超聲引導腹橫肌平面阻滯聯(lián)合納布啡用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛的臨床研究

關明函 薛志強

遼寧省本溪市中心醫(yī)院麻醉科 117000

隨著快速康復外科（ERAS）的發(fā)展，外科手術越來越微創(chuàng)化，腹腔鏡下膽囊切除術就是外科微創(chuàng)化的代表。但臨床診療中發(fā)現(xiàn)，雖然切口變小，但患者術后疼痛程度仍然劇烈［1］。術后疼痛可能是肝臟創(chuàng)面較大，疼痛會引起身體的應激反應和炎癥介質(zhì)的釋放，對術后康復不利。因此需要一種安全有效的方式來緩解術后疼痛。超聲引導的腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是近年來新興的一種區(qū)域阻滯技術。在超聲探頭引導下將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，阻斷在此平面的傳入神經(jīng)，能減輕下腹部切口疼痛［2］。納布啡（nalbuphine）是近年來新興的阿片受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當，對內(nèi)臟痛有較好的鎮(zhèn)痛效果［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019年1月至2019年12月，選取本溪市中心醫(yī)院準備做腹腔鏡膽囊切除術的100例患者為研究對象。其中男57例，女43例，年齡20～60歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25 kg/m2，按隨機數(shù)字表法分為A組與B組，每組50例。兩組患者一般資料如性別、年齡和BMI差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者一般狀況比較

1.2 納入標準 ①經(jīng)本溪市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究的患者都了解相關內(nèi)容并簽知情同意書；②選擇美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者，年齡20～60歲之間，BMI＜25 kg/m2；③無藥物濫用史、慢性疼痛史及精神疾病史；④無先天性疾病、嚴重的心肺疾病。

1.3 排除標準 ①心、肺、肝、腎功能異常者；②術中中轉(zhuǎn)開腹患者；③術后出現(xiàn)嚴重不良反應者；④患者精神意識功能存在嚴重的缺陷且不能正常使用語言進行溝通；⑤術后未拔除氣管導管需要進入ICU治療的患者。

1.4 主要藥品 咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格5 ml∶5 mg，國藥準字H10980025）；枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格1 ml∶50μg，國藥準字H20054256）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格1 mg，國藥準字H20030197）；納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格20 mg∶2 ml，國藥準字H20130128）；苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10 mg，國藥準字H20060869）；依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10 ml∶20 mg，國藥準字H32022379）；丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格10 ml∶100 mg，國藥準字H19990281）；0.9%氯化鈉注射液（廣州珠江制藥廠，規(guī)格500 ml，國藥準字H44025125）；羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，規(guī)格75 mg∶10 ml，國藥準字H20153780）。

1.5 主要儀器與試劑盒 麻醉機（Fabius Tiro，德爾格醫(yī)療設備上海有限公司）；電子鎮(zhèn)痛泵（ZB-II型，江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司）；多功能心電監(jiān)護儀（BeneViewT8，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）；腫瘤壞死因子（TNF）-α酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司，批號EK0525）；人B因子（BF）ELISA試劑盒（上海高創(chuàng)化學科技有限公司，批號503183）。

1.6 研究方法 術前常規(guī)禁食水6 h，入手術室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測3導聯(lián)心電圖、無創(chuàng)脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)動脈血壓和呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.3 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。待患者睫毛反射消失后行輔助呼吸，2～3 min后肌松完全起效后行氣管插管。術中靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.5～1.0μg/（kg·min）和丙泊酚4～8 mg/（kg·min）維持麻醉，40 min左右靜注苯磺順阿曲庫銨2～4 mg維持肌松。手術結束后行TAPB，由同一麻醉醫(yī)生完成。阻滯方法：碘伏消毒皮膚，超聲探頭于肋緣下掃查，采用平面內(nèi)進針技術，逐層穿刺皮膚、皮下至肌肉層；當針尖到達腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間時，注射少量生理鹽水，進一步確認針尖位置，回吸無回血后注射0.25%羅哌卡因15 ml，當超聲示兩層肌肉之間形成一個梭形暗黑色空間表示注藥成功。A組術畢行舒芬太尼PCIA，鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼2μg·kg-1·100 ml-1。B組行納布啡PCIA，鎮(zhèn)痛液配方為納布啡2 mg·kg-1·100 ml-1。兩組PCIA參數(shù)設置：總量均為100 ml，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min，背景劑量為2.0 ml/h?；颊咝g后如果出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予昂丹司瓊對癥治療，如出現(xiàn)瘙癢或者呼吸抑制予以納洛酮拮抗?；颊吆陀^察者對鎮(zhèn)痛方案均不知情。

