醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及應(yīng)對(duì)策略探討

董 贊 陶慧瑛 馬小艷3（通訊作者）

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院病案室，新疆 奇臺(tái) 831800；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院血液透析室，新疆 奇臺(tái) 831800；3.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院質(zhì)量控制管理中心，新疆 奇臺(tái) 831800）

病案信息管理主要涉及病案統(tǒng)計(jì)管理以及病案的質(zhì)量管理等，是醫(yī)院管理工作中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，這對(duì)于患者對(duì)醫(yī)院工作的質(zhì)量以及滿意程度的信任具有重大影響。但由于近年來在相關(guān)工作中的重視程度不夠，因而導(dǎo)致病案信息管理出現(xiàn)較大的紕漏，主要涉及對(duì)患者信息的保護(hù)程度不夠以及病案信息在歸檔時(shí)有所拖延等。對(duì)于以上問題，為有效解決需采用有效且科學(xué)的管理方法進(jìn)行改善，進(jìn)而保障醫(yī)院醫(yī)療工作的有序進(jìn)行。因而本研究通過對(duì)當(dāng)前醫(yī)院病案信息管理中存在的問題進(jìn)行分析，以探究相關(guān)的有效應(yīng)對(duì)措施，對(duì)此進(jìn)行相關(guān)闡述。

一、資料與方法

1.一般資料

將我院于2018年11月至2019年11月收治的70例住院患者的病案信息設(shè)為本次研究的對(duì)照組患者，對(duì)照組患者的病案信息管理措施為常規(guī)管理。將于2019年12月至2020年12月收治的70例住院患者視為本次研究的觀察組，對(duì)觀察組患者開展病案信息強(qiáng)化管理措施，對(duì)照組患者年齡20～60歲，平均年齡為（39.73±4.62）歲；其中有38例男性患者，32例女性患者，觀察組患者年齡在20～60歲之間，其平均年齡為（39.82±4.59）歲，其中35例男性患者，35例女性患者。將其予以比較，其一般資料之間無顯著性差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 患者組間一般資料對(duì)比情況[n/（%）]；（±s）

表1 患者組間一般資料對(duì)比情況[n/（%）]；（±s）

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2.管理方法

2.1 對(duì)照組病案信息管理方法。對(duì)照組病案信息管理方法為常規(guī)管理，即對(duì)病案信息管理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析與探究，并采取相應(yīng)措施對(duì)其進(jìn)行改善。

2.2 觀察組對(duì)照組病案信息管理方法。在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上加強(qiáng)病案信息管理來對(duì)觀察組患者病案信息進(jìn)行管理。主要內(nèi)容包括，通過對(duì)對(duì)照組患者的病案信息管理中的局限性進(jìn)行觀察，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)相關(guān)的局限性，并將改善措施納入新的管理方法中，對(duì)觀察組患者實(shí)施。第一，組織相關(guān)人員進(jìn)行病案速寫培訓(xùn)。被訓(xùn)對(duì)象為院內(nèi)全體醫(yī)師，主要目的是有效提升全體醫(yī)師的病案書寫質(zhì)量以及相應(yīng)的法律意識(shí)，將病案書寫的規(guī)范程度提高，降低書寫中出現(xiàn)的錯(cuò)誤書寫概率以及避免在病案書寫過程中出現(xiàn)疏漏等。第二，將病案信息質(zhì)量管控體系組建起來。主要是將對(duì)級(jí)別體系建立起來，對(duì)相關(guān)科室的自我監(jiān)控進(jìn)行有效提升，并且對(duì)并按質(zhì)量管理單位的工作責(zé)任進(jìn)行明確，進(jìn)而提升其工作的質(zhì)量，一般相關(guān)的管理單位分為三級(jí)，分別為病案室質(zhì)控人員、質(zhì)控科質(zhì)控人員以及醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員，提供三級(jí)管理將相關(guān)工作進(jìn)行完善，并在實(shí)踐的過程中增進(jìn)交流，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效改進(jìn)。第三，將病案信息管理的制度進(jìn)行健全，對(duì)牽扯到并按交接各環(huán)節(jié)的工作責(zé)任進(jìn)行明確，保障各環(huán)節(jié)人員在工作中保持高度的責(zé)任心，做到工作完善，對(duì)相關(guān)檔案進(jìn)行及時(shí)歸檔，而出現(xiàn)未及時(shí)歸檔的現(xiàn)象，則應(yīng)將相關(guān)原因進(jìn)行闡述，并對(duì)后續(xù)工作環(huán)節(jié)的人員進(jìn)行提醒，進(jìn)而保障制度的有效實(shí)施。第四，將病案信息管理的信息化建設(shè)進(jìn)行完善，此外，對(duì)病案信息收集、分析以及整理的效率進(jìn)行適當(dāng)提高，加強(qiáng)對(duì)病案信息管理的一體化建設(shè)工作，達(dá)到全院病案信息資源共享的目的。

