極/超低出生體重兒生后早期腹部局部組織氧飽和度變化趨勢的前瞻性研究

張敬華 關(guān)瑞蓮 潘翩翩 盧偉能 張華巖

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒科，廣東廣州 510623）

極/超低出生體重兒（very/extremely low birth weight，VLBWI/ELBWI）是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的高發(fā)人群，發(fā)病率超過10%，病死率高達(dá)20%～30%［1］。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，腸道缺血腸黏膜損傷是NEC發(fā)病的一個(gè)關(guān)鍵因素［2-3］，因此，監(jiān)測VLBWI/ELBWI出生后腹部腸道血流灌注的變化，了解其腸道有無缺血表現(xiàn)，可能有助于早期預(yù)測VLBWI/ELBWI腸道缺血損傷的發(fā)生。近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）技術(shù)是一種連續(xù)、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)的檢查手段，可用于監(jiān)測局部組織氧飽和度（regional oxygen saturation，rSO2）來反映新生兒臟器氧合及預(yù)測臟器缺血情況［4-5］。已有不少研究表明，NIRS可能是一種可用于評估NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的技術(shù)［6-8］。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，腸道血流灌注減少引起腸道缺血損傷是NEC發(fā)病的一個(gè)重要因素［9］，而腹部局部組織氧飽和度（abdominal regional oxygen saturation，A-rSO2）可實(shí)時(shí)客觀地反映腸道血流灌注情況，其對NEC的潛在發(fā)病可能具有早期預(yù)示的價(jià)值［10］。然而，評價(jià)一個(gè)監(jiān)測技術(shù)在病理狀態(tài)下的臨床應(yīng)用價(jià)值，首先需要了解其在正常生理情況下的表現(xiàn)特點(diǎn)。因此，很有必要了解作為NEC高發(fā)人群VLBWI/ELBWI出生后生理情況下的A-rSO2基線變化特點(diǎn)。至目前為止，雖然國內(nèi)外已有利用NIRS技術(shù)監(jiān)測VLBWI/ELBWI出生后A-rSO2變化趨勢的相關(guān)研究［11-13］，但基本局限于出生后1～2周內(nèi)，對于出生2周后的A-rSO2基線變化研究甚少。僅McNeill等［13］報(bào)道12例胎齡29～34周早產(chǎn)兒生后3周內(nèi)的A-rSO2隨日齡先逐漸下降后再逐漸上升的波動(dòng)變化特點(diǎn)。本研究利用NIRS技術(shù)，對入選的VLBWI/ELBWI進(jìn)行A-rSO2監(jiān)測，了解這一特殊人群出生后4周內(nèi)A-rSO2的變化特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

采用前瞻性研究，選取2019年9月至2021年5月于我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院的VLBWI/ELBWI作為研究對象。根據(jù)出生胎齡將其分為兩組：較低胎齡組（胎齡<29周組）和較高胎齡組（胎齡≥29周組）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡<32周，出生體重<1 500 g；（2）日齡<1 d；（3）父母知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重度窒息、休克、低血壓、先天性紫紺型心臟病、自發(fā)性腸穿孔或NEC、消化道畸形（先天性膈疝、腹壁缺損）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（穗婦兒科倫批字［2019］第32301號）。

1.3 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（hemodynamic significant patent ductus arteriosus，hsPDA）［14］：生后48～96 h心臟超聲提示動(dòng)脈導(dǎo)管開放且符合以下任意一項(xiàng)：動(dòng)脈導(dǎo)管直徑≥1.5 mm；左心房內(nèi)徑/主動(dòng)脈內(nèi)徑≥1.5 mm；舒張期主動(dòng)脈逆向血流或左心室壓力負(fù)荷增加。

（2）新生兒貧血：根據(jù)《兒科學(xué)》［15］診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血紅蛋白120～144 g/L為輕度貧血，90～119 g/L為中度貧血，60～89 g/L為重度貧血。

（3）新生兒窒息［16］：①輕度窒息：Apgar評分1 min≤7分，或5 min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.2；②重度窒息：Apgar評分1 min≤3分或5 min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.0。

（4）休克、低血壓：參照《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒休克和新生兒低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］。

