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    脈絡(luò)舒通丸治療精索靜脈曲張的組方機(jī)制

    2021-10-31 23:24:05仲崇副劉豐瑞史卓卓高兆旺
    世界中醫(yī)藥 2021年18期
    關(guān)鍵詞:蒼術(shù)脈絡(luò)精索

    仲崇副 劉豐瑞 史卓卓 高兆旺

    摘要 精索靜脈曲張是泌尿男科臨床常見疾病,主要表現(xiàn)為睪丸墜脹不適、陰囊潮濕、少弱精等癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)在臨床治療尚無特效藥物。脈絡(luò)舒通丸為國醫(yī)大師唐祖宣為治療濕熱瘀阻型血栓性淺靜脈炎等血管疾病所創(chuàng),在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)對(duì)于治療精索靜脈曲張所導(dǎo)致的癥狀也有較好的臨床療效?,F(xiàn)分別從中西醫(yī)角度探析脈絡(luò)舒通丸治療精索靜脈曲張的組方機(jī)制,為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

    關(guān)鍵詞 脈絡(luò)舒通丸;精索靜脈曲張;濕熱瘀阻證;組方分析;不育;少弱精;睪丸墜脹;陰囊潮濕

    Abstract Varicocele is a common disease in male urology clinic,mainly manifested as testicular pendent distension discomfort,scrotal moisture,less weak semen and other symptoms.There is no specific drug in clinical treatment of modern medicine and traditional Chinese medicine.Mailuo Shutong Pills was created by TANG Zuxuan,a Chinese medical master,for the treatment of damp and heat stasis type thrombotic superficial phlebitis and other vascular diseases.In clinical application,it was found to have a good clinical effect on the treatment of symptoms caused by varicose vein.This paper analyzes the formulation mechanism of Mailuo-Shutong Pill in the treatment of varicocele from the perspective of traditional Chinese and western medicine,and provides theoretical basis for clinical application.

    Keywords Mailuo Shutong Pills; Varicocele; Syndrome of dampness and heat stagnation and blockage; Formulation analysis; Infertility; Less weak semen; Testicular pendent distension; Scrotal moisture

    中圖分類號(hào):R289.5;R711文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.025

    精索靜脈曲張(Varicocele,VC)是一種血管病變,指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長和迂曲[1],大多數(shù)于左側(cè)發(fā)病,左側(cè)發(fā)病者占77%~92%,右側(cè)發(fā)病相對(duì)較少見。精索靜脈曲張的癥狀主要表現(xiàn)在陰囊潮濕或者陰囊部位的墜脹疼痛不適,也有部分患者會(huì)影響精液質(zhì)量,導(dǎo)致不育。曲張的精索靜脈狀如蚯蚓,盤曲在陰囊內(nèi),導(dǎo)致睪丸溫度升高、缺氧、精索靜脈內(nèi)壓力增大、腎和腎上腺代謝物逆流、局部血流微循環(huán)障礙等綜合病理生理改變,進(jìn)而造成睪丸生精功能及相關(guān)生殖內(nèi)分泌障礙而終致不育,相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明在男性不育中其發(fā)病率為25%~40%[2]。其造成的疼痛癥狀可能與曲張的精索靜脈牽拉骨盆部位神經(jīng)相關(guān)[3]。

    目前的治療主要以藥物對(duì)癥治療和手術(shù)治療為主,近年來,隨著中醫(yī)藥對(duì)精索靜脈曲張研究的不斷深入,臨床研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)舒通丸是治療濕熱瘀阻型精索靜脈曲張的有效藥物[4]?,F(xiàn)分別從中西醫(yī)學(xué)角度對(duì)脈絡(luò)舒通丸治療精索靜脈曲張的組方機(jī)制進(jìn)行探析,希望能為臨床上治療精索靜脈曲張?zhí)峁├碚撘罁?jù)。

    1 精索靜脈曲張病名溯源

    中醫(yī)學(xué)中并無“精索靜脈曲張”的病名,根據(jù)其迂曲的靜脈在陰囊中形成可觸摸的團(tuán)塊及其導(dǎo)致陰囊部位疼痛、墜脹不適等臨床表現(xiàn),應(yīng)屬中醫(yī)“疝”或“瘤”類疾病[5]?!梆蕖弊钤绯鲎杂凇端貑枴ご笃嬲摗?,其載“三陽急為瘕,三陰急為疝”,但縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文,有20余篇提及“疝”,論述較為雜亂,導(dǎo)致后世諸多醫(yī)家對(duì)于疝的記載混亂,缺乏統(tǒng)一的名稱及定義。

