做好分類指導，組織專家開展相關科普工作，提供內容科學、通俗易懂的健康科普作品，提升居民健康素養(yǎng)。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，筑牢鄉(xiāng)村疫情防控底線

加強中醫(yī)醫(yī)療保健服務機構、中醫(yī)綜合服務區(qū)建設，加強村衛(wèi)生室的中醫(yī)藥服務，推廣中醫(yī)非藥物療法，發(fā)揮在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的獨特優(yōu)勢與作用，發(fā)展中醫(yī)特色康復服務。在疫情防控常態(tài)化要求下，建好公共衛(wèi)生事件的“哨點”，落實四方責任，早發(fā)現、早報告、早處置，同時做好信息溝通、物資儲備、資金保障、人員配置等工作；建議以地方財政支出為基礎，保障應急醫(yī)保資金，構建醫(yī)?；鹁o急情況預拔機制，提高一定的支付比例，確保醫(yī)療機構及患者不因費用問題影響就醫(yī)與疫情防控。

（四）基于縣域醫(yī)聯體/醫(yī)共體機制，做好藥品保障

貫徹落實藥品集中招標采購規(guī)定，加強藥品調劑配備管理。統(tǒng)一采購、發(fā)放和調劑藥品，統(tǒng)籌解決行政轄區(qū)內藥品管理；建立和健全短缺藥品供應保障工作會商聯動機制，完善短缺藥品監(jiān)測預警機制，建立短缺藥品清單，分級、分類做好短缺藥品供應保障；制定藥品采購目錄動態(tài)調整機制，對采購目錄內藥品的品規(guī)及價格實行動態(tài)調整；鼓勵和引導醫(yī)保定點藥店開展連鎖經營，完善藥品供應保障機制；提升藥品供應動態(tài)保障水平，尤其是針對偏遠交通不方便的、采購量不大的鄉(xiāng)村強化配送管理服務。

（五）建立醫(yī)?；饏^(qū)域調劑平衡機制，提升保障政策的精準度、公平性

探索和推進醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌，市縣級醫(yī)?；鸸芾聿块T要對基本醫(yī)療保障資金池進行科學規(guī)劃，完善相關政策和監(jiān)督評估工作，建立可承受、可持續(xù)籌資和出資的相關機制；拓寬籌資渠道，均衡各方的責任分擔，提高抗風險能力。提升保障政策的公平性和精準度，政府監(jiān)管與市場機制要有機融合、商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險要有機銜接，共同發(fā)力，防范和化解風險。引導和鼓勵商業(yè)保險進行險種創(chuàng)新，在效率優(yōu)先的基礎上，引入公平機制，開發(fā)普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，增加重特大疾病保險產品供給，實行自主經營、自負盈虧，與政府有關醫(yī)療保險既互相銜接又界線分明；加強對基本醫(yī)療保障、大病保險補償后的自付醫(yī)療費用進行“二次救助”，健全疾病費用的風險預警和保障觸發(fā)機制，減輕貧困人口自付費比重，真正發(fā)揮“托底”的保障效應和優(yōu)化的減貧效應。

（六）實施鄉(xiāng)村名醫(yī)堂工程

以醫(yī)療人才為重點，夯實鄉(xiāng)村醫(yī)療資源服務保障基礎。鼓勵和引導高年資醫(yī)師到鄉(xiāng)村駐點，開展診療、科普等多種形式的基層幫扶工作；針對來自周邊城市醫(yī)院的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、開辦或者連鎖經營診所等，要在土地使用、稅收、藥品管理等方面給予政策支持，支持廣大中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)師服務鄉(xiāng)村。開展“互聯網+”行動，將城市優(yōu)質醫(yī)療資源通過現代信息技術賦能鄉(xiāng)村，增強鄉(xiāng)村地區(qū)的遠程醫(yī)療服務能力，豐富遠程醫(yī)療內涵，提升數字醫(yī)療應用的廣度和深度。