醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索與體會(huì)
——以上海S醫(yī)療集團(tuán)為例

楊佳敏，滕宏飛

（上海市第十人民醫(yī)院 醫(yī)療資源發(fā)展處，上海 200072）

1 背景

2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》后醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全面放開(kāi)[1]，旨在通過(guò)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療人才資源合理配置，平衡地區(qū)間醫(yī)療資源差異。同年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的重要舉措[2]。醫(yī)療集團(tuán)多以公立三甲醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，成員醫(yī)院間開(kāi)展多種形式的合作，包括醫(yī)生在合作醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。本文以上海某醫(yī)療集團(tuán)為例，就如何規(guī)范醫(yī)療合作型醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行討論。

2 醫(yī)療合作型多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一定程度受人事管理制度、薪酬分配制度等醫(yī)院管理制度限制[3]。面對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，眾多醫(yī)院認(rèn)為其面臨技術(shù)骨干外流，核心技術(shù)共享威脅，同時(shí)作為一定意義上“單位人”，在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下，公立三甲醫(yī)院醫(yī)生在滿足原有繁重的醫(yī)療、科研、教學(xué)工作要求下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)勢(shì)必會(huì)影響科室工作量和診療安全。醫(yī)生流動(dòng)性提高導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院對(duì)其約束力降低，與此同時(shí)，醫(yī)生在第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)也將面臨醫(yī)療責(zé)任不明確的問(wèn)題。

3 如何打破醫(yī)療合作型多點(diǎn)執(zhí)業(yè)弊端

上海S醫(yī)療集團(tuán)自2011 年成立至今，依托大型公立三甲醫(yī)院上海S醫(yī)院，目前已經(jīng)擁有來(lái)自上海、江蘇、浙江、江西、云南、安徽、四川、黑龍江、甘肅、廣東多省市55家成員醫(yī)院，從以“醫(yī)療為主”的傳統(tǒng)合作模式逐漸發(fā)展為“建、幫、扶式+管理”的多種合作模式，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院、學(xué)科實(shí)際情況、合作需求及發(fā)展規(guī)劃不同進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[4]，采取學(xué)科托管、設(shè)立學(xué)科分中心、組建學(xué)科聯(lián)盟等多種形式進(jìn)行多學(xué)科多種模式合作。隨著集團(tuán)不斷發(fā)展壯大，集團(tuán)內(nèi)部管理的規(guī)范化和科學(xué)化，外派專家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)運(yùn)作管理成為上海S集團(tuán)管理辦公室思考的重點(diǎn)。

3.1 建立內(nèi)部約束機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量

上海S醫(yī)療集團(tuán)規(guī)定總院醫(yī)生僅能在集團(tuán)成員醫(yī)院間進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并需經(jīng)科室批準(zhǔn)同意、雙方簽訂三方協(xié)議明確權(quán)責(zé)分工后方可進(jìn)行。同時(shí)，外派專家需遵守嚴(yán)格的考勤制度，由總院和協(xié)作醫(yī)院共同實(shí)行管理，嚴(yán)格遵守月初排班-月末核準(zhǔn)的制度，明確專家在院外工作相關(guān)事項(xiàng)。旨在規(guī)范專家外出管理，進(jìn)一步提高醫(yī)院對(duì)外派醫(yī)生的約束力。

集團(tuán)嚴(yán)格的管理在一定程度上避免了醫(yī)生“走穴”現(xiàn)象，將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)范在醫(yī)療集團(tuán)中，一方面有助于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生有序流動(dòng)；另一方面，嚴(yán)格的考勤制度有效保證醫(yī)生在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)充分的工作時(shí)間，保障原有工作量及科室正常工作進(jìn)行，確保滿足屬地百姓的就醫(yī)需求（見(jiàn)表1）。從下表可以看出，自2019年9月至2020年9月，每月平均專家總工作日天數(shù)為263.85天，平均占全院總工作日天數(shù)4.45%，其中副高級(jí)以上專家平均總工作日天數(shù)為215天，僅占總工作日天數(shù)的3.77%；副高以上專家工作日外出平均天數(shù)為2.03天/人/月?？梢钥闯鐾馀蓪＜覉F(tuán)隊(duì)個(gè)人工作日外出執(zhí)業(yè)時(shí)間短，特別是總院采取“院-科-人”三級(jí)管理制度，極大程度降低專家個(gè)人外出執(zhí)業(yè)對(duì)科室、醫(yī)院原有工作影響，有力保障本院的醫(yī)療質(zhì)量和安全。

表1 2019年9月至2020年9月外派專家月工作日外出天數(shù)統(tǒng)計(jì)