    王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為:“青筋起露,非筋起,于皮膚者,血管也,其青者,多見于瘀血也。”王清任根據(jù)解剖發(fā)現(xiàn),明確提出中醫(yī)學(xué)“筋”是皮下血管。而精索靜脈曲張迂曲的團(tuán)塊為陰囊皮膚下靜脈血管,故應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇,所以精索靜脈曲張的中醫(yī)病名應(yīng)為“筋疝”或“筋瘤”?!敖铕蕖痹凇度彘T事親》記載的“七疝”中有提及,“筋疝,其狀陰莖腫脹,或潰或膿,或痛而里急筋縮,或莖中痛,痛極則癢,或挺縱不收”?!吨赜喭ㄋ讉摗份d:“筋疝者,即《經(jīng)》之疝瘕,《病源》謂之癥疝?!?/p>

    中醫(yī)學(xué)“瘤”病多指發(fā)生于體表的腫塊,薛己認(rèn)為:“夫瘤者留也?!卑l(fā)生于體內(nèi)的腫瘤后世醫(yī)家多歸于癥瘕范疇?!鹅`樞》中有筋瘤、腸瘤、脊瘤、肉瘤等記載,《醫(yī)宗金鑒》將瘤分為氣瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤等6種?!锻饪普凇穼?duì)筋瘤有詳細(xì)描述,認(rèn)為其“堅(jiān)而色紫,壘壘青筋,盤曲甚者結(jié)若蚯蚓”。從“疝”和“瘤”的描述我們可以得出結(jié)論,“疝”主動(dòng),常發(fā)于前陰,并且其形狀往往隨體位而變動(dòng);“瘤”主靜,往往具有一定的形狀,可發(fā)于全身?!吨腥A人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中也指出,筋疝指因血脈瘀滯所致,以陰囊筋脈曲張如蚯蚓狀,伴有墜脹為主要表現(xiàn)的疝病類疾病。

    綜上所述,“筋疝”更符合作為精索靜脈曲張的中醫(yī)病名。

    2 中醫(yī)學(xué)對(duì)精索靜脈曲張病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    回顧古代文獻(xiàn),對(duì)精索靜脈曲張的病因病機(jī)多有記載,認(rèn)為該病多涉及肝、腎等臟腑,往往有先天稟賦不足或房室不節(jié)等因素,導(dǎo)致肝腎虧虛;又有情志不暢、不遂所愿導(dǎo)致肝失疏泄;或者嗜食辛辣油膩導(dǎo)致濕邪內(nèi)生,濕性趨下,注于下焦;再者自身勞損、外物所傷等以上因素影響,最終導(dǎo)致氣滯血瘀,筋脈失于濡養(yǎng),長此以往則導(dǎo)致脈絡(luò)迂曲成團(tuán),暴露于皮下,發(fā)為筋疝。張從正在《儒門事親·疝本肝經(jīng)宜通勿塞狀十九》中記載“筋疝”多因“房室勞傷”“豈知諸疝,皆歸肝經(jīng)”。從經(jīng)絡(luò)循行角度,肝腎二經(jīng)分別環(huán)繞陰器、結(jié)于陰器,又有肝主宗筋、腎司前后二陰,所以部分古代文獻(xiàn)記載認(rèn)為肝腎虧虛、血瘀濕阻為其內(nèi)在的病理基礎(chǔ)。

    近現(xiàn)代眾多醫(yī)家對(duì)精索靜脈曲張的病因病機(jī)也多有論述。孫志興等[6]臨床觀察了147例患者,發(fā)現(xiàn)單一證型的患者比例較少,大部分患者都是兼夾證型。其中含有血瘀因素的中醫(yī)證型占比為85.7%,含有瘀熱因素的中醫(yī)證型占比為46.3%。所以精索靜脈曲張患者大部分都與熱和瘀有關(guān),其次夾雜腎陰虛、氣虛等虛證表現(xiàn)。倪凱等[7]認(rèn)為精索靜脈曲張的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制為腎虛血瘀,腎為先天之本,腎藏精,主生長發(fā)育和生殖,這也就解釋了腎虛證的精索靜脈曲張患者會(huì)伴有不育的原因,血瘀導(dǎo)致精索靜脈局部血管的異常改變。崔學(xué)教認(rèn)為精索靜脈曲張的病機(jī)為氣虛血瘀,病變臟腑與五臟皆相關(guān),治療應(yīng)以益氣活血、化瘀止痛為主[8]。秦國政[9]認(rèn)為精索靜脈曲張導(dǎo)致的不育基本病機(jī)是精室血絡(luò)瘀阻、血不化精,治療原則應(yīng)為化瘀通絡(luò)、活血生精。崔天薇等[10]臨床觀察216例精索靜脈曲張患者,其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證比例最高,為15.74%,其次為瘀血阻滯證,占比14.81%。

