胎兒超聲心動圖對肺動脈分支異常連接的診斷價值

廖鳳琴，楊冬妹，何小燕，黃向陽*，何國平

1.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）超聲心動圖室，安徽 合肥 230036；2.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）產(chǎn)前診斷中心，安徽 合肥 230036；*通信作者 黃向陽 slhxy3011@126.com

肺動脈分支異常連接包括單支肺動脈起源異常和肺動脈交叉。肺動脈分支起源異常是一組罕見的先天性心臟病，占先天性心臟病的0.12%～0.3%[1]，合并其他心臟畸形高達78%，孤立性占22%，如不及時手術(shù)，70%的患兒在6個月內(nèi)死亡，80%于1歲左右死亡[2]。肺動脈分支起源異常通常包括單側(cè)肺動脈異常起源于升主動脈（anomalous origin of one pulmonary artery，AOPA）、單側(cè)肺動脈缺如（unilateral absence of pulmonary artery，UAPA）、肺動脈吊帶（pulmonary artery sling，PAS）。肺動脈交叉（crossed pulmonary artery，CPA）是一種少見的肺動脈分支起源錯位，系左、右肺動脈分別起自主肺動脈的右上、左下，呈“乂”字形交叉后入肺門。本研究擬分析肺動脈分支異常連接胎兒聲像圖的共性及各自的特異性，以提高對本病的認識及診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年6月—2020年12月于安徽省立醫(yī)院心臟超聲診斷中心行胎兒超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈分支異常連接的18例胎兒。孕婦年齡21～37歲，平均（28.5±4.3）歲；孕齡22～31+4周，平均（26.3±3.2）周，均為單胎。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2021-RE-080），所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7C、Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1及C9-2凸陣探頭，頻率分別為1～5 MHz、2～9 MHz，選擇胎兒心臟檢查條件。根據(jù)國際婦產(chǎn)科超聲學會（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）胎兒心臟篩查操作指南要求[3]檢查胎兒心臟。依據(jù)節(jié)段順序分析法進行診斷，首先確定心臟位置（左位心、右位心或中位心）；其次判定心房和心室位置，進一步分析心房、心室及大動脈的連接關(guān)系。重點觀察有無獨立的主、肺動脈干及各自半月瓣，左、右肺動脈分叉切面及導管弓“三指征”是否存在及其空間位置關(guān)系，當發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺動脈分支缺失時，在右肺動脈遠端、升主動脈近端（后壁或側(cè)壁）及遠端（近無名動脈處），以及降主動脈起始處尋找異常分支起源部位，也可從患側(cè)肺門逆向追蹤肺動脈分支起源部位。

1.3 診斷及隨訪 由2名及以上具有Ⅳ級針對性胎兒超聲心動圖資質(zhì)的高年資主治及以上醫(yī)師共同診斷，診斷標準：一側(cè)肺動脈分支與主肺動脈相延續(xù)，患側(cè)肺動脈分支異常起源于升主動脈近端或遠端近無名動脈處診斷為AOPA；患側(cè)肺動脈近端缺如，遠端通過動脈導管或直接起自降主動脈診斷為UAPA；右肺動脈近端與肺動脈主干相延續(xù)，左肺動脈異常起自右肺動脈遠端并于氣管后方繞行入左肺診斷為PAS；左、右肺動脈起始處呈左、右或上、下縱橫交錯走行診斷為CPA。胎兒超聲心動圖檢查結(jié)束后，建議孕婦多學科會診及產(chǎn)前診斷中心就診。1～2周隨訪孕婦及家屬妊娠決策，引產(chǎn)者追蹤胎兒病理檢查，繼續(xù)妊娠者跟蹤胎兒出生后情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及隨訪結(jié)果 共診斷肺動脈分支異常連接18例，見表1，其中AOPA 3例，均選擇引產(chǎn)。2例右肺動脈異常起源于升主動脈（anomalous origin of right pulmonary artery，AORPA），近端型及遠端型各1例（圖1）；1例左肺動脈異常起源于升主動脈（anomalous origin of left pulmonary artery，AOLPA），為遠端型。2例UAPA胎兒為左肺動脈缺如，其中1例行無創(chuàng)DNA檢查（non-invasive prenatal testing，NIPT）提示21-三體，選擇引產(chǎn)；1例隨訪至產(chǎn)后4個月暫未手術(shù)，一般情況可。PAS 4例，1例孤立性足月產(chǎn)后轉(zhuǎn)外院行左肺動脈矯治術(shù)，隨訪至4歲一般情況良好；3例選擇引產(chǎn)（圖2）。CPA 9例，8例行遺傳學檢查，其中4例異常。1例合并肺動脈瓣閉鎖者未行羊水檢查選擇引產(chǎn)；7例足月分娩，其中1例產(chǎn)前診斷CPA合并室間隔缺損、右位主動脈弓、右位導管弓及左、右肺動脈狹窄（圖3），隨訪至1歲因肺部感染死亡；1例待產(chǎn)隨訪中。2.2 肺動脈分支異常連接聲像圖特征 本組患者聲像圖的共性及各自的特異性見表2。