上海S醫(yī)療集團(tuán)將優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉，加強(qiáng)三甲醫(yī)院輻射效應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行合理分流，緩解公立三甲醫(yī)院專家“一號(hào)難求”現(xiàn)象，積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，充分展現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)責(zé)任感[5]。專家在協(xié)作醫(yī)院的診療工作，有助于在基層加強(qiáng)醫(yī)院品牌建設(shè)，進(jìn)一步提高學(xué)科和醫(yī)院的知名度和社會(huì)影響力。醫(yī)生在協(xié)作醫(yī)院執(zhí)業(yè)同時(shí)可以通過(guò)技術(shù)輸出和帶教顯著提高二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院診治常見(jiàn)病、多發(fā)病能力，三甲醫(yī)院可以將更多資源和精力投入為危、急、重癥的診治和研究工作，提升學(xué)科精細(xì)化、中心化和專業(yè)化，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步。

3.2 深化內(nèi)部合作內(nèi)容，促進(jìn)協(xié)同效應(yīng)

上海S醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)合作目前以“建、幫、扶式+管理”為主的多種模式，在合作過(guò)程中，除專家定期至協(xié)作醫(yī)院坐診外，同時(shí)進(jìn)行預(yù)約手術(shù)（有創(chuàng)操作）、組織會(huì)診、疑難病例討論以及教學(xué)查房等多種形式（見(jiàn)表2），在醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、管理經(jīng)營(yíng)等多方面予以指導(dǎo)，傳播先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理理念，逐步實(shí)現(xiàn)診療方法和管理思路的同質(zhì)化。

表2 2019年9月至2020年9月外派專家開(kāi)展業(yè)務(wù)項(xiàng)目月統(tǒng)計(jì)

專家通過(guò)定期多種形式的幫扶與交流，有助于個(gè)人學(xué)術(shù)交流和業(yè)務(wù)水平提高，進(jìn)一步提升專家在集團(tuán)內(nèi)相關(guān)學(xué)科及醫(yī)院的知名度和認(rèn)可度，激發(fā)專家的工作積極性和職業(yè)獲得感。隨著總院與協(xié)作醫(yī)院合作程度不斷加深，一定程度上形成緊密的“師徒幫帶”關(guān)系，協(xié)作醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，有利于提高其在當(dāng)?shù)氐挠绊懥?，增加常?jiàn)病和慢性病就診人數(shù)，逐漸構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療鏈，促進(jìn)就醫(yī)秩序合理有序，提高人民群眾的幸福獲得感和社會(huì)滿意度。

3.3 優(yōu)化績(jī)效與分配制度，優(yōu)化協(xié)同管控

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于增加醫(yī)生收入，但不合理的績(jī)效機(jī)制會(huì)影響醫(yī)生的工作積極性和不良競(jìng)爭(zhēng)，不利于良性工作秩序和醫(yī)療安全，故雙方執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)同參與管控，合理優(yōu)化績(jī)效與分配方案，保障多點(diǎn)執(zhí)業(yè)增加合理合法收入。上海S醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)專家對(duì)外執(zhí)業(yè)簽訂明確的雙方協(xié)議，協(xié)議中明確費(fèi)用設(shè)定、權(quán)責(zé)分工和管理辦法。制度的設(shè)定既維護(hù)了醫(yī)生的既得利益，提高其職業(yè)滿足感和成就感，又努力實(shí)現(xiàn)績(jī)效的公平公正公開(kāi)原則，減少利益分配矛盾，促進(jìn)協(xié)同發(fā)展。

4 存在的問(wèn)題

4.1 醫(yī)師資源綜合利用度不高

隨著醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展壯大，集團(tuán)內(nèi)多家醫(yī)院的眾多科室要求我院進(jìn)行學(xué)科幫扶，但專家工作日主要時(shí)間在總院，多利用周末進(jìn)行協(xié)作醫(yī)院幫扶醫(yī)療工作，周末幫扶時(shí)間緊任務(wù)重，路途耗時(shí)較長(zhǎng)；有些基層協(xié)作醫(yī)院學(xué)科病源較少，加之基層醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療設(shè)備短缺，多學(xué)科協(xié)作能力不足，難以完成部分高級(jí)別的手術(shù)和操作，對(duì)患者的吸引力較小，專家下沉后學(xué)科建設(shè)成效甚微，部分醫(yī)師外派期間時(shí)間利用度不高，造成醫(yī)師資源的浪費(fèi)。

4.2 集團(tuán)內(nèi)管理同質(zhì)化有待加強(qiáng)

上海某醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)合作主要以松散型為主要模式，各成員單位政府所屬不同，法人、資產(chǎn)和人事關(guān)系各自獨(dú)立，故集團(tuán)內(nèi)決策決議、人員調(diào)動(dòng)、薪酬福利難以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，特別是對(duì)于部分總院進(jìn)行托管的學(xué)科，對(duì)總院的制度和政策實(shí)施和推行存有相對(duì)抵觸，在學(xué)科改革和建設(shè)過(guò)程中存在較大阻力，同質(zhì)化程度有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

5 建議

我國(guó)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行規(guī)范，在順應(yīng)政策同時(shí)進(jìn)行合理、科學(xué)運(yùn)作，協(xié)同管控，促進(jìn)下級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和管理方法的同質(zhì)性，擴(kuò)大核心醫(yī)院的品牌效應(yīng)，增強(qiáng)在當(dāng)?shù)氐挠绊懥臀Γ瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

