張海云,張潤松,肖招英,徐孟秋,吳文漢
放線菌病是由放線菌引起的一種少見感染性疾病,是一種慢性化膿性肉芽腫炎,以向周圍組織蔓延形成竇道為特征,放線菌種類繁多,感染人類的主要致病菌是衣氏放線菌[1],齲齒放線菌病在臨床上罕見,同時(shí)合并結(jié)核菌感染的更為罕見[2-3]。齲齒放線菌病最初在1958 年Batty[4]從牙齒和唾液中分離出,國外個(gè)例報(bào)道過其引起的腹膜炎、腦膿腫和肺疾病等全身性嚴(yán)重感染。由于放線菌培養(yǎng)條件特殊,準(zhǔn)確鑒定有一定難度,所以相關(guān)病例罕見報(bào)道。本文報(bào)道1 例結(jié)核病合并齲齒放線菌引起的腹部膿腫的診治過程,并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),以提高臨床醫(yī)生對結(jié)核病合并放線菌感染的認(rèn)識和診治水平。
患者男性,20 歲,學(xué)生,因“發(fā)熱伴腹痛22 d,加重3 d”于2019 年4 月底入院?;颊?019 年4 月初因“發(fā)熱伴腹痛2 d”于急診就診,先后予“頭孢地嗪針2 g 1次/d,左氧氟沙星針0.5 g 1 次/d”抗感染治療7 d,腹痛稍有好轉(zhuǎn),后反復(fù)發(fā)作,2019 年4 月底因高熱、腹痛加重收入住院。2018 年7 月初于本院診斷繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎,予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療,肺部病灶已基本吸收,未見胸腔積液,腹腔少量積液。
體征、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果:查體體溫38.8℃,脈搏138次/min,呼吸21次/min,血壓115/70mmHg(1mmHg≈1.133kPa);右上腹部壓痛(+),反跳痛(+),無肌緊張,肝脾膽囊肋下未觸及,Murphy征(-);血常規(guī):白細(xì)胞絕對值14.86×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值11.31×109/L,中性粒細(xì)胞百分比76.1%,超敏C反應(yīng)蛋白36.09mg/L,血沉40 mm/h。電解質(zhì)測定:血清鈉138.9 mmol/L,血清鈣2.29 mmol/L,血清磷1.2 mmol/L,血清鎂1.04 mmol/L,血清鉀4.47 mmol/L。凝血酶原時(shí)間13.30 s;乙肝五項(xiàng)+HIV +梅毒+丙肝均陰性;肝功能指標(biāo):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L、血清總膽紅素7.4 mmol/L、白蛋白36.9 g/L;細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定:B 超引導(dǎo)下抽取腹腔膿液標(biāo)本,腹水常規(guī)一般性狀:粉紅色膿樣,李凡他試驗(yàn)(4+),白細(xì)胞計(jì)數(shù)326×109/L,白細(xì)胞分類:中性粒細(xì)胞占70%,淋巴細(xì)胞30%。腹腔膿液結(jié)核快速耐藥基因檢測示MTB檢出(低濃度),利福平耐藥基因未檢出;膿液結(jié)核菌涂片陰性,膿液送細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。采用BD 血培養(yǎng)儀進(jìn)行膿液培養(yǎng),需氧瓶26.5 h 陽性報(bào)警,抽取培養(yǎng)液直接涂片進(jìn)行革蘭染色,鏡下見革蘭陽性桿菌,同時(shí)轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板,置35℃CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng),48h后血平板可見直徑約1 mm,白色凸起、干燥菌落(圖1),菌落涂片染色為革蘭陽性桿菌(圖2),經(jīng)法國梅里埃VITEK2 細(xì)菌鑒定儀ANC 卡鑒定,ANCK 卡編碼736501034005,提示齲齒放線菌(95%),菌種送浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步做質(zhì)譜檢測,鑒定齲齒放線菌;心電圖未見明顯異常;腹部CT平掃示肝緣及右上腹包裹性積氣、積液,膿腫待排(圖3),對照2019 年4 月初腹部CT(圖4)積液范圍增大;2020 年1 月初復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 提示膿腫完全吸收(圖5)。
