中醫(yī)治療抑郁癥的治則

孫穎哲　郭穎　高揚　孫遠征　趙永厚

摘要 抑郁癥是一種常見的精神障礙，由于中醫(yī)辨證思路的不同形成了多種治療思路，大致分為從調(diào)神論治、從調(diào)和臟腑論治、從調(diào)整經(jīng)絡(luò)論治、從六經(jīng)辨證論治、從營衛(wèi)論治5種，此5種思路雖然不同，但是總體離不開臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)。只有臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常，營衛(wèi)調(diào)和，最終才可以達到陰平陽秘、精神乃治的目的。

關(guān)鍵詞 中醫(yī);抑郁癥;治療;調(diào)神;調(diào)和臟腑;調(diào)整經(jīng)絡(luò);六經(jīng)辨證;調(diào)和營衛(wèi)

Abstract Depression is a common mental disorder.Due to the different discriminate thinking of traditional Chinese medicine，various ways of treatment have been formed，which can be roughly divided into 5 kinds：adjusting spirit：it is based on the treatment of adjusting spirit，the reconciliation of the viscera，the adjustment of the meridians，the differentiation of symptoms and signs from the six meridians，and the management of nutrient qi and defensive qi.Although these 5 kinds of thinking are different，they are inseparable from the viscera，meridians，and nutrient qi and defensive qi.Only when the functions of the viscera and meridians are normal and nutrient qi and defensive qi are harmonized，can the goal of relative equilibrium of yin-yang be achieved in the end，and the spirit can be cured.

Keywords Traditional Chinese medicine; Depression; Treatment; Adjusting spirit; Harmonizing viscera; Harmonizing meridian; Six meridians identification; Harmonizing nutrient qi and defensive qi

中圖分類號：R277.7文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.015

抑郁癥是指一組由多種原因引起的以情感低落為主要臨床表現(xiàn)，并有愉快感減退、食欲減輕、思維遲緩及性欲下降等伴隨癥狀的疾病的總稱[1]。抑郁癥發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，因此其病因病機有多種學(xué)說，形成了多種治法，大致有從調(diào)神論治、從調(diào)和臟腑論治、從調(diào)整經(jīng)絡(luò)論治、從六經(jīng)辨證論治、從營衛(wèi)論治等5種，此5種治法之間又存在著內(nèi)在聯(lián)系。

1 從調(diào)神論治

《靈樞·本神》云：“……故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神而往來謂之魂，并精而出入謂之魄?！奔磳⒔M成生命的原始物質(zhì)稱為“精”，將陰與陽2種屬性的“精”相互結(jié)合產(chǎn)生的生命活動稱為“神”，將“神”主宰的生命活動出現(xiàn)的感知功能稱為“魂”，精氣出入運動產(chǎn)生的運動功能稱為“魄”[2]。而周正武在《人身通考·神》中云：“神者，陰陽合德之靈也……陽神曰魂，陰神曰魄……意志思慮之類皆神也?！笨梢姟吧瘛痹谥嗅t(yī)學(xué)的內(nèi)涵是雙重的，一方面“神”是廣義上的一切生命活動的加和，另一方面“神”在狹義上與人的精神含義對等[3]。抑郁癥的發(fā)病是多樣化的，其病變中既有情緒郁郁寡歡的特征，又有身體疲乏不振的現(xiàn)象，因此神的失調(diào)在抑郁癥的發(fā)病過程中起重要作用。