    綜上所述,精索靜脈曲張的病機(jī)主要是虛實(shí)夾雜,有濕、熱、瘀等實(shí)邪,也有腎虛、氣虛等虛證伴隨存在,所以治療應(yīng)該補(bǔ)虛去邪,雙管齊下。

    3 從中醫(yī)學(xué)角度剖析脈絡(luò)舒通丸對(duì)精索靜脈曲張治療優(yōu)勢

    脈絡(luò)舒通丸(黃芪、黃柏、薏苡仁、當(dāng)歸、甘草、蜈蚣、金銀花、蒼術(shù)、玄參、白芍、水蛭、全蝎)為國醫(yī)大師唐祖宣所創(chuàng),由芍藥甘草湯、二妙散、止痙散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四妙勇安湯等方劑加減組成。能夠補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱解毒、化瘀通絡(luò)、祛濕消腫,用于治療濕熱瘀阻導(dǎo)致的脈絡(luò)血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成等下肢血管疾病,被2015版《中華人民共和國藥典》收錄。

    精索靜脈曲張的根本病機(jī)為血液回流受阻,瘀滯于下,造成靜脈迂曲成團(tuán)。中醫(yī)認(rèn)為,血液的運(yùn)行離不開氣的推動(dòng)作用,氣血為人之根本?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“人之所有者,血與氣耳?!睔馀c血是人體內(nèi)兩大基本物質(zhì),氣血之間互根互用,“氣為血之帥,氣行則血行”。在脈絡(luò)舒通丸中,黃芪為君,可以補(bǔ)氣以推動(dòng)血液運(yùn)行,并且與當(dāng)歸配伍,更能補(bǔ)氣而生血,可以保證在水蛭、蜈蚣、全蝎等藥物攻伐瘀血、通絡(luò)散結(jié)的同時(shí)能夠活血而不傷血,祛瘀而不傷正,配伍精妙,攻補(bǔ)兼施。君藥金銀花擅長清熱解毒,配伍玄參、當(dāng)歸、甘草為四妙勇安湯,方中玄參滋陰涼血、當(dāng)歸補(bǔ)血活血?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“陽勝則陰病?!睙釣殛栃?,熱毒積聚于下,必然會(huì)不同程度灼傷津液,四妙勇安湯在清熱解毒活血的同時(shí)兼可養(yǎng)陰扶正。

    根據(jù)《靈樞》記載,足厥陰肝經(jīng)循行路線中,從足部向上沿腹股溝進(jìn)入陰部,環(huán)繞一周后到達(dá)小腹,夾胃經(jīng)上行,屬肝,絡(luò)膽。所以精索疾病與肝有不可分割的關(guān)系,肝為剛臟,體陰而用陽。當(dāng)歸辛香性開、走而不守,白芍酸收性合,守而不走,二藥配伍,一開一合,一動(dòng)一靜,可以柔肝養(yǎng)血,補(bǔ)肝體而助肝用。白芍配伍甘草,酸甘化陰,能夠養(yǎng)血柔筋、調(diào)和營衛(wèi)、緩急止痛,對(duì)于緩解曲張及其引起的疼痛等不適癥狀有良好療效。

    方中蒼術(shù)除濕之力強(qiáng),且祛濕而不傷陰。在《雷公炮制藥性論》記載“夫除濕之道,莫過于發(fā)汗,安有汗大發(fā)而濕未除也?濕去而脾受其益矣。若以為發(fā)汗,故不能補(bǔ)中,則古何以稱之為山精……俗醫(yī)泥其燥而不常用,不知脾為臟主,所喜惟燥,未有脾氣健而諸臟猶受其損者”。認(rèn)為蒼術(shù)燥濕健脾之力極強(qiáng),雖然味辛有發(fā)汗的作用,但是祛濕則健脾,自古以來沒有因?yàn)槠馔⒍鱾€(gè)臟腑受到損害的,蒼術(shù)能發(fā)汗卻最終結(jié)果是補(bǔ)益的作用,所以自古以來被稱為山精。黃柏、蒼術(shù)配伍為名方二妙散,出自《丹溪心法》,主要治療濕熱下注引起的濕熱帶下、下部濕瘡、足膝紅腫熱痛等病證,清熱利濕效佳。此方在《世醫(yī)得效方》中也有記載,方名不同而藥物相同,名為蒼術(shù)散,主治及功效也是相同的。

    《素問·太陰陽明論》云:傷于濕者,下先受之。濕熱瘀搏結(jié)于下,其性重濁黏膩,難以利導(dǎo),水蛭、蜈蚣、全蝎能夠攻毒通絡(luò),活血祛瘀,破癥瘕積聚之力強(qiáng),配合以上諸藥,有攻有通,有補(bǔ)有泄,共同達(dá)到清熱利濕活血祛瘀的功效,使局部的氣血流通起來,減少靜脈返流,通則不痛,進(jìn)而改善精索靜脈曲張引起的種種癥狀。

