低級別腦動靜脈畸形顯微手術(shù)切除與血管內(nèi)介入栓塞治療的療效探討

蔡躍豪 彭暉 陳秋宏 黃廣俊 洪映標(biāo) 方耿娜 蔡潔波

廣東省揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科 522000

腦動靜脈畸形（AVM）的自然發(fā)病率約為1/10萬，發(fā)病高峰年齡為20～39歲，其中男女性別發(fā)病率無差別［1-2］。AVM最常見的臨床表現(xiàn)：出血（52%～77%），癲癇（15%～47%），頭痛（13%～36%），其次為局灶癥狀。目前臨床上治療AVM的方式主要有顯微外科手術(shù)治療、血管內(nèi)介入栓塞治療和立體定向放射外科（SRS）治療以及綜合治療。顯微外科手術(shù)切除畸形血管團(tuán)相比其余治療手段具有療效快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，但是隨著介入技術(shù)及材料學(xué)日新月異的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療具有并發(fā)癥小、康復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)越來越顯現(xiàn)，越來越多患者更傾向于選擇進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的55例AVM患者資料，根據(jù)治療手段分為開顱組（23例）和介入組（32例）。開顱組男12例，女11例；年齡范圍為10～67歲，年齡（35.57±19.09）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分范圍為6～15分，GCS評分（10.86±2.91）分；Spetzler-Martin分級（2.17±0.17）級。介入組男17例，女15例；年齡范圍為11～65歲，年齡（36.68±16.47）歲；入院時CGS評分范圍為5～15分，CGS評分（10.68±2.81）分；Spetzler-Martin分級（2.06±0.80）級。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院后行CT血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查明確AVM診斷；（2）首次發(fā)病的患者，入院時Spetzler-Martin分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院后病情惡化，分類級別升級；（2）患者合并嚴(yán)重的心肺功能疾病，無法耐受開顱手術(shù)；（3）患者既往有顱腦手術(shù)病史；（4）術(shù)后復(fù)發(fā)后并再次行手術(shù)治療的患者；（5）患者家屬要求保守治療。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍僦橥?，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)揭陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 開顱組顯微外科手術(shù)：所有患者均采用氣管插管內(nèi)全身麻醉，根據(jù)術(shù)前CTA檢查的影像學(xué)特點(diǎn)，采取不同體位及切口?；颊唛_顱清除部分血腫后，尋找畸形血管團(tuán)，清晰辨別畸形團(tuán)的供血動脈及引流靜脈，按照手術(shù)原則，先切斷全部供血動脈（注意深部引流動脈也要一并切除），最后在明確無引流動脈情況下后將引流靜脈切斷。術(shù)后患者給予心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)支持治療，適當(dāng)時機(jī)復(fù)查CTA或者全腦血管造影，了解術(shù)后是否殘留血管畸形團(tuán)。介入組血管介入栓塞手術(shù)：應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，先往股動脈置入6F長導(dǎo)管鞘，送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，送至頸內(nèi)動脈或椎動脈。通常借血流沖擊作用或用Mirage親水性微導(dǎo)絲導(dǎo)ultranow/Marathon微導(dǎo)管（美國Micro Therapeutics MTI公司生產(chǎn)）在路圖指引下進(jìn)入畸形血管團(tuán)的主要供血動脈，造影是否存在異常穿支血管，若無則進(jìn)一步進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)，栓塞前Onyx膠須用震蕩器震蕩20 min以上，否則鉭粉會在瓶中沉淀，造成Onyx膠顯影不良。術(shù)中微導(dǎo)管內(nèi)的造影劑需要用生理鹽水反復(fù)沖洗，根據(jù)微導(dǎo)管的容量（0.3 ml）緩慢勻速注入二甲基亞砜（DMSO），將微導(dǎo)管內(nèi)的死腔填滿，注射90 s左右。然后根據(jù)路徑圖用Onyx膠體進(jìn)行注射治療，術(shù)中注意應(yīng)該讓Onyx膠在畸形血管團(tuán)內(nèi)盡可能彌散。當(dāng)發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管頭端有返流時，應(yīng)立即停止注射膠體，等待30～90 s，待膠體均勻彌散固定后再繼續(xù)注射。當(dāng)微導(dǎo)管頭端返流超過1～2 cm或等待超過2 min時應(yīng)及時拔管，再次造影評價畸形團(tuán)情況，若畸形團(tuán)同時有多條供血動脈，應(yīng)重復(fù)以上步驟進(jìn)行多次栓塞。術(shù)后造影了解畸形血管團(tuán)是否殘留。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩者術(shù)后殘留率、術(shù)后并發(fā)癥（偏癱、失語）、住院天數(shù)、術(shù)后3個月的改良Rankin評分的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