心神、腦神、五臟神共同構(gòu)成了人體之“神”的歸屬與種類。張錫純提出：“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心?！盵4]《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到：“五志為心之所使。”“心動則五臟六腑皆搖。”可見腦神負責(zé)支配人體一切精神、記憶、思維、情緒等心理活動，是思維情緒的高級中樞，五臟則共同構(gòu)建了感知判斷等行為的低級中樞;而心則通過其主血脈的生理功能統(tǒng)轄五臟，其功能的發(fā)揮亦隸屬于腦神的功能之下[5]。也就是說，人體的正常情志活動由五臟神協(xié)調(diào)、心神統(tǒng)轄、腦神調(diào)控，三者不僅在生理上相互為用，在病理上也互相影響。張景岳云：“至若情志之郁……余辨其三證，庶可無誤，蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰抑郁?！比羝咔橄葌诟?，則易致氣機失調(diào)而氣滯血瘀，憂及心神，則腦神難免被擾;或肝郁乘脾，脾失健運，氣血精微不能上榮，亦可致心神腦神的失養(yǎng);或病程日久，傷及腎陰，一不能上制心火，二不能濡養(yǎng)腦髓，七情必然失制……總之，當(dāng)五臟神的功能受到影響，必然會導(dǎo)致腦神心神失于調(diào)控，導(dǎo)致抑郁癥的產(chǎn)生;相反，若此腦神心神有礙，其統(tǒng)轄五臟之功能亦會遭受其患。因此在治療過程中應(yīng)以通達腦氣、寧補心神為先，配以益精填髓養(yǎng)心之品入方劑，再隨證或疏泄、或補益、或豁痰、或化瘀，治郁時不忘治神。運用針灸治療抑郁癥時，常選取頭部的百會、印堂、神庭、本神、四神聰?shù)妊ㄐ涯X調(diào)神，選取手厥陰心包經(jīng)或手少陰心經(jīng)穴位如內(nèi)關(guān)、神門等穴以寧心安神，隨癥配以背俞穴如肝俞、心俞來調(diào)節(jié)五臟神的功能。調(diào)神為要，則郁解而神寧。

總之，腦神-心神-五臟神是情志活動的信息反饋軸心，其三者并非孤立存在，而是共同調(diào)節(jié)人體的生命活動和心理活動，因此調(diào)神的內(nèi)涵是豐富的，且在抑郁癥的治療中也存在著重要的意義。

2 從臟腑論治

抑郁癥不能完全等同于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，其癥狀復(fù)雜多樣，散見于百合病、虛勞、臟躁、梅核氣等證中，目前缺乏中醫(yī)證型診斷的統(tǒng)一標準，但結(jié)合中醫(yī)辨證思路和西醫(yī)診斷標準來看，抑郁癥的癥狀與心、肝、脾、腎的功能失調(diào)相關(guān)。有研究通過對1 977例抑郁癥患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥以肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻、心脾兩虛4種證型最為常見，因此可以認為本病與肝、脾的關(guān)系最為密切[6]。趙獻可在《醫(yī)貫·郁病論》中指出，肝臟內(nèi)寄相火，若木郁則火亦郁，五行相應(yīng)，下克脾土，上克肺金，損及腎水。岳廣欣等[7]認為肝為情志之弱臟，最易受情志所傷。七情傷肝，肝的疏泄功能失調(diào)，疏泄不及，則心境低落、抑郁不樂，過極則激越、煩躁、焦慮。肝郁乘脾，脾亦失衡，則疲乏萎靡，自覺思考能力下降;腎與肝藏泄互用，肝郁則腎病，故見性欲減退、陽痿、月經(jīng)失調(diào)。可見，肝氣郁結(jié)的病機貫穿了抑郁癥的整個病理過程，因此中藥治療常用逍遙散或柴胡疏肝散等疏肝理氣的方劑隨癥加減，針灸治療常選太沖、行間等穴調(diào)暢肝經(jīng)經(jīng)氣，以恢復(fù)肝臟主疏泄調(diào)情志的功能。

《雜病源流犀燭》云：“諸郁……其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生矣。”抑郁癥病程日久，傷及脾胃，使脾胃運化轉(zhuǎn)輸功能減弱，使氣血精微不能化生，清陽濁陰不能升降，諸病皆始，遷延難愈。同時，《素問·六節(jié)藏象論》也認為脾胃“養(yǎng)五氣”而“津液相成，神乃自生”;脾在志為思，同樣屬于意識思維乃至情志活動的一種[8]。另外，《難經(jīng)·七十七難》中論述了肝病傳脾的病理過程，在抑郁癥病程的早期治脾可以防止肝病的進一步傳化[9];另一方面五臟六腑、十二經(jīng)脈、筋骨肌肉的正常功能均有賴于陽明胃氣的沖盛。在病程后期精力減退，運動遲滯、思維能力下降等癥狀會成為改變患者生命質(zhì)量的首要問題，治脾的重要性不言而喻，因此治療常用歸脾湯等方劑加減以培土開郁。針灸治療選用足三里、內(nèi)庭，豐隆、三陰交等穴，既可以補益脾胃氣血又可重復(fù)脾胃轉(zhuǎn)輸調(diào)暢五臟氣機的功能，共奏調(diào)暢情志之效。