5.1 建立信息一體化平臺(tái)

目前各醫(yī)院信息系統(tǒng)各自獨(dú)立，特別是部分基層醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，醫(yī)療信息無(wú)法實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。在集團(tuán)外派專家的管理過(guò)程中，其考勤工作主要靠多媒體文件傳輸和雙方醫(yī)院進(jìn)行逆向考勤統(tǒng)計(jì)，耗時(shí)長(zhǎng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、及時(shí)性和有效性減弱。轉(zhuǎn)診患者輔助檢查尚未實(shí)現(xiàn)互通互認(rèn)，等待結(jié)果的過(guò)程不僅耗費(fèi)時(shí)間，浪費(fèi)醫(yī)療資源，多項(xiàng)重復(fù)檢查也給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故建立統(tǒng)一的信息一體化平臺(tái)迫在眉睫，不僅有助于加強(qiáng)對(duì)集團(tuán)內(nèi)外派醫(yī)生監(jiān)督和規(guī)范，同時(shí)可以有效提高數(shù)據(jù)時(shí)效性和可信度，對(duì)于進(jìn)行醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院和學(xué)科合作成果評(píng)估提供了有客觀數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步促進(jìn)集團(tuán)信息化建設(shè)和高效運(yùn)營(yíng)。

5.2 促進(jìn)醫(yī)療、管理同質(zhì)化

上海S醫(yī)療集團(tuán)秉承公益性特點(diǎn)，總院對(duì)協(xié)作醫(yī)院通過(guò)在醫(yī)療技術(shù)、管理理念、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等多方面的幫扶培訓(xùn)，在有效提高協(xié)作醫(yī)院醫(yī)療水平的同時(shí)，著力于加強(qiáng)人才培養(yǎng)、轉(zhuǎn)變管理理念，著重增強(qiáng)醫(yī)院自我發(fā)展的動(dòng)力和能力，通過(guò)專家下沉的影響力進(jìn)一步擴(kuò)大地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力和地方影響力，逐步通過(guò)優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備，提升業(yè)務(wù)素養(yǎng)，加強(qiáng)人才梯隊(duì)的培養(yǎng)，提高其醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定性，變傳統(tǒng)意義單純“輸血模式”為可持續(xù)發(fā)展的“造血模式”，發(fā)揮核心醫(yī)院的區(qū)域帶動(dòng)能力[6]。

6 總結(jié)

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)雖然在一定程度損害了第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的利益，但有利于醫(yī)生個(gè)人成長(zhǎng)，通過(guò)醫(yī)生的有序和有效流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，緩解我國(guó)“看病難、看病貴”，“一號(hào)難求”的問(wèn)題，所以只要實(shí)現(xiàn)雙方執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生利益的動(dòng)態(tài)平衡，雙方執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行合理的激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制，有助于提高醫(yī)院組織的運(yùn)行效率，激發(fā)醫(yī)生的工作積極性，合理增加收入，同時(shí)可以為患者提供高質(zhì)量且連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利弊共存的形勢(shì)下如何規(guī)范醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)秩序問(wèn)題在上海S醫(yī)療集團(tuán)的實(shí)踐中得到合理優(yōu)化。醫(yī)生在集團(tuán)協(xié)作醫(yī)院內(nèi)規(guī)范有序多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有效節(jié)約患者就醫(yī)成本，在為當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，醫(yī)生可以通過(guò)疑難病例討論、學(xué)術(shù)座談、臨床帶教等方式在臨床教學(xué)、操作指導(dǎo)、科研等多方面進(jìn)行指導(dǎo)幫扶，在集團(tuán)將傳統(tǒng)單一合作模式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖ā?、扶?管理”的多種模式、通過(guò)個(gè)體化、差異化評(píng)估后多種不同形式合作，促進(jìn)集團(tuán)內(nèi)學(xué)科診療模式和管理方式同質(zhì)化建設(shè)。扎實(shí)推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)踐給當(dāng)?shù)匕傩諑?lái)同質(zhì)化的醫(yī)療技術(shù)，加快基層醫(yī)院在醫(yī)療、管理、運(yùn)營(yíng)等多方面改革，提高醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)能，進(jìn)一步提升在當(dāng)?shù)氐姆?wù)能力和影響力。

通過(guò)醫(yī)生在集團(tuán)協(xié)作醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有助于促進(jìn)總院品牌宣傳和建設(shè)，擴(kuò)展醫(yī)院的區(qū)域影響力，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)服務(wù)體系相對(duì)平衡，提高有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的利用率，降低基礎(chǔ)醫(yī)療成本，提高區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療效益，提高我院的競(jìng)爭(zhēng)軟實(shí)力。堅(jiān)持公益性原則，通過(guò)總院多種方式幫扶，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，促進(jìn)分級(jí)診療，提高醫(yī)療服務(wù)效率，緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和醫(yī)療服務(wù)的可及，大力促進(jìn)“長(zhǎng)三角”一體化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)。