雙源CT低藥量雙流法在肺動(dòng)脈CTA檢查中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

孫其安，何 玲，張 勇

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院影像科 江蘇 揚(yáng)州 225000）

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食與作息的改變，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率也在不斷攀升。肺動(dòng)脈CTA（CT pulmonary angiography）因其便捷、無創(chuàng)、病變顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為診斷肺動(dòng)脈栓塞的首選方法[1-2]。本研究旨在通過比較低藥量雙流法和常規(guī)靜脈團(tuán)注法在雙源CT行肺動(dòng)脈CTA檢查的圖像質(zhì)量，分析低藥量雙流法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年3月本院100例臨床考慮為肺動(dòng)脈栓塞并接受肺動(dòng)脈CTA檢查的患者。其中男59例，女41例；年齡41～85歲，平均年齡63歲。采用隨機(jī)法將患者分兩組，A組（低藥量雙流法）和B組（靜脈團(tuán)注法）。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①無明確心衰診斷者；②患者無碘對(duì)比劑過敏史；③無嚴(yán)重心腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)者。兩組患者性別、年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

使用第三代雙源Force CT，拜爾高壓注射器，碘克沙醇（320 mgI/mL）。兩組均采用智能追蹤法，病人取仰臥位，掃描范圍肺尖到肺下緣，感興趣區(qū)（ROI）設(shè)在肺動(dòng)脈干。A組設(shè)定20 HU觸發(fā)閾值，B組設(shè)定100 HU時(shí)開始觸發(fā)掃描，掃描延遲時(shí)間均為4 s。掃描參數(shù)：電壓（70 kV/Sn150），參考劑量（A球管：360 mAs；B球管：103 mAs），開啟智能劑量控制（CAREDose4D），層厚1.5 mm，層間距1.5 mm，螺距0.55，旋轉(zhuǎn)速度0.25 s/周。注射方案：兩組測(cè)試及對(duì)比劑注射速率0.076 mL/s/kg，水藥混合比例為3:7，見表1。

表1 兩組對(duì)比劑注射方案比較

1.3 圖像后處理方法

采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）獲取患者血管多平面圖像及斜行的上中下葉血管和直觀的三維血管圖像；灌注血容量成像（PBV）、肺血管增強(qiáng)成像獲取雙能量CT碘增強(qiáng)圖像，突出顯示小于2 mm以下的肺血栓栓子；虛擬單能譜成像：獲取40～190 keV的連續(xù)虛擬單能譜圖像，提高圖像質(zhì)量并降低對(duì)比劑的用量[3-4]。

1.4 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用隨機(jī)雙盲法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)判，采用Likert 5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，肺動(dòng)脈強(qiáng)化不明顯；2分，肺動(dòng)脈及亞段分支強(qiáng)化效果較差，伴行肺靜脈存在明顯強(qiáng)化；3分，肺動(dòng)脈及亞段分支強(qiáng)化，肺靜脈無明顯強(qiáng)化；4分，肺動(dòng)脈段以及亞段與伴行肺靜脈段均存在明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化程度相似；5分，肺動(dòng)脈段及亞段強(qiáng)化程度高，伴行肺靜脈輕度強(qiáng)化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）顯示，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像質(zhì)量的評(píng)分結(jié)果

兩名醫(yī)師影像質(zhì)量評(píng)分A組均顯著高于B組（P＜0.05）。兩名醫(yī)師評(píng)分結(jié)果Kappa系數(shù)為0.889，提示兩者幾乎具有完全的一致性。見表2。

表2 圖像質(zhì)量主觀評(píng)分比較（±s）

表2 圖像質(zhì)量主觀評(píng)分比較（±s）

醫(yī)師1（n=100） 醫(yī)師2（n=100）A組 B組 A組 B組5分 46 36 45 37 4分 3 14 4 13 3分 1 0 1 0分值 4.90±0.05 4.74±0.06 4.88±0.05 4.74±0.06 t 2.682 2.447 P 0.010 0.018

2.2 兩組圖像肺動(dòng)靜脈差值評(píng)分結(jié)果

A組肺動(dòng)靜脈差值平均值在右肺上葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉均顯著大于B組（P＜0.05），見表3。

表3 肺動(dòng)脈與伴行肺靜脈CT差值（±s）

表3 肺動(dòng)脈與伴行肺靜脈CT差值（±s）

組別 例數(shù) 右肺上葉尖前干CT值 右肺下葉基底干CT值A(chǔ)組 50 219.17±30.57 4.5～390.9 233.06±27.91 11.9～410.8 B組 50 78.13±31.63-164.2～255.8 94.53±36.75-120.5～319.8 t 2.798 2.903 P 0.014 0.012

表3（續(xù)）

2.3 兩組圖像上腔靜脈差值評(píng)分結(jié)果

A組上腔靜脈CT平均值小于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.867，P＜0.05），見表4。

表4 上腔靜脈CT值（±s）

表4 上腔靜脈CT值（±s）

組別 例數(shù) CT值范圍A組 50 160.1～340.3 242.93±16.20 B組 50 615.7～2418.3 1536.64±129.63 t-9.867 P 0.000