總之，在臨床上治療抑郁癥時，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀和病程的長短等因素，辨明主次病位，辨清病性，調(diào)整臟腑氣血陰陽，使五臟調(diào)順，悒郁得消。針灸可選擇合穴、原穴、五輸穴等特定穴進行治療以安神定志。

3 從調(diào)整經(jīng)絡(luò)論治

抑郁癥作為內(nèi)科疾病，中藥的治療效果良好，同時作為中醫(yī)學(xué)重要組成部分的針灸，療效也十分顯著。在臨床治療抑郁癥時，我們常選用督脈、任脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)的腧穴。

任督二脈同屬奇經(jīng)八脈。任脈與陰維脈、六陰經(jīng)相交，為陰脈之海，而督脈總領(lǐng)全身陽氣，為陽脈之海，因此任脈與督脈相配可以起到陰中求陽、陽中求陰的作用。足太陽膀胱經(jīng)上至巔頂，下循肩背，皆為陽位，故張介賓在《類經(jīng)》中稱其“獨統(tǒng)陽分”。楊上善在《太素》中云：“三陽，太陽也，太陽陽脈在背，管五臟六腑氣輸，以生身尊比之于天，故為父也?！弊汴柮魑附?jīng)為多氣多血之經(jīng)，為十二經(jīng)脈之首?！鹅`樞》曾載：“是動則病……聞木聲則惕然而驚，心欲動……甚則欲上高而歌，棄衣而走。”其證候及主治多涉及神志疾病。此外，《素問·脈解》述“陽明絡(luò)屬于心”，因此足陽明胃經(jīng)與神志病的關(guān)聯(lián)是緊密的。少陽經(jīng)處于太陽經(jīng)及陽明經(jīng)的中間，有天然的位置作用，可以參與陽氣之斡旋，是調(diào)節(jié)陰陽氣機的樞紐[10]。因此，抑郁癥的治療總體涉及多條經(jīng)脈，楊丹和翟雙慶[11]認為，以督脈的腧穴如百會、印堂等穴使用頻率最多，太陽、陽明、少陽次之?？傮w來說，抑郁癥病性屬陰，調(diào)和陰陽是必不可少的治則。

在陰經(jīng)中出現(xiàn)頻率最高的足太陰脾經(jīng)地位特殊。《類經(jīng)卷十五》認為，脾主中氣，與人體的精氣神相關(guān)，一旦被抑則氣機阻礙，發(fā)為憂愁?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“此至陰之類，通于土氣。”指脾經(jīng)具有承陽啟陰之用，是上下升降的樞紐[12]。五臟雖本身就具有升降氣機的功能，但是也離不開中焦對于氣機的轉(zhuǎn)輸。五臟的精氣也有賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)，這也是由中焦脾土的運化所主。因此脾胃是五臟氣機聯(lián)系的樞紐、運動的中心，對于神志活動的產(chǎn)生占據(jù)重要的地位，可見調(diào)暢氣機也是治療抑郁癥的關(guān)鍵。

《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”經(jīng)絡(luò)獨特的生理功能可以在一定程度上反映機體的病變，因此在抑郁癥的診斷中，經(jīng)絡(luò)診察可以發(fā)揮一定的作用。我們可以通過某些異常的壓痛點或者是經(jīng)絡(luò)所循部位的條索、結(jié)節(jié)來協(xié)助診斷與治療[13]。抑郁癥的發(fā)病機制復(fù)雜，常多經(jīng)病變，因此應(yīng)把握整體，調(diào)整全身陰陽，通達臟腑氣機，使機體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。

