基層少數(shù)民族醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷分析與防范對(duì)策

黃瓊

【摘要】目的 針對(duì)護(hù)理文書(shū)存在的缺陷，分析原因，探討防范對(duì)策，加強(qiáng)管理。方法 隨機(jī)抽查布拖縣人民醫(yī)院2019年1～12月內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)、感染科、ICU出院病歷516份，重點(diǎn)查閱護(hù)理記錄及相關(guān)項(xiàng)目。結(jié)果 護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)記錄一致性差，內(nèi)容不連續(xù)，重點(diǎn)不突出，文字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。結(jié)論 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)有待提高。

【關(guān)鍵詞】少數(shù)民族 護(hù)理文書(shū) 缺陷 防范對(duì)策

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士按照護(hù)理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是患者獲得救治過(guò)程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療文件的重要組成部分。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)，更是處理各種糾紛的法律依據(jù)。因此，護(hù)理文書(shū)應(yīng)該及時(shí)、客觀、真實(shí)地反映對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程和病情的轉(zhuǎn)歸情況，為防范糾紛、保護(hù)護(hù)士和病人，通過(guò)分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷，探討防范對(duì)策，不斷提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，有效減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)抽查醫(yī)院2019年1～12月內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、感染科、ICU出院病歷516份。

1.2方法：以《四川省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)查閱護(hù)理記錄及相關(guān)項(xiàng)目。

2存在問(wèn)題

2.1體溫單存在問(wèn)題

2.1.1眉欄填寫(xiě)不全。

2.1.2出院時(shí)間未在體溫單上標(biāo)識(shí)。

2.1.3體溫單記錄的生命體征與護(hù)理記錄不吻合。

2.1.4體溫單放置有誤：第一頁(yè)放在體溫單二.四頁(yè)后。

2.2醫(yī)囑單存在問(wèn)題

2.2.1臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名：醫(yī)囑已執(zhí)行，沒(méi)有執(zhí)行人簽名。

2.2.2非搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑，導(dǎo)致漏醫(yī)囑或補(bǔ)記時(shí)間與護(hù)理記錄不吻合。

2.2.4藥物過(guò)敏試驗(yàn)有執(zhí)行者，無(wú)皮試結(jié)果標(biāo)識(shí)，或不足20分鐘即寫(xiě)了觀察結(jié)果。

2.2.5長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)審核人簽名;部分簽名未顯示全名。

2.3評(píng)估單存在問(wèn)題

2.3.1日常生活能力評(píng)估與病人或病情不相符合：如嬰幼兒填寫(xiě)“自理”。

2.3.2無(wú)壓瘡或跌倒評(píng)估單，高危壓瘡、易跌倒評(píng)估值正常。

2.3.4評(píng)估單眉欄填寫(xiě)不全，漏項(xiàng)填寫(xiě)。

2.4特殊護(hù)理記錄單存在問(wèn)題

2.4.1醫(yī)護(hù)記錄一致性差，如：一份病歷2～3個(gè)年齡，2個(gè)病人姓名，兩個(gè)民族：漢族和彝族，醫(yī)生寫(xiě)一個(gè)，護(hù)士寫(xiě)一個(gè)。

2.4.2護(hù)理記錄不規(guī)范、不及時(shí)、不準(zhǔn)確，班次間病情觀察不能承上啟下，缺乏連續(xù)性和協(xié)調(diào)配合，如：上一班沒(méi)記，下一班空缺，后面補(bǔ)記出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象;隨機(jī)血糖無(wú)記錄;一級(jí)病人無(wú)病情觀察記錄。

2.4.3護(hù)理記錄不完整、內(nèi)容不連續(xù)，重點(diǎn)不突出，如：上一班記錄“呼吸困難給予吸氧”，下一班無(wú)病情好轉(zhuǎn)和用氧記錄，危重病人無(wú)意識(shí)描述。

2.4.4標(biāo)點(diǎn)符號(hào)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：該用“。：”，實(shí)際用“.;”;護(hù)理記錄小點(diǎn)之間無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)斷句。

2.4.5文字書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：簡(jiǎn)寫(xiě)或錯(cuò)寫(xiě)，如：“外”寫(xiě)成“夕”，“彝、息”只寫(xiě)上半部。

2.5其它問(wèn)題

2.5.1體溫單、護(hù)理記錄單、檢驗(yàn)單放置順序不規(guī)范：一些放在病歷中間，一些放在最后，檢驗(yàn)單錯(cuò)貼、亂貼、亂放。

2.5.2病人資料混裝、混放：1份病歷內(nèi)有2或3個(gè)病人資料。

3原因分析

3.1醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通。醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容不一致，醫(yī)生和護(hù)士書(shū)寫(xiě)隨意性或按經(jīng)驗(yàn)書(shū)寫(xiě)，導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容差異性。

3.2護(hù)士法制觀念淡薄。護(hù)士法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，未充分意識(shí)到護(hù)理文書(shū)的法律效力，是重要的法律依據(jù)，致使護(hù)理記錄缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，用習(xí)慣性代替合法性。

3.3責(zé)任心不強(qiáng)。缺乏職業(yè)道德和慎獨(dú)精神，上班思想不集中，無(wú)工作計(jì)劃，

病情觀察不嚴(yán)密，不及時(shí)，對(duì)工作敷衍，出現(xiàn)漏記和錯(cuò)記現(xiàn)象。

3.4護(hù)理人員綜合素質(zhì)參差不齊。護(hù)理人員大部分畢業(yè)于非醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專(zhuān)業(yè)，中專(zhuān)學(xué)歷偏多，護(hù)理理論知識(shí)缺乏，觀察病情能力、書(shū)寫(xiě)能力差，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人病情及所實(shí)施的護(hù)理措施。

4對(duì)策

4.1組織全院護(hù)士進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

4.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通技能、技巧培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)是一家，多交流、溝通，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。

4.3從源頭抓起，落實(shí)自查，按照護(hù)理文件規(guī)范自己檢查，每完成一項(xiàng)護(hù)理記錄后立即核查一遍，確保每人每項(xiàng)書(shū)寫(xiě)無(wú)誤。

4.4科室認(rèn)真落實(shí)環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控。做到有人做事有人檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，把好出科病歷質(zhì)量關(guān)，保證護(hù)理文書(shū)歸檔質(zhì)量。

4.5護(hù)理部組織質(zhì)控小組，定期抽查在院、出院病歷，責(zé)任落實(shí)到人，層層把關(guān)，將事后評(píng)審，改為過(guò)程控制，將不利因素消除在護(hù)理書(shū)寫(xiě)過(guò)程中。

4.6加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力?？剖医M織護(hù)理文書(shū)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，提出整改措施。

護(hù)理文件記錄是護(hù)士每日工作內(nèi)容，體現(xiàn)護(hù)患溝通技能和護(hù)理質(zhì)量，是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理工作與護(hù)理管理水平重要依據(jù)。護(hù)理文件記錄是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，把握全過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，扼殺護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的源頭，杜絕由護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而引起的法律糾紛，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)重要性認(rèn)識(shí)，高度重視護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，才能保證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證連續(xù)性和持久性，才能保證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量更客觀、更準(zhǔn)確、更完整，及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，帶給患者的是安全，留給醫(yī)院和護(hù)士的是平安。