（5）先天性紫紺型心臟?。焊鶕?jù)生后心臟超聲診斷評估為先天性紫紺型心臟病。

（6）NEC：參照《實(shí)用新生兒學(xué)》［16］診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查達(dá)修正Bell-NEC分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ期或Ⅲ期為確診NEC病例。

1.4 研究方法

監(jiān)測儀器采用FORE-SIGHT?NIRS腦血氧計(jì)（CAS Medical Systems，Branford，CT，USA）。所有納入研究對象于生后24 h內(nèi)開始進(jìn)行NIRS監(jiān)測。NIRS感應(yīng)器探頭放置在患兒臍下1 cm處，監(jiān)測開始時(shí)間段為每日9～12 am及9～12 pm，兩個(gè)時(shí)間段各監(jiān)測30 min，連續(xù)監(jiān)測4周。將監(jiān)測的A-rSO2數(shù)據(jù)導(dǎo)出，計(jì)算每個(gè)病例每日的A-rSO2均值。NIRS監(jiān)測期間如有呼吸暫停、心動(dòng)過緩、血氧飽和度下降時(shí)暫停監(jiān)測，恢復(fù)正常后予繼續(xù)監(jiān)測。為避免進(jìn)食對監(jiān)測結(jié)果的影響，開始喂養(yǎng)的患兒采用間斷喂養(yǎng)方式，每3 h喂養(yǎng)一次，監(jiān)測時(shí)間選擇在進(jìn)食前1 h內(nèi)，監(jiān)測期間內(nèi)不予腸內(nèi)喂養(yǎng)及輸血。監(jiān)測期間根據(jù)患兒病情繼續(xù)給予相應(yīng)治療。記錄研究病例的基礎(chǔ)臨床資料，包括胎齡、出生體重、性別、臍靜脈置管、hsPDA、貧血、有創(chuàng)機(jī)械通氣、輸血等情況。

1.5 樣本量估算

參考之前相似胎齡早產(chǎn)兒研究文獻(xiàn)［13，17］及本課題組前期觀察，早產(chǎn)兒A-rSO2監(jiān)測值接近正態(tài)分布，設(shè)定兩個(gè)胎齡組A-rSO2（%）差值在0～5之間，標(biāo)準(zhǔn)差約為5.5，設(shè)定α=0.05，檢驗(yàn)效能為90%，使用PASS 11.0軟件得出樣本量為每組26例。預(yù)估約15%～20%病例由于各種原因，其數(shù)據(jù)不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為了保證樣本量充足，故每組需納入30～33例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0進(jìn)行。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，兩組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，研究期間最初共納入VLBWI/ELBWI 75例，其中排除3例低血壓休克，5例NEC或腸穿孔，4例死亡，最終納入并完成研究的VLBWI/ELBWI共63例。63例VLBWI/ELBWI中，<29周組30例，≥29周組33例。<29周組平均胎齡、出生體重明顯低于≥29周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組性別、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、臍靜脈置管、hsPDA、貧血（<90 g/L）及接受輸血比例的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組VLBWI/ELBWI一般情況的比較

2.2 VLBWI/ELBWI生后A-rSO2變化趨勢

對納入研究的63例VLBWI/ELBWI生后28 d內(nèi)A-rSO2每日均值變化進(jìn)行分析，顯示VLBWI/ELBWI的A-rSO2在出生2周內(nèi)呈現(xiàn)波動(dòng)變化：A-rSO2均值波動(dòng)范圍為47.9%～67.4%，生后第1天為最低值（47.9%），后逐漸升高，第4天達(dá)最高峰67.4%，第5～9天逐漸下降，然后再次上升，出生2周后A-rSO2趨于穩(wěn)定，波動(dòng)在60.0%～65.3%之間，見圖1。

圖1 極/超低出生體重兒生后A-rSO2變化趨勢

2.3 兩個(gè)胎齡組生后A-rSO2變化比較

在生后第1周和第2周，<29周組A-rSO2平均值明顯低于≥29周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。<29周組A-rSO2變化波動(dòng)范圍大于≥29周組（40.5%～65.7% vs 55.3%～71.3%）。出生2周后兩胎齡組A-rSO2均值與變化幅度均不再有明顯差異。見圖2及表2。