1.7 觀察指標 由專人記錄兩組術后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）及翻身90°時的疼痛視覺模擬量表（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。術前及術后24 h（T3）抽取患者靜脈血，測量血糖、血漿C反應蛋白（CRP）、血清白細胞介素（IL）-6、IL-10、TNF-α水平；記錄PCA次數(shù)，記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.7.1 VAS評分 0～2分為“優(yōu)”，3～5分為“良”，6～8分為“可”，＞8分為“差”。

1.7.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準 1分不安靜、煩躁；2分清醒，安靜合作；3分嗜睡，能聽從指令；4分能喚醒的淺睡眠狀態(tài)；5分呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，對呼叫無反應。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.7.3 免疫功能及應激反應的評價 于術前及術后24 h（T3）時采集兩組患者靜脈血，血液離心取血清，用ELISA法檢測血清中的IL-6、IL-10、TNF-α濃度，用ELISA測定血CRP，用血糖分析儀檢測血糖。

1.8 統(tǒng)計學分析 用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組間對比用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后對比用配對t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況 術后T1～T2時間點，B組靜態(tài)及動態(tài)VAS評分均低于A組（均P＜0.05）；T3～T4時間點，A組與B組間的VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。T1～T4時間點，A組與B組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者各時點靜態(tài)、動態(tài)疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（分，±s）

表2 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者各時點靜態(tài)、動態(tài)疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（分，±s）

注：A組術畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T1～T4：術后4、12、24、48 h

指標VAS評分Ramsay鎮(zhèn)靜評分靜態(tài)動態(tài)時間T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 A組（50例）3.7±1.8 3.6±1.6 4.2±1.4 4.1±1.7 4.1±1.3 4.2±1.2 4.3±1.3 4.1±1.1 3.7±1.5 3.8±1.5 3.7±1.5 3.8±1.2 B組（50例）1.8±1.4 1.9±1.3 3.9±1.5 4.1±1.6 2.2±1.4 2.3±1.1 4.5±1.2 4.3±1.4 3.2±1.6 3.1±1.7 3.6±1.3 3.4±1.4 t值5.399 7.922 1.707 0.467 6.996 9.202 0.771 1.519 1.733 1.492 0.194 0.750 P值＜0.001＜0.001 0.091 0.641＜0.001＜0.001 0.442 0.132 0.085 0.139 0.847 0.455

2.2 應激反應水平 與術前相比，T3時兩組的血糖、CRP水平均增高（均P＜0.05）。與A組相比，B組T3時刻血糖、CRP較低（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術前、T3時刻血糖、C反應蛋白（CRP）水平（±s）

表3 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術前、T3時刻血糖、C反應蛋白（CRP）水平（±s）

注：A組術畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T3為術后24 h

組別A組B組t值P值例數(shù)50 50血糖（mmol/L）術前4.8±0.2 4.9±0.2 9.306＜0.001 T3 6.8±0.3 5.5±0.1 t值37.167 5.415 P值＜0.001＜0.001 CRP（mg/L）術前1.7±0.3 1.8±0.2 7.968＜0.001 T3 5.0±0.9 3.4±1.1 t值24.187 8.728 P值＜0.001＜0.001

2.3 免疫水平比較 同術前比較，兩組T3時間點IL-6、IL-10及TNF-α濃度均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；在T3時間點，B組IL-10濃度和A組相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），B組的IL-6、TNF-α濃度低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術前、T3時刻血漿IL-6、IL-10及TNF-α含量比較（pg/ml，±s）

表4 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術前、T3時刻血漿IL-6、IL-10及TNF-α含量比較（pg/ml，±s）

注：A組術畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；IL為白細胞介素，TNF為腫瘤壞死因子；T3為術后24 h

組別A組B組t值P值例數(shù)50 50 IL-6術前15.4±4.1 14.7±3.5 2.321 0.022 T3 22.5±6.5 20.5±6.2 t值8.880 6.137 P值＜0.001＜0.001 IL-10術前22.8±5.8 21.4±7.1 0.548 0.585 T3 27.2±5.7 28.2±8.9 t值3.143 4.627 P值0.003＜0.001 TNF-α術前17.7±5.1 18.3±5.1 6.746＜0.001 T3 33.5±10.3 23.3±7.1 t值10.723 3.347 P值＜0.001 0.002

2.4 PCA次數(shù)及不良反應 T1～T2時，B組PCA次數(shù)少于A組（P＜0.05）；T3～T4時，2組PCA次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。B組發(fā)生惡心、嘔吐不良反應的發(fā)生率均低于A組（均P＜0.05），皮膚瘙癢和呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表6。研究期間患者的不良反應均較輕，予對癥處理后均緩解。