表2 18例肺動脈分支異常連接聲像圖共性及特異性

圖2 女，27歲，孕27周，PAS、右肺發(fā)育不良。A.PAS、RPA遠端狹窄（箭）；B.導管弓切面“三指征”消失，僅顯示“二指”；C、D.病理顯示PAS、RPA遠端狹窄（箭），右肺葉裂不全并發(fā)育不良。PAS：左肺動脈吊帶；RPA：右肺動脈；PA：肺動脈；AO：升主動脈；SVC：上腔靜脈；DA：動脈導管；LPA：左肺動脈；R-LUNG：右肺

圖3 女，25歲，孕27周，CPA合并右弓、右導管。A.三血管切面顯示RAA、RDA、SVC；B.CPA并LPA、RPA狹窄。CPA：肺動脈交叉；RAA：右位主動脈弓；RDA：右位動脈導管弓；SVC：上腔靜脈；LPA：左肺動脈；RPA：右肺動脈；PA：肺動脈；T：氣管

表1 18例肺動脈分支異常連接胎兒一般情況及隨訪結(jié)果

圖1 女，27歲，孕26周，AORPA遠端型。A.RPA起源于升主動脈遠端（箭），LPA起始處交叉走行；B.無名動脈冠狀面顯示異常起源的RPA，開口近無名動脈起始處且與無名動脈血流相反；C.胎兒MRI顯示RPA（箭）異常起源于升主動脈遠端。AORPA：右肺動脈異常起源于升主動脈；RPA：右肺動脈；LPA：左肺動脈；PA：肺動脈；SVC：上腔靜脈；DAO：降主動脈；R：右；R-LUNG：右肺；InA：無名動脈；RSA：右鎖骨下動脈；RCCA：右頸總動脈；AO：升主動脈

3 討論

3.1 肺動脈分支異常連接的發(fā)病機制及臨床特征胚胎發(fā)育早期，左、右肺動脈與主肺動脈連接過程中受致病因素干擾起源位置發(fā)生改變，導致肺動脈分支各種異常連接[4]。本病可孤立發(fā)生，但多數(shù)伴發(fā)其他心臟畸形，尤其易合并肺動脈狹窄或閉鎖。本研究中8例合并心外其他系統(tǒng)畸形或遺傳學異常。肺動脈分支異常連接由于病理解剖差異較大，發(fā)病率、后期治療及手術(shù)方式的選擇、預后也各不相同[5]。

3.2 AOPA AOPA各亞型和UAPA的胚胎發(fā)生機制不盡相同，但均與第6對腮弓動脈發(fā)育異常相關(guān)[1,6]。AOPA根據(jù)解剖學不同分為AORPA和AOLPA，其中AORPA相對更為常見，易合并主肺動脈窗、動脈導管未閉等；而AOLPA更易與復雜先天性心臟病并存，常見法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、右位主動脈弓等[1,7]。AOPA根據(jù)起源部位不同分為近端型、遠端型（即起源于升主動脈近無名動脈處、主動脈弓主要分支或動脈導管，少見類型包括鎖骨下動脈、支氣管動脈、冠狀動脈等）及單側(cè)肺動脈缺如[8-9]。本組中近端型AOPA 1例，合并主肺動脈窗，A型主動脈弓離斷（Berry綜合征）[10]；遠端型AOPA 2例，1例合并左肺動脈交叉走行，另1例合并右心室雙出口；UAPA 2例，均為左肺動脈缺如，1例合并房室間隔缺損及右心室雙出口，1例合并孤立性右位心及右心室雙出口。本研究結(jié)果顯示：遠端型AOPA尤其是AOLPA及UAPA多伴發(fā)右心室雙出口、房室間隔缺損等嚴重復雜畸形，與既往研究基本相符[11-12]。Jacobs等[13]不主張將AOPA遠端型歸為AOPA范疇，國內(nèi)亦有研究報道產(chǎn)前診斷孤立遠端型AOPA，出生數(shù)月后復查CT血管成像提示UAPA、患側(cè)肺發(fā)育不良[8]，可見目前對本病的命名及分類尚未達成共識，李文秀等[7]推測遠端型AOPA可能是UAPA在胎兒時期的一種特殊表現(xiàn)形式。本病聲像圖上均表現(xiàn)為肺動脈主干直接與一側(cè)肺動脈分支相延續(xù)，分叉結(jié)構(gòu)消失，根據(jù)患側(cè)肺動脈起源部位不同，通過左心室長軸、三血管系列切面、主動脈弓及降主動脈起始段的連續(xù)追蹤，同時注意無名動脈起始處的橫向及冠狀掃查，產(chǎn)前超聲較易診斷此類疾病。當順向追蹤困難時，可經(jīng)患側(cè)肺門逆向追蹤肺動脈起源部位。既往研究報道AOPA患者可能存在22q11的微缺失，與DiGeorge綜合征相關(guān)[14]，本組1例順產(chǎn)存活，4例選擇引產(chǎn)，1例合并復雜畸形胎兒NIPT檢查提示21-三體。AOPA近端型早期即可出現(xiàn)不可逆性肺動脈高壓及肺血管病變；而遠端型胎兒出生后可能出現(xiàn)進行性患側(cè)肺動脈近端狹窄或閉鎖。因此，產(chǎn)前明確診斷、產(chǎn)后及時給予藥物延緩動脈導管閉合、及早施行根治性矯治術(shù)是本病預后的關(guān)鍵[15-16]。

