磁共振心肌延遲強(qiáng)化成像在陳舊性心肌梗死診斷中的應(yīng)用

呂士英，劉立杰

陳舊性急性心肌梗死患者極易因長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血引起心肌局限性或彌漫性纖維化，誘發(fā)心臟收縮或舒張功能障礙[1]，導(dǎo)致心律失常、慢性心力衰竭等，嚴(yán)重危及患者生命安全。心臟磁共振技術(shù)不僅可以早期發(fā)現(xiàn)患者心肌代謝與心肌灌注改變，還能觀(guān)察到患者局部與整體心功能、微循環(huán)情況[2]。但臨床多將其用于急性期或恢復(fù)期心肌梗死早期診斷，用于陳舊性心肌梗死的診斷是否也有同等價(jià)值尚未見(jiàn)較多報(bào)道[3]。本研究主要觀(guān)察陳舊性心肌梗死患者心臟磁共振心肌延遲強(qiáng)化表現(xiàn)檢出情況，分析心肌延遲強(qiáng)化成像對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2019年10月在我院確診并接受治療的陳舊性心肌梗死98例為觀(guān)察組；納入同期在醫(yī)院確診并接受治療的非陳舊性心肌梗死51例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛超過(guò)30 min，經(jīng)硝酸甘油治療仍無(wú)緩解，心電圖檢查結(jié)果出現(xiàn)至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段連續(xù)壓低或抬高，心肌標(biāo)志物升高(包括肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白)；陳舊性心肌梗死患者發(fā)病時(shí)間≥8周，非陳舊性心肌梗死患者發(fā)病時(shí)間<8周；病歷資料完整；患者知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕免疫疾病的患者；入院時(shí)發(fā)現(xiàn)存在肌肉損傷或其他相關(guān)疾病的患者；其他心肌疾病，如先天性心肌病、風(fēng)濕性心肌??；合并其他肝、腎等重要臟器功能不全者；合并腦血管疾病者。2組性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病合并情況、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)[5]心功能分級(jí)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1心臟磁共振檢查：應(yīng)用Philips Achieva 3.0T磁共振設(shè)置平衡型快速穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列掃描，主要參數(shù)：①定位掃描：重復(fù)時(shí)間為3.1 ms，回波時(shí)間為1.4 ms，層厚為8 mm，層間距為2 mm，翻轉(zhuǎn)角為45°，視野為35 cm×35 cm，矩陣為224×224，實(shí)施兩腔心定位、四腔心定位與短軸位定位掃描。②T2WI序列：重復(fù)時(shí)間為1600 ms，回波時(shí)間為69.2 ms，視野為35 cm×35 cm，矩陣為224×224。③心臟電影成像：重復(fù)時(shí)間為3.5 ms，回波時(shí)間為1.6 ms，層厚為8 mm，層間距為2 mm，翻轉(zhuǎn)角為45°，視野為35 cm×35 cm，矩陣為128×128。④心肌灌注：重復(fù)時(shí)間為2.5 ms，回波時(shí)間為1.2 ms，層厚為8 mm，層間距為2 mm，翻轉(zhuǎn)角為20°，矩陣為128×128。使用12 ml釓雙胺作為對(duì)比劑，經(jīng)靜脈留置管注入，同時(shí)注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，注射的速率為5 ml/s，注射結(jié)束后實(shí)施灌注掃描，展開(kāi)左心室心底與中部短軸靶區(qū)成像。⑤延遲掃描：重復(fù)時(shí)間為6.7 ms，回波時(shí)間為3.1 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間為400 ms，層厚為5 mm，層間距為1 mm，翻轉(zhuǎn)角為15°，矩陣256×192。掃描結(jié)束即刻為患者注射釓雙胺，速率2 ml/s，劑量為8 ml，并注射0.9%氯化鈉注射液20 ml，延遲時(shí)間分別為20、30 min。⑥圖像處理：掃描結(jié)束后將所得圖像傳輸至軟件中，參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肌17段分析法診斷[6]。由2名有資深閱片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行圖像查閱處理與診斷，若遇分歧，可經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，若無(wú)法達(dá)成一致，可邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)更為豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片，并參考其閱片結(jié)果。記錄左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。勾畫(huà)出心肌梗死區(qū)域心室輪廓，記錄面積。