4 從六經(jīng)辨證論治

《傷寒論》的主要學(xué)術(shù)成就之一“六經(jīng)辨證”指導(dǎo)了后世的中醫(yī)辨證理論體系，其記載的“善太息”“喜悲傷欲哭”“但欲寐”“欲臥不得臥，欲眠不得眠”等癥狀與抑郁癥的證候類似。通過對2 700例門診抑郁癥患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥發(fā)作與太陰、少陽、厥陰、少陰密切相關(guān)[15]。太陰在臟屬脾，脾藏意，主思慮。太陰脾土居中焦，為陰陽氣血運行之軸，其氣不調(diào)，升降之機逆亂，則氣上沖胸，擾亂心神;脾土失于運化則寒濕盛于中州，導(dǎo)致一系列太陰寒濕之象，如納差、胃脘不適、腹痛腹瀉等。且在抑郁癥的臨床診療中常見二陰三陰并病，太陰證常嵌合其中。少陽證與肝膽的關(guān)系密切，其病變與臟腑辨證的肝郁氣滯癥相關(guān)。膽主決斷，肝主謀慮，因此若肝膽疏泄失常，主謀慮和決斷的生理功能也隨之失衡，便表現(xiàn)為情緒低落等癥狀。《傷寒論》認為少陽與膽、三焦相關(guān)，少陽經(jīng)主氣機之升降，為少陽樞機。若少陽樞機不利，則“常默默不欲飲食，嘔吐，胸脅苦滿，但欲臥不能臥”。這與飲食減退、胸悶、失眠等抑郁癥證候有相似之處。少陰癥與臟腑辨證的腎陽虛衰相關(guān)。五臟六腑的陽氣皆以腎陽為根本，腎陽不足則腎水無以蒸騰，不能制約心火，因此心神失養(yǎng)，故有心悸失眠、早醒等癥狀;腎陽不足或阻遏同樣導(dǎo)致了脾陽的不足，脾失運化，可見食欲減退、體質(zhì)量下降，水濕內(nèi)聚，聚久生痰，上蒙清竅，出現(xiàn)身重頭暈的癥狀;痰飲還可隨陽氣上逆而出現(xiàn)“奔豚”……可見少陰證與抑郁癥的很多癥狀聯(lián)系緊密。厥陰有陰盡陽生、極而復(fù)返之性[16]，與藏血主疏泄的肝關(guān)系密切。厥陰伏寒，寒凝血瘀，使君火不生，則見心境惡劣，郁郁寡歡;血瘀阻礙氣機，君火相火升降無序則見情緒低落與焦慮躁動交替發(fā)生。厥陰肝經(jīng)循行于前陰，因此男子常有性欲減退、陽痿等癥;肝又為女子先天，故女性患者常出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)等癥狀。

因此，從六經(jīng)辨證論治抑郁癥時，首先要明確病變的經(jīng)脈有哪些，有無存在多經(jīng)并病的情況。要以調(diào)理中焦脾土為本，隨癥或疏解少陽氣機，或溫陽固氣散寒，或溫陽通經(jīng)祛瘀，靈活辨證治療。

5 從營衛(wèi)論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，七情和五神組成了精神活動[17]，其中《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！笨梢娭鲗?dǎo)情感活動的七情由主導(dǎo)認知、意志等活動的五神化生，而此二者皆由臟腑氣化產(chǎn)生。五臟的氣化離不開營衛(wèi)的支持、五臟的精氣充盈離不開營衛(wèi)的充養(yǎng)[18]，因此營衛(wèi)與情志活動密不可分?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下?！鼻榫w的變化迅疾要靠衛(wèi)氣的剽悍滑利特性才能完成。外界的刺激首先作用于官竅，繼而迅速由衛(wèi)氣傳之于心，心為任物者，將其所感再由衛(wèi)氣傳出至各臟腑，臟腑的氣化隨之變化，不同的心理反應(yīng)由此產(chǎn)生[19]。而營氣精專柔和，行于脈內(nèi)，五臟六腑的精氣充盛和脈道的充盈皆有賴于營氣的充足。營氣是維護精神活動正常運行的基礎(chǔ)。營衛(wèi)二氣從中焦脾胃化生而出，先輸于心以充養(yǎng)心氣、營養(yǎng)心神，而后再由“肺朝百脈”的生理功能與外來的清氣相結(jié)合而成宗氣，支持臟腑的氣化。肝藏血，腎藏精，二者為營衛(wèi)的藏蓄之所。營衛(wèi)的運行受肝腎的調(diào)節(jié)，白晝肝氣生發(fā)，布散營衛(wèi)于外，夜晚腎氣閉藏，藏蓄營衛(wèi)于內(nèi)，從而使人體得以正常的晝精夜暝。《素問·舉痛論》云：“悲則心系急，肺葉布舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散?！薄鹅`樞·禁服》云：“審查衛(wèi)氣，為百病母?！币虼诉^極的情志刺激及他病的病情加重均可引起衛(wèi)氣的郁閉，而起居不慎也易導(dǎo)致氣機升降的失常進而使衛(wèi)氣煩勞、運行失序，久而郁閉。因此在從營衛(wèi)論治時，衛(wèi)氣郁閉是本病的基本病機。衛(wèi)氣郁閉則首先影響氣機的布散，脾胃的運化功能如水谷精微的受納腐熟均受到影響，傳導(dǎo)失司：脘痞、納呆等消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn);營衛(wèi)失序，則出現(xiàn)睡眠障礙;分肉無衛(wèi)氣的溫煦，則機體乏力、畏寒;腠理開闔失司，則見自汗盜汗;神機抑遏，則心境抑郁不樂;九竅為營衛(wèi)出入之道[20]，既受神機調(diào)節(jié)，又為神機外達之門，衛(wèi)氣受郁可見官竅失于激發(fā)，患者反應(yīng)遲緩，甚則不欲言語。