3.3 PAS PAS是左肺動脈（完全型）或單一左下肺動脈（部分型）異常起源于右肺動脈第一分支前的側(cè)后壁，異常起源的左肺動脈走行于氣管、食管之間，形成血管環(huán)，50%的患者合并局限性或廣泛性氣管狹窄、氣管軟骨軟化、氣管壓迫等[17-18]，其中部分病例可并發(fā)肺葉數(shù)目畸形和肺部發(fā)育不良，PAS常合并心內(nèi)畸形，如肺動脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖等[19]。本研究4例PAS中孤立性1例，其余3例因合并心臟、肺發(fā)育異常引產(chǎn)。PAS超聲心動圖特征：三血管-肺動脈分叉切面顯示“人”字結(jié)構(gòu)消失，肺動脈主干與右肺動脈近端相延續(xù)呈圓弧樣改變，左肺動脈未顯示；三血管氣管切面于氣管后方可見一動脈血管延伸至左肺門，追蹤掃查顯示其與右肺動脈相連；三血管冠狀切面可見左肺動脈繞過中線于氣管后方自右向左入左肺門。孤立性PAS早期診斷、及時行左肺動脈矯治術(shù)預后一般良好，本組1例術(shù)后隨訪至4歲一般情況良好。合并復雜先天性心臟病、氣管-肺發(fā)育不良及染色體異常時預后往往較差。

3.4 CPA 18-三體患兒合并CPA 占先天性心臟病的0.33%。孤立性CPA 一般無血流動力學異常，但需警惕其合并心內(nèi)（如室間隔缺損、永存左上腔靜脈、主動脈弓異常等）、心外及染色體異常（如18-三體、22q11微缺失、部分單體Xq 等）的風險[20-21]。本組9 例CPA中，合并室間隔缺損3 例，主動脈弓異常2 例，永存左上腔靜脈2 例，肺動脈狹窄2 例，1 例右弓右導管胎兒產(chǎn)后隨訪合并右位導管未閉及主動脈縮窄，因肺部感染1 歲時死亡；1 例合并房間隔缺損，1 例合并卵圓孔未閉。合并遺傳學異常4 例，包括6p22 微缺失，7p14 及Xq26 微重復1 例；5q33/6q21 平衡異位1 例；2p25 及Xq13 微重復1 例；7q11.21 微缺失及18q21 微重復1 例。本病與本組其他疾病超聲鑒別要點是左、右肺動脈均起自肺動脈主干，僅在起始處呈右上、左下交叉走行，空間關(guān)系發(fā)生變化，交叉以遠至肺門段走行正常，且于氣管前方交叉；PAS 是左肺動脈起自右肺動脈并繞氣管后方走行進入左肺門；AOPA 及UAPA 則為一側(cè)肺動脈與主肺動脈相連，患側(cè)肺動脈與主動脈相連。本研究顯示：CPA 較AOPA、UAPA、PAS 更常見，由于CPA 易合并遺傳綜合征和其他心內(nèi)、外異常，建議CPA 胎兒均應(yīng)考慮遺傳學評估、系統(tǒng)超聲篩查及產(chǎn)后心臟彩色多普勒超聲復查，認識這種畸形對疾病的鑒別診斷、相關(guān)手術(shù)、圍術(shù)期評估的重要性。

3.5 本研究的局限性 本研究納入樣本量較少，后續(xù)工作中需要積累更多病例進一步驗證；本組患者10例行基因檢測，但例數(shù)少且大多為復雜畸形，無法認為其與肺動脈分支異常連接直接相關(guān)，對病因?qū)W的探討尚需擴大樣本量進一步研究。

總之，胎兒超聲心動圖診斷肺動脈分支異常連接具有典型聲像圖特征，三血管-肺動脈分叉及導管弓“三指征”切面異常高度提示此類疾病的可能性，進一步尋找患側(cè)肺動脈分支起源部位及左、右肺動脈起始處是否交叉，評估其與各大血管、氣管之間的空間位置關(guān)系尤為關(guān)鍵，同時需警惕其合并心內(nèi)、外結(jié)構(gòu)及遺傳學異常。