表5 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）次數(shù)比較（±s）

表5 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）次數(shù)比較（±s）

注：A組術畢行舒芬太尼患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組行納布啡PCIA；T1～T4：術后4、12、24、48 h

組別A組B組t值P值例數(shù)50 50 PCA次數(shù)T1～T2 3.2±1.1 1.2±0.3 14.742＜0.001 T3～T4 5.7±2.3 5.8±2.3 0.259 0.796

表6 兩組行腹腔鏡膽囊切除術患者術后不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術患者體表切口較小，但肝臟膽囊床損傷、CO2氣腹牽拉膈肌可能造成膈神經(jīng)缺血、腹膜牽拉及腹壁切口等會出現(xiàn)不同程度疼痛［4］。傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主，但阿片類藥物副作用不可忽視，除了惡心嘔吐外，還有呼吸抑制、免疫功能紊亂等并發(fā)癥［5］，阿片類藥物減慢術后腸蠕動，可能并發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥［6］。隨著ERAS理念深入人心，越來越多的研究表明多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合才能達到最佳鎮(zhèn)痛效果［7］。所謂多模式鎮(zhèn)痛，是聯(lián)合兩種或兩種以上的鎮(zhèn)痛方法，以達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛具有效果更好、安全性及滿意度更高等特點［8］。Gasanova等［9］的研究表明，在超聲引導下將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面，能夠阻斷腹壁前側神經(jīng)，減少中樞神經(jīng)形成痛覺敏化，緩解術后疼痛。Belavy等［10］的研究表明，TAPB后患者術后鎮(zhèn)痛藥物需求量減少，并且患者術后止吐藥需求量也減少。

超聲引導TAPB有多種路徑可選擇，常見有肋緣下入路和側路兩種，Bhatia等［11］研究表明，選擇肋緣下入路能更好地阻滯T6～T10的感覺平面，膽囊切除位于上腹部，故本研究也選擇肋緣下入路。但有TAPB緩解軀體痛效果較好，對于內(nèi)臟痛緩解效果有限。納布啡作為一種新型合成阿片激動拮抗劑，對于緩解內(nèi)臟痛效果較好［12］。故本研究將TAPB和納布啡聯(lián)合起來。

納布啡的作用靶點是脊髓的κ3受體，具有起效迅速（5～10 min）、作用持久（3～6 h）特點，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［12］。納布啡能部分拮抗μ受體，減少阿片類藥物作用于μ受體而產(chǎn)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應［13］。納布啡的特點是具有封頂性，當劑量達到0.3～0.5 mg/kg時，劑量繼續(xù)增加，呼吸抑制作用不再增加。

對于腹腔鏡膽囊切除術后的患者，TAPB聯(lián)合納布啡PCIA能提供較為滿意的術后鎮(zhèn)痛，術后靜態(tài)VAS評分和動態(tài)VAS評分均較舒芬太尼聯(lián)合TAPB組明顯降低，且這種協(xié)同鎮(zhèn)痛可持續(xù)至術后12 h。有研究表明，術后惡心嘔吐的高危因素包括腔鏡手術和應用阿片類藥物［14］，本研究中患者均屬于術后惡心嘔吐高?；颊?，但B組術后惡心、嘔吐的發(fā)生率低于A組，說明納布啡同舒芬太尼相比，阿片類藥物不良反應的發(fā)生率更低，更適用于術后PCIA。在超聲引導下，TAPB安全性較好，所有患者均沒有腹壁血腫、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。

在應激反應方面，術后12 h TAPB聯(lián)合納布啡PCIA的患者血糖、CRP水平低于聯(lián)合舒芬太尼PCIA的患者，提示在TAPB基礎上，應用納布啡PCIA能更好地降低患者的應激水平。Walsh等［15］研究表明手術等傷害性刺激能導致炎癥介質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生切口疼痛。炎性反應能導致TNF-α、IL-6等大量釋放，IL-6的濃度越高提示組織損傷程度越高［16］。IL-10可以通過抑制TNF-α以及IL-6的分泌來抑制炎癥，在組織損傷時分泌增加［17］。本研究中兩組T2時TNF-α、IL-6含量比術前升高，說明手術等傷害性刺激激活了炎性細胞，導致炎癥因子釋放；T2時B組TNF-α、IL-6含量低于A組（均P＜0.05），表明納布啡能夠抑制炎性反應，有效緩解術后疼痛。

綜上所述，TABP聯(lián)合納布啡PCIA用于腹腔鏡膽囊切除術，能夠有效緩解術后疼痛，減輕術后應激反應，一定程度緩解炎癥介質(zhì)釋放，對免疫功能抑制較小，有利于術后康復。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。