3 討論

3.1 雙流法注射與掃描方案分析

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，高壓注射器不斷更新，CT設(shè)備不斷發(fā)展，肺動(dòng)脈血管造影檢查日趨成熟，雙流法CTA檢查進(jìn)而成為新的方向[5]。本次研究雙流法注射方案分兩部分，測(cè)試注射部分持續(xù)7.25 s 0.9%氯化鈉溶液推注；正式注射為除測(cè)試注射外四段連續(xù)注射，含1.25 s純對(duì)比劑、2.4 s水藥混合對(duì)比劑、3 s純對(duì)比劑及6 s 0.9%氯化鈉溶液。0.9%氯化鈉溶液測(cè)試注射可以擴(kuò)張任何塌陷的血管；正式注射部分因考慮用混合對(duì)比劑觸發(fā)影響觸發(fā)時(shí)間，特用1.25 s純對(duì)比劑保障第一時(shí)間觸發(fā)掃描，混合對(duì)比劑及純對(duì)比劑用于區(qū)分目標(biāo)血管，0.9%氯化鈉溶液充填靜脈血管，減輕對(duì)比劑稀釋及殘余的干擾。

CTPA一般采用團(tuán)注跟蹤和小劑量團(tuán)注測(cè)試法，多篇文獻(xiàn)[6-8]總結(jié)兩種方法各有優(yōu)劣。本次研究病例使用智能團(tuán)注跟蹤觸發(fā)技術(shù)。雙流法掃描方案采用20 HU作為觸發(fā)閾值，感興趣區(qū)設(shè)置在肺動(dòng)脈干，確保當(dāng)對(duì)比劑到達(dá)肺動(dòng)脈干觸發(fā)掃描。通常團(tuán)注法對(duì)比劑注射時(shí)間為6～8 s，若想滿足在純對(duì)比劑到達(dá)肺動(dòng)脈時(shí)掃描，則需要滿足：延遲時(shí)間=混合對(duì)比劑時(shí)間+1/2純對(duì)比劑時(shí)間，即可獲取延遲時(shí)間4 s，用于監(jiān)測(cè)觸發(fā)的純對(duì)比劑不參與延遲計(jì)算，這樣可以和純?cè)煊皠┑竭_(dá)肺動(dòng)脈時(shí)同步掃描，混合對(duì)比劑已進(jìn)入肺循環(huán)，此時(shí)獲取的圖像可滿足肺動(dòng)脈純藥的充盈，肺靜脈水藥混合藥物的充盈，研究數(shù)據(jù)表明肺動(dòng)靜脈均達(dá)理想的圖像質(zhì)量效果。

3.2 雙源CT后處理在雙流法掃描方案應(yīng)用分析

利用雙源CT降低對(duì)比劑提高圖像質(zhì)量同樣是本次研究的要點(diǎn)。使用虛擬單能譜成像技術(shù)，可以降低對(duì)比劑的用量需求，使用混合對(duì)比劑存在血管強(qiáng)化較低，使用該技術(shù)選擇70keV的圖像可明顯提升血管對(duì)比度，提高圖像質(zhì)量，研究中明顯改善肺動(dòng)靜脈遠(yuǎn)端的圖像質(zhì)量。

為了得到較好的肺灌注血容量成像，需保證遠(yuǎn)端血管的明顯強(qiáng)化，以及最大程度降低上腔靜脈線束硬化偽影。雙流法結(jié)合雙源CT較好地解決該問題，數(shù)據(jù)表明前置雙流法大幅度降低上腔靜脈的CT值，避免高密度偽影，在肺血分析圖上腔靜脈高密度偽影有了明顯改善（如圖1a～1b）。通過肺灌注血容量成像輔助診斷，可以觀察遠(yuǎn)端血管是否存在栓塞，有助于遠(yuǎn)端細(xì)小血管栓塞診斷，同時(shí)可以評(píng)估肺栓塞的嚴(yán)重程度[9]。肺血管增強(qiáng)成像通過增強(qiáng)軟件計(jì)算，獲取多平面成像的偽彩圖（圖2a），增加血管對(duì)比度，如若需要觀察肺血灌注和血管，則可以將兩者結(jié)合，既能觀察肺的灌注功能，又可以觀察色彩標(biāo)記的血管（圖2b）。

圖1 肺血分析圖

圖2 肺血增強(qiáng)分析圖

研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰患者不能將對(duì)比劑充分排出心臟，對(duì)比劑循環(huán)受阻，因此研究結(jié)果不適于心功能不全患者。傳統(tǒng)CTPA無法達(dá)到肺動(dòng)靜脈差異化顯示，對(duì)影像診斷產(chǎn)生一定的干擾，且上腔靜脈高密度偽影，在雙能圖像后處理時(shí)產(chǎn)生一定的影響。此次研究使用碘含有率較低的碘克沙醇，若使用碘含有率更高的對(duì)比劑會(huì)有更佳的檢查效果[10]。

綜上所述，低劑量雙流法相比較于常規(guī)CTPA檢查方法可解決血管干擾的問題，能減少對(duì)比劑注射劑量，進(jìn)一步結(jié)合雙源CT后處理，同時(shí)獲取更佳的圖像質(zhì)量，這種方法對(duì)影像診斷及提高臨床醫(yī)療質(zhì)量能起到更好的作用。