圖1 膿液48 h的菌落形態(tài)
圖2 革蘭染色形態(tài)
圖3 腹部CT 平掃表現(xiàn)為肝緣及右上腹包裹性積氣、積液,膿腫待排,較圖4 范圍增大(白色箭頭)
圖4 腹部CT 平掃表現(xiàn)為肝緣及右上腹條帶狀、團(tuán)片狀低密度影,考慮腹腔積液,局部呈包裹性積液伴積氣(白色箭頭)
圖5 腹部增強(qiáng)CT 提示膿腫完全吸收
以“齲齒放線菌”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫,以“Actinomyces odontolyticus”為關(guān)鍵詞檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫和Web of Science 數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為2000 年1 月至2020 年1 月。共檢索到詳細(xì)臨床資料記錄完整的病例19 例,其中國內(nèi)2 例,加上本研究報(bào)道的1 例共20 例,其中男10 例,女10 例;年齡2 ~73 歲,平均(49±20)歲;胸部發(fā)病9 例,腹部發(fā)病4 例,皮膚和其他部位7 例;合并感染11 例,感染者中臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱(10 例)、胸痛(6 例)、呼吸困難(5 例),診斷中血培養(yǎng)出齲齒放線菌7例,膿液培養(yǎng)出齲齒放線菌6 例,胸腔積液和心包積液培養(yǎng)出齲齒放線菌各2例,其他3 例;以高劑量、長療程青霉素治療為主,共治愈19 例。
放線菌為兼性厭氧菌,寄生在健康人群上消化道及女性生殖道中[5],在正常寄生部位不致病,當(dāng)機(jī)體存在易感因素或組織黏膜發(fā)生感染時(shí),如合并腫瘤、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病,口腔衛(wèi)生不良,齲齒以及各種支架、留置管的植入為放線菌感染創(chuàng)造了條件,分泌物引流不暢易滋生厭氧的放線菌。本病例結(jié)核病引起的免疫功能低下可能是致病誘因,包裹性腹腔積液提供了無氧環(huán)境也可能是誘發(fā)因素。放線菌不受解剖學(xué)屏障限制,可經(jīng)胸膜、腹腔進(jìn)入胸腔及盆腔,所以此病診斷比較困難,容易誤診,臨床上很容易和結(jié)核病混淆[6]。放線菌病是一種慢性化膿性霉菌病,臨床特征為多發(fā)膿腫、竇道和硫黃顆粒,臨床上抗生素的廣泛應(yīng)用,典型的臨床表現(xiàn)缺失,缺乏特異性[7],腹部放線菌病多有持續(xù)性下腹痛、腹塊等不典型癥狀[8]。
本病例為年輕男性,疾病初期因肺結(jié)核診斷明確,腹腔積液首先考慮結(jié)核性,予正規(guī)方案抗結(jié)核治療9 個(gè)月后病情好轉(zhuǎn),有效的抗結(jié)核治療掩蓋了病情,多次的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療也導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型,僅表現(xiàn)腹腔包裹性膿腫,而無破潰、竇道等典型特征。放線菌病罕見,且感染隱匿,臨床醫(yī)生對該疾病特性認(rèn)識不足,導(dǎo)致放線菌感染遲遲未確診。因疾病初期未行腹腔穿刺術(shù)明確腹水性質(zhì),腹腔積液是由放線菌感染引起還是結(jié)核菌感染引起不能明確,該患者抗結(jié)核治療9 個(gè)月腹部CT 提示腹腔積液吸收不明顯呈包裹趨勢,不排除一開始就合并放線菌感染可能。臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)慢性組織腫脹伴或不伴竇道形成,臨床表現(xiàn)以慢性發(fā)熱伴下腹痛時(shí),需考慮放線菌病的可能。放線菌病的確診主要靠組織培養(yǎng)或組織病理切片找到放線菌。放線菌是一種比較難以培養(yǎng)的細(xì)菌,臨床病理已獲診斷的病例中不到一半的患者可以獲得細(xì)菌學(xué)的確認(rèn),主要是因?yàn)榕囵B(yǎng)技術(shù)不適當(dāng),預(yù)先使用的抗生素以及細(xì)菌過分生長[9]。本病例腹腔膿液培養(yǎng)出齲齒放線菌,放線菌病得以確診。
齲齒放線菌首選大劑量、長療程青霉素治療,必要時(shí)輔予手術(shù)治療,療效好,大劑量較長時(shí)間應(yīng)用是一次性治愈的關(guān)鍵,這樣做的目的主要是為了預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)[10],本病例確診后口服青霉素治療7個(gè)月,病灶完全吸收,預(yù)后良好。