開顱組患者術(shù)中能夠較為完整地切除畸形病灶，殘留率為13.04%（3/23），明顯小于介入組40.62%（13/32），住院日為（24.47±16.03）d，大于介入組（16.03±10.44）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。介入組術(shù)后并發(fā)偏盲、肢體癱瘓、癲癇的發(fā)生率與開顱組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3個月，對兩組患者進(jìn)行改良Rankin評分，其中開顱組0～2分（良好）16例，3～5分（較差）7例；介入組0～2分（良好）18例，3～5分（較差）14例；開顱組與介入組術(shù)后3個月的改良Rankin評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組低級別腦動靜脈畸形患者殘留率、住院日、并發(fā)癥及術(shù)后3個月改良Rankin評分比較

3 討 論

目前AVM外科治療手段包括手術(shù)切除、介入栓塞、SRS治療及多種方法聯(lián)合應(yīng)用。對于Ⅲ級及以下的低分級AVM，目前比較多人認(rèn)為顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除仍然是AVM治療的首選方法，它在切除病灶的同時可順帶清除血腫。在出血型AVM急性期，如果腦內(nèi)出血量較大同時合并嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，應(yīng)開顱手術(shù)清除血腫，及時減輕腦組織受壓，同時術(shù)中詳細(xì)解剖血管畸形團(tuán)鑄型結(jié)構(gòu)，盡可能一次性安全切除畸形血管團(tuán)，減少術(shù)后再出血風(fēng)險。Pikus等［3］對72例進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療的AVM患者進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有70例患者（98.6%）的血管畸形團(tuán)完全切除，并且沒有患者發(fā)生術(shù)后再出血。而Spetzler-Martin分級Ⅰ～Ⅲ級的較低級別AVM患者，病灶的完全切除率達(dá)到了100.0%，其中僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，93.0%的患者恢復(fù)良好。在本研究中，開顱組的病灶切除率達(dá)到了87.0%，僅有一小部分為深部功能區(qū)的畸形無法徹底切除。雖然顯微外科手術(shù)治療是目前公認(rèn)的治療AVM的首選方式，但是其仍然存在不可避免的缺點(diǎn)：部分病灶位于功能區(qū)，例如位于腦干、下丘腦等重要人體功能部位，不適宜切除，術(shù)野較為深入，一旦術(shù)中出血則容易出現(xiàn)生命危險，需要經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行主刀；巨大型AVM術(shù)后可能出現(xiàn)正常灌注壓突破（NPPB）等。

Haw等［4］對513例接受血管內(nèi)介入栓塞治療的AVM患者進(jìn)行跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者出現(xiàn)病死率和永久性的神經(jīng)功能障礙僅占該類患者的3.9%，而其中應(yīng)用Onyx膠行血管內(nèi)介入栓塞現(xiàn)已成為AVM臨床治療的重要手段，此法效果確切且侵襲性小、術(shù)后恢復(fù)快，介入治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于如何找到真正的畸形血管團(tuán)的位置，采用何種入路使得微導(dǎo)管到達(dá)畸形血管團(tuán)內(nèi)部，選擇何種栓塞材料栓塞畸形血管團(tuán)，阻斷動靜脈之間的異常交通。盡管隨著介入材料的不斷更新，介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，但對于巨大AVM，目前仍存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高等問題。本研究中介入組有40.62%存在殘留，需要二次栓塞或者后期行伽馬刀治療。

該研究對于低級別（Spetzler-Martin分級Ⅰ～Ⅲ級）AVM研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)治療與介入栓塞治療兩者的短期預(yù)后結(jié)果無明顯差異，這說明對于該類患者的治療，可根據(jù)患者的具體情況和患者本身經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行酌情選擇治療方式。但對于一些大型、位于功能區(qū)、復(fù)雜的和分級較高的AVM，目前比較為大家所接受的是復(fù)合手術(shù)治療，抵消單一手術(shù)所帶來的缺點(diǎn)。綜合手術(shù)治療中最常用的方案主要有術(shù)前栓塞+手術(shù)、手術(shù)+放療和栓塞+放療，有研究表明，術(shù)前栓塞治療有助于術(shù)中對復(fù)雜AVM的完全切除，同時2種方式的間隔時間不宜過長，因為栓塞后會有軟腦膜側(cè)支循環(huán)生成，兩者手術(shù)間隔時間越長，則手術(shù)完全切除病灶的難度就越大［5-6］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，各種先進(jìn)的檢查技術(shù)不斷完善，AVM的檢出率不斷提高。如何選擇治療方式成為擺在外科醫(yī)生面前的一道難題。內(nèi)科保守開始受到越來越多臨床醫(yī)師的重視，對于那些未破裂出血并且手術(shù)難度及風(fēng)險較高的AVM患者，是否需積極手術(shù)治療尚無統(tǒng)一的看法，需要進(jìn)一步的研究。對于分級較低的AVM，手術(shù)完整切除仍是根治的辦法，對于大型、復(fù)雜的AVM，血管介入治療有著不可比擬的先天優(yōu)勢，對于不同的患者，我們應(yīng)該根據(jù)患者的具體病情選擇合適的個體化治療策略，更好地為患者服務(wù)，取得更好的治療效果。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。