1.2.2心肌延遲強(qiáng)化成像對(duì)陳舊性心肌梗死診斷效能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：繪制受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積(AUC)≤0.5為無(wú)診斷價(jià)值，0.5～0.7為診斷效能低，0.7～0.9為診斷效能中等，>0.9為診斷效能高。

2 結(jié)果

2.1心肌延遲強(qiáng)化檢出率 觀(guān)察組與對(duì)照組心肌延遲強(qiáng)化檢出率分別為76.53%(75/98)、17.65%(9/51)。觀(guān)察組磁共振心肌延遲強(qiáng)化檢出率高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)圖1。

圖1 陳舊性心肌梗死患者磁共振心肌延遲強(qiáng)化影像A.心肌首過(guò)灌注，箭頭為室間隔與心尖部灌注缺損；B.延遲20 min掃描，箭頭為心內(nèi)膜下條片狀高信號(hào)亮區(qū)，判定為心肌延遲強(qiáng)化陽(yáng)性

2.2診斷價(jià)值分析 心肌延遲強(qiáng)化征象診斷陳舊性心肌梗死的特異度、敏感度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為：82.35%(42/51)、76.53%(75/98)、78.52%(117/149)、89.29%(75/84)、64.62%(42/65)、58.88%。將心肌延遲強(qiáng)化作為檢驗(yàn)變量，陳舊性心肌梗死作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線(xiàn)得到心肌延遲強(qiáng)化診斷陳舊性心肌梗死的AUC為0.770(95%CI：0.689,0.850)。見(jiàn)圖2。

圖2 磁共振心肌延遲強(qiáng)化診斷陳舊性心肌梗死ROC曲線(xiàn)

3 討論

陳舊性心肌梗死患者既往多有急性心肌梗死病史，在醫(yī)院就診時(shí)，詢(xún)問(wèn)其病史可確切診斷，故明確病史是陳舊性心肌梗死的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

心電圖檢查一直被用于陳舊性心肌梗死的診斷，部分陳舊性心肌梗死患者在接受普通心電圖檢查時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病理性Q波或其他異常的改變，這類(lèi)患者在完善檢查之后，可獲得一定準(zhǔn)確的診斷；但仍有一部分患者在接受心電圖檢查后未見(jiàn)明確的改變，也無(wú)較明確的病史，此時(shí)單一的心電圖診斷效能較低[8]。針對(duì)這種經(jīng)心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常的陳舊性心肌梗死患者，結(jié)合心臟彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)部分患者存在心肌壁節(jié)段性搏動(dòng)異常，但這種情況不只是心肌梗死特異性指征，故單獨(dú)應(yīng)用該征象判斷患者是否為陳舊性心肌梗死有較高的漏診率，診斷效能也不理想[9]。

磁共振是目前主要用于心功能檢查的影像學(xué)技術(shù)，較其他影像學(xué)技術(shù)具有時(shí)間分辨率高、可以采集并準(zhǔn)確區(qū)分心動(dòng)周期內(nèi)多個(gè)時(shí)相等優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)舒張與收縮末期的采集區(qū)分準(zhǔn)確率高，是確保心臟容積測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性與可靠性的重要影像學(xué)手段[10]。沈比先等[11]研究結(jié)果顯示，磁共振技術(shù)的使用可以有效評(píng)估冠心病患者的病情，并對(duì)各種主要并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但常規(guī)的磁共振檢查影像學(xué)表現(xiàn)特異性較差。3.0T磁共振檢查儀較傳統(tǒng)磁共振儀具有更高的空間與時(shí)間分辨率，且可重復(fù)性好，能夠準(zhǔn)確對(duì)心內(nèi)外膜進(jìn)行區(qū)分。心肌延遲強(qiáng)化是心臟疾病、心功能不全等患者預(yù)后不良及室性心律失常獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已被證實(shí)可用于器質(zhì)性心臟病早期診斷及危險(xiǎn)分層[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組磁共振心肌延遲強(qiáng)化成像檢出率更高，ROC曲線(xiàn)分析顯示，磁共振心肌延遲強(qiáng)化成像診斷陳舊性心肌梗死的特異度、敏感度均>75%，且AUC>0.7，提示該影像學(xué)成像對(duì)陳舊性心肌梗死有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，相比新發(fā)急性心肌梗死患者，陳舊性心肌梗死患者有明顯的磁共振心肌延遲強(qiáng)化成像表現(xiàn)，對(duì)陳舊性心肌梗死有較高的診斷價(jià)值。