因此，臨床從營衛(wèi)論治有著重要的意義，針對衛(wèi)氣郁閉的基本病機，桂枝湯等調(diào)和營衛(wèi)的方劑可以起到良好的治療效果。

6 總結(jié)與展望

抑郁癥作為一種癥狀多樣的精神類疾病，其發(fā)病常不囿于一經(jīng)一脈、一臟一腑，而且易牽及其他臟腑，導(dǎo)致其復(fù)雜難愈的特點?？傮w來說，抑郁癥的發(fā)病是由內(nèi)在或外在的因素而引起的臟腑功能紊亂、經(jīng)脈失養(yǎng)及營衛(wèi)失和。人的精神活動由神來控制，但是神以氣血營衛(wèi)作為物質(zhì)基礎(chǔ)，而氣血營衛(wèi)的生成有賴于五臟六腑的化生，而其運行離不開溝通表里內(nèi)外、聯(lián)絡(luò)肢節(jié)臟腑的生理功能。在這些復(fù)雜的環(huán)節(jié)中，任何一環(huán)出現(xiàn)了問題都可能引起機體失調(diào)，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。臨床治療抑郁癥的思路各異，但是都離不開調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑功能，使氣血恢復(fù)充盛狀態(tài)，最終達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。

中醫(yī)治療抑郁癥的優(yōu)勢在于將心境低落與其他伴隨癥狀視為一個整體，將抑郁癥的治療構(gòu)建于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下。因此在中醫(yī)臨床治療中，其切入點是豐富多樣的。臨床治療不僅可以通過抑郁情緒的好轉(zhuǎn)來減輕其他癥狀的發(fā)作，還可以通過改善如納差、體質(zhì)量下降等消化系統(tǒng)癥狀或失眠等精神系統(tǒng)癥狀來改善患者的抑郁情緒[22];而且中醫(yī)治療能夠避免西醫(yī)治療帶來的不良反應(yīng)及起效時間過長的問題。中醫(yī)治療抑郁癥的方法靈活多樣，除了傳統(tǒng)的中藥、針灸外，還有耳穴壓豆、穴位埋線、艾灸等，可以配合主要的治療方案靈活地選用。如1例焦慮抑郁的老年女患，癥見面色萎黃、身形瘦弱、健忘、心悸、納差、多夢，每日下午自覺心中懊憹、焦躁不安，當(dāng)選用中藥湯劑以補益心脾、養(yǎng)心安神，結(jié)合針刺三陰交、足三里、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、神門等腧穴以調(diào)神定志;同時可配以耳穴壓豆，一取少陽啟樞之意，二可對患者進行心理暗示，囑其煩悶時按壓耳穴以減心中煩躁?？傊?，在治療時既要注意患者的病證特點，又要觀察患者生活工作環(huán)境特點，在辨證論治的同時，不忘根據(jù)患者各自性格、行為和習(xí)慣，選擇更加簡便高效的治法組合，這樣才能盡快提高患者的生命質(zhì)量，讓其回歸正常有序的生活工作狀態(tài)中。

目前隨著影像學(xué)的發(fā)展，彌散張量成像（DTI）技術(shù)、靜息態(tài)及任務(wù)態(tài)功能性磁共振成像（fMRI）可以為抑郁癥的診斷從客觀指標方面提供幫助[21]。相信，隨著西醫(yī)檢查手段的不斷進步，更多抑郁癥的發(fā)病機制將被發(fā)現(xiàn)。我們也期待更多中醫(yī)藥治療郁癥的作用機制得到深入闡釋，從而促進中西醫(yī)在治療上的溝通和互補。

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（2020-06-24收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）