    4 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度剖析脈絡(luò)舒通丸對(duì)精索靜脈曲張治療的優(yōu)勢

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)精索靜脈曲張的病理生理機(jī)制以及參與睪丸損傷和精子功能障礙的機(jī)制尚未明確,現(xiàn)在眾多研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張可以導(dǎo)致睪酮生物合成抑制、精子染色體異常和活性氧(Reactive Oxygenspecies,ROS)升高,從而引發(fā)氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,并觸發(fā)生殖細(xì)胞凋亡[11-12]。睪酮在生精小管的正常結(jié)構(gòu)形態(tài)和生理中起著至關(guān)重要的作用[13]。氧化應(yīng)激和睪丸生精細(xì)胞凋亡是睪丸功能障礙的重要原因[14]。

    脈絡(luò)舒通丸中很多藥物成分在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中也發(fā)現(xiàn)其對(duì)精索靜脈曲張有重要意義。Zhang等[15]研究發(fā)現(xiàn),水蛭素可以通過激活超氧化物歧化酶(SOD),減弱ROS和MDA活性,發(fā)揮細(xì)胞的保護(hù)作用,并且可以恢復(fù)與細(xì)胞色素C相關(guān)的細(xì)胞凋亡、恢復(fù)線粒體的膜電位。趙志國等[16]認(rèn)為蜈蚣酸性蛋白(CAP)能夠降低Caspase-3的活性,從而抑制細(xì)胞凋亡。黃能聽等[17]研究發(fā)現(xiàn)蜈蚣具有抗凝血和溶栓的作用,并應(yīng)用仿生酶法對(duì)其抗凝血和溶栓的有效成分進(jìn)行了提取。馬西武等[18]發(fā)現(xiàn)全蝎中含有豐富的微量元素,其中最多的是鐵,其次是鋅。鋅作為一種人體必需的微量元素,對(duì)于提高精液質(zhì)量有重要作用。石雕等[19]研究發(fā)現(xiàn)全蝎純化液可以通過對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)和修復(fù)達(dá)到抗血栓形成、抗凝血的目的。李沅洋等[20]研究發(fā)現(xiàn),黃芪甲苷可以抑制細(xì)胞凋亡,其機(jī)制與降低促凋亡蛋白Bax和Caspase3的表達(dá)有關(guān)。朱琪等[21]研究發(fā)現(xiàn)金銀花水提取總黃酮可以增加細(xì)胞SOD含量,降低MDA含量,對(duì)于抗氧化應(yīng)激有積極的作用。王慶等[22]研究發(fā)現(xiàn)黃柏多糖具有明顯的抗氧化能力,并且作用強(qiáng)弱為濃度依賴性。寧海容等[23]研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)合劑(蒼術(shù)水煎劑)具有良好的抗氧化應(yīng)激作用,各劑量均能明顯提高細(xì)胞組織SOD含量,并且有效降低MDA含量。劉曉蘭等[24]研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)揮發(fā)油可以降低細(xì)胞炎癥介質(zhì)IL-6、TNF-α含量,具有明顯的抗炎作用,并且能夠抑制由炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的細(xì)胞自噬。Wang等[25]研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁提取物具有抗氧化作用,可以增強(qiáng)SOD的作用效果,降低MDA含量。

    綜合現(xiàn)代的藥物研究進(jìn)展,脈絡(luò)舒通丸組方成分能夠通過降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、恢復(fù)線粒體膜電位、補(bǔ)充微量元素、抗凝、抗血栓等機(jī)制改善精索的血液循環(huán),治療精索靜脈曲張?jiān)斐傻奈⒂^的病理改變,最終達(dá)到改善陰囊潮濕、睪丸墜脹等癥狀、提高精液質(zhì)量的目的。

    5 小結(jié)

    精索靜脈曲張作為一個(gè)男性特有的疾病,造成的睪丸墜脹、陰囊潮濕等癥狀,嚴(yán)重影響男性生命質(zhì)量,而對(duì)精液質(zhì)量的影響造成的男性不育癥對(duì)家庭和諧造成更加嚴(yán)重的影響。目前無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)尚無療效確切的藥物治療,脈絡(luò)舒通丸作為國醫(yī)大師唐祖宣的經(jīng)典驗(yàn)方,臨床應(yīng)用治療精索靜脈曲張有良好的效果,挖掘研究其組方特點(diǎn)及治療精索靜脈曲張的機(jī)制將對(duì)臨床有重要意義。

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    (2021-06-22收稿 責(zé)任編輯:楊覺雄)

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