3.觀察指標(biāo)

第一，比較兩組患者組間病案信息的管理狀況，其中主要包括病案信息的隱私性以及病案信息歸檔的時(shí)效性等[1]。第二，比較兩組患者組間的滿意狀況，評(píng)價(jià)患者的滿意狀況時(shí)主要包括滿意，一般以及不滿意三個(gè)維度[2]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在EXCEL表格中，使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.比較兩組患者組間病案信息的管理狀況

通過將兩組患者組間病案信息的管理狀況進(jìn)行對(duì)比，在病案信息記錄的規(guī)范性方面，觀察組與對(duì)照組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在病案信息的隱私性方面，觀察組與對(duì)照組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在病案信息的準(zhǔn)確程度方面，觀察組與對(duì)照組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在病案信息歸檔的時(shí)效性方面，觀察組與對(duì)照組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者組間病案信息的管理狀況對(duì)比[n（%）]

2.比較兩組患者對(duì)管理結(jié)果的滿意程度

在滿意程度方面，兩組患者之間具有較為顯著的差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者對(duì)管理結(jié)果的滿意程度對(duì)比情況[n（%）]

三、討論

病案信息管理主要是將患者在診療過程中的所遇到的問題進(jìn)行逐一記錄，而記錄管理只是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)，利用好病案信息的價(jià)值也是具有重要意義的，可對(duì)病案中的有用信息進(jìn)行提取，進(jìn)而達(dá)到使醫(yī)療水平逐步提升的目的，還可有效降低醫(yī)患之間的矛盾[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平與電子計(jì)數(shù)的不斷提升，醫(yī)院病案信息管理逐步向電子化、高效化以及信息化過度，對(duì)于改變之間出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效改進(jìn)成了當(dāng)前急需處理的事情。因而需對(duì)其中的弊端進(jìn)行回顧性分析，以找出相關(guān)的解決方法[4]。

通過對(duì)過往病案信息管理進(jìn)行排查與探究，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題主要包括病案信息的隱私泄露，病案信息的歸檔不及時(shí)，病案信息的記錄不規(guī)范以及病案信息的準(zhǔn)確程度較低等[5]。造成上述問題的原因較多，其中較為主要是相關(guān)工作人員的能力欠缺以及責(zé)任度不高[6]。而該工作本來對(duì)工作人員的能力水平以及責(zé)任水平都有較高的要求，要求其在工作中要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，以免在歸檔或者是信息的記錄時(shí)出現(xiàn)紕漏，此外該工作從對(duì)病案信息進(jìn)行整理、記錄、歸檔、編號(hào)等各環(huán)節(jié)均有可能出現(xiàn)差錯(cuò)，因而高度的責(zé)任感以及過硬的業(yè)務(wù)能力是保障該工作有序進(jìn)行的重要保障。通過將病案信息管理中的相關(guān)責(zé)任進(jìn)行明確，可有效保障各環(huán)節(jié)工作人員能以較高的責(zé)任感來完成相關(guān)工作，進(jìn)而達(dá)到提升工作效率的效果。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，通過將兩組患者組間病案信息的管理狀況進(jìn)行對(duì)比，在病案信息記錄的規(guī)范性方面，觀察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在病案信息的隱私性方面，觀察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在病案信息的準(zhǔn)確程度方面，觀察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在病案信息歸檔的時(shí)效性方面，觀察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過將患者組間對(duì)病案信息管的滿意程度進(jìn)行對(duì)比，兩組患者之間具有較為顯著的差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與宋艷玲等人研究結(jié)果相似。

綜上所述，通過對(duì)患者的病案信息管理進(jìn)行加強(qiáng)，能夠有效提升管理工作的效率，保障患者的信息安全，并且還可以提升患者的滿意程度，能夠較好地提升醫(yī)護(hù)人員的工作效率以及患者對(duì)醫(yī)院的信任程度，是一種較為有效的管理方法，值得在臨床中普及與推廣。