圖2 兩個(gè)胎齡組生后A-rSO2變化比較

表2 兩組VLBWI/ELBWI出生后4周內(nèi)A-rSO2均值的比較（xˉ±s，%）

3 討論

本研究監(jiān)測了胎齡小于32周的VLBWI/ELBWI的A-rSO2，初步了解了這一特殊人群出生后4周內(nèi)A-rSO2的基本特點(diǎn)。本研究顯示VLBWI/ELBWI生后A-rSO2隨日齡發(fā)生變化，出生2周內(nèi)A-rSO2存在較大波動(dòng)，而2周后逐漸趨于穩(wěn)定。關(guān)于出生后A-rSO2存在隨日齡變化的現(xiàn)象，國外研究也有報(bào)道。如Patel等［11］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，對胎齡<32周、出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒行A-rSO2監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)無NEC組出生后1周內(nèi)其A-rSO2均值為（77.3±14.4）%，且A-rSO2值存在波動(dòng)，生后第1天最低，第3天最高，后逐漸下降。本組病例第1周的A-rSO2波動(dòng)趨勢與之類似。Cortez等［12］在監(jiān)測出生后48 h至2周的19例胎齡小于30周的早產(chǎn)兒A-rSO2時(shí)，8例無喂養(yǎng)不耐受對照組的A-rSO2表現(xiàn)為隨出生天數(shù)先逐漸降低再升高的波動(dòng)趨勢，最低為生后7 d（34%±11%），最高為生后12 d（51%±15%）。McNeill等［13］對胎齡29～34周早產(chǎn)兒生后3周進(jìn)行A-rSO2監(jiān)測，其基線值隨日齡波動(dòng)趨勢亦為先逐漸下降后再逐漸上升，波動(dòng)范圍為32%～66%。Bailey等［18］對出生后足月兒進(jìn)行A-rSO2監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)生后48 h內(nèi)A-rSO2呈逐漸上升趨勢，第1天的均值為（69.9±12.1）%，第2天為（75.3±12.4）%。與國外多數(shù)研究結(jié)果相似，本研究亦發(fā)現(xiàn)VLBWI/ELBWI出生后最初2周A-rSO2波動(dòng)明顯，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)出生2～4周的A-rSO2波動(dòng)幅度明顯減少，逐漸趨于穩(wěn)定。關(guān)于這一現(xiàn)象，McNeill等［13］研究中也報(bào)道胎齡29～34周早產(chǎn)兒生后3周A-rSO2波動(dòng)明顯減少，本研究結(jié)果與之類似。但VLBWI/ELBWI從出生至生后4周A-rSO2的變化特點(diǎn)，尚未見國內(nèi)外其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究與其他研究［11-13］中所測得的A-rSO2值存在較大差異，考慮與各研究中研究對象的出生胎齡、監(jiān)測持續(xù)時(shí)間及使用的NIRS儀器不同有關(guān)。由于當(dāng)前不同生產(chǎn)廠家對各自的NIRS儀器應(yīng)用不同的軟件及算法，導(dǎo)致不同品牌儀器所測量的數(shù)據(jù)存在差異［19］。另外，由于腹部腸道解剖為中空結(jié)構(gòu)、腸道蠕動(dòng)及腹部相對較大的表面積，使得腹部組織氧合監(jiān)測值相比于其他臟器組織氧合監(jiān)測值更易受干擾［20］。這些因素均影響了不同研究之間數(shù)據(jù)的可比性，也導(dǎo)致新生兒A-rSO2正?；€值難以確立。因此，在同一個(gè)腹部區(qū)域監(jiān)測新生兒A-rSO2的變化趨勢可能比絕對值在臨床應(yīng)用中更有指導(dǎo)意義。

本研究通過比較胎齡<29周及≥29周的早產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)生后2周內(nèi)較高胎齡組的A-rSO2更高。這與國外McNeill等［13］的研究結(jié)論一致。在國內(nèi)也有類似報(bào)道，如彭文玲［21］對出生5 d內(nèi)的足月兒和早產(chǎn)兒進(jìn)行了A-rSO2的比較，發(fā)現(xiàn)足月兒A-rSO2明顯高于早產(chǎn)兒。

本研究顯示A-rSO2受胎齡及日齡影響，其發(fā)生機(jī)制可能與不同胎齡及生后不同日齡的新生兒腸道血流動(dòng)力調(diào)節(jié)成熟度不同有關(guān)，即胎齡越大或生后日齡越大，其腸道血流動(dòng)力調(diào)節(jié)越成熟，能夠更好地調(diào)節(jié)腸道局部組織氧供與氧耗，A-rSO2就越高。本研究顯示兩個(gè)不同胎齡組間的A-rSO2差異會隨著出生后日齡增加而減小，出生2周后兩個(gè)胎齡組A-rSO2基線值未見明顯差異。引起這種現(xiàn)象的原因尚不清楚，可能與隨著日齡增長，兩個(gè)胎齡組早產(chǎn)兒腸道血流動(dòng)力調(diào)節(jié)功能成熟度差異減少有關(guān)，但需要進(jìn)一步增加樣本數(shù)量及在更多胎齡組新生兒之間進(jìn)行比較來觀察這一現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)VLBWI/ELBWI的A-rSO2生后第1周內(nèi)波動(dòng)最大，考慮與早產(chǎn)兒出生后發(fā)生較大的腸道血流改變有關(guān)。國外Reber等［22］在研究出生小豬腸道血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)發(fā)現(xiàn)，新生小豬在出生后1～3 d內(nèi)腸道血管阻力會明顯下降，之后又逐漸上升，導(dǎo)致其腸道血流及氧合在出生3 d時(shí)達(dá)到最大值，之后逐漸下降持續(xù)至出生1個(gè)月。國外研究中報(bào)道出生小豬日齡相關(guān)性腸道血管阻力變化由出生后血管舒張因子一氧化氮與收縮因子內(nèi)皮素-1作用于血管平滑肌的動(dòng)態(tài)平衡所決定，內(nèi)皮素-1作用在出生早期占優(yōu)勢，之后一氧化氮作用增強(qiáng)［23-25］。本研究中早產(chǎn)兒A-rSO2在出生1周內(nèi)先升高再下降，出生第4天達(dá)最高值，可能也與早產(chǎn)兒在出生后存在腸道血管血流調(diào)節(jié)改變有關(guān)。

本研究對VLBWI/ELBWI出生4周內(nèi)的A-rSO2變化作了一個(gè)初步的探索。A-rSO2的動(dòng)態(tài)變化反映了早產(chǎn)兒出生后腸道血流量及腸道氧合需求的動(dòng)態(tài)變化，了解早產(chǎn)兒A-rSO2變化的特征，有助于了解早產(chǎn)兒腸道氧供和氧耗的動(dòng)態(tài)平衡改變，對于早期預(yù)測早產(chǎn)兒腸道缺血損傷相關(guān)的疾病如NEC等有積極作用。Schat等［26］對胎齡<32周早產(chǎn)兒進(jìn)行A-rSO2監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)NEC的早產(chǎn)兒與對照組相比，其出生48 h內(nèi)及NEC發(fā)病前的A-rSO2值具有更大的波動(dòng)性。在我們前期的一項(xiàng)研究中［27］，共納入77例胎齡<34周的早產(chǎn)兒，監(jiān)測其生后1周內(nèi)的ArSO2，最終有18例確診NEC，研究發(fā)現(xiàn)NEC組早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)A-rSO2均值明顯低于無NEC組。

本研究顯示了VLBWI/ELBWI生后4周內(nèi)ArSO2的變化特點(diǎn)，表現(xiàn)為生后A-rSO2值隨日齡發(fā)生變化，出生2周內(nèi)A-rSO2存在較大波動(dòng)，而2周后趨于穩(wěn)定。另外，不同胎齡組VLBWI/ELBWI出生2周內(nèi)A-rSO2值存在差異，較高胎齡組具有更高的A-rSO2值，而2周后其差異不明顯，提示早產(chǎn)兒出生2周內(nèi)A-rSO2值與胎齡相關(guān)。VLBWI/ELBWI為NEC高發(fā)人群，且發(fā)病多發(fā)生于生后3周左右，因此出生2周后監(jiān)測A-rSO2的變化趨勢，可能有助于早期識別NEC。我們在下一步的研究中將對發(fā)生NEC的VLBWI/ELBWI出生后的A-rSO2水平與正常生理情況下的A-rSO2水平比較，探討NIRS在VLBWI/ELBWI NEC早期識別中的作用。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。