不同閾值下腔靜脈塌陷指數(shù)導(dǎo)向補(bǔ)液預(yù)防骨科手術(shù)患者腰麻后低血壓的效果比較

王瑩瑩，劉莉，呂瑞兆，柳潔，張慧娟，井郁陌

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，河北滄州061001

腰麻是骨科手術(shù)常用的麻醉方式，但術(shù)前需禁食禁水及相對(duì)血容量不足均易增加腰麻后低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腰麻后低血壓發(fā)生率可達(dá)8%～33%［3］。 血栓 素B2（TXB2）、血 管 緊 張 素Ⅱ（AngⅡ）、內(nèi)皮素（ET）是公認(rèn)的收縮血管的血管活性物質(zhì)，其水平下降可參與低血壓的發(fā)生發(fā)展。為保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、優(yōu)化組織氧供、預(yù)防腰麻后低血壓發(fā)生，通常于腰麻前實(shí)施容量預(yù)補(bǔ)給；然而，若無(wú)有效監(jiān)測(cè)容量預(yù)補(bǔ)給過(guò)程，可能導(dǎo)致液體過(guò)負(fù)荷，直接影響心臟泵功能，引發(fā)急性肺水腫［4］。有創(chuàng)深靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）是判斷容量負(fù)荷狀態(tài)的重要指標(biāo)，但其屬有創(chuàng)性操作，血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以有效、全面、真實(shí)地反映機(jī)體容量負(fù)荷，在臨床應(yīng)用中受到一定限制。近年來(lái)，超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）作為一種簡(jiǎn)便、可反復(fù)操作的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，已在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域評(píng)估容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性中得到認(rèn)可與肯定。國(guó)外研究顯示，IVC-CI 評(píng)估自主呼吸患者容量反應(yīng)性閾值范圍為40%～50%［5］?；诖?，本研究分析不同閾值IVC-CI 導(dǎo)向補(bǔ)液預(yù)防骨科手術(shù)患者腰麻后低血壓的效果，并從血流動(dòng)力學(xué)、容量反應(yīng)、容量狀態(tài)及血管活性物質(zhì)等方面分析其原因。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2019年1 月—12 月擬行骨科腰麻手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行骨科手術(shù)，且符合腰麻指征；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③下腔靜脈超聲檢查均由高年資主治醫(yī)生完成；④臨床資料完整，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉前低血壓（收縮壓<90 mmHg 或脈壓<60 mmHg）；②腰麻失??；③腹內(nèi)壓升高；④合并脊髓、脊神經(jīng)根病變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤存在下腔靜脈疾??；⑥服用血管緊張素受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；⑦有精神行為異常。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)者201 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組各67例。IVC-1 組男41 例、女26 例，年齡（46.11 ± 5.28）歲，身 高（165.87 ± 3.44）cm，體 質(zhì) 量（57.18 ±5.54）mg，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)24 例、Ⅱ級(jí)43 例，NYHA 心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)19 例、Ⅱ級(jí)48 例，射血分?jǐn)?shù)（EF）為61.75% ± 1.24%，手術(shù)部位位于腰髖部以上33 例、以下34 例；IVC-2 組男37 例、女30 例，年齡（45.83 ±5.01）歲，身高（166.18 ± 3.05）cm，體質(zhì)量（56.64 ±5.40）mg，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)16 例、Ⅱ級(jí)例51，NYHA 心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)16 例、Ⅱ級(jí)51 例，EF 為61.53% ±1.38%，手術(shù)部位位于腰髖部以上35例、以下32例；對(duì)照組男38 例、女29 例，年齡（46.37 ± 4.96）歲，身高（166.40 ± 2.99）cm，體質(zhì)量（56.89 ± 5.17）mg，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)21 例、Ⅱ級(jí)46 例，NYHA 心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)21 例、Ⅱ級(jí)46 例，EF 為62.09% ± 1.50%，手術(shù)部位位于腰髖部以上31 例、以下36 例。三組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)、心功能分級(jí)、EF 等基本資料具有可比性。

1.2 麻醉與補(bǔ)液方法 對(duì)照組未實(shí)施超聲檢查與液體預(yù)補(bǔ)充，IVC-1 組、IVC-2 組在超聲檢查監(jiān)測(cè)下，以IVC-CI >50% 或>40% 為閾值指導(dǎo)補(bǔ)液?；颊呔g(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。側(cè)臥位實(shí)施腰麻，于L3～4穿刺；根據(jù)患者與手術(shù)不同，注入0.5% 羅哌卡因12～18 mg。注射后立即平臥，30 min 后開(kāi)始手術(shù)。IVC-1 組、IVC-2 組在腰麻前用超聲（SonoSite M-Turbo，美國(guó)）檢測(cè)下腔靜脈直徑在呼吸周期中的變異度，即IVC-CI=（IVCmax－IVCmin）/IVCmax，>36%為液體反應(yīng)陽(yáng)性。液體輸注策略：15 min 內(nèi)輸注500 mL 林格液，評(píng)估下腔靜脈直徑變異度，直至液體反應(yīng)不再表現(xiàn)為陽(yáng)性。常規(guī)開(kāi)始腰麻，分別于腰麻后5、10、15 min 測(cè)量下腔靜脈變異度。 對(duì)照組以8 mL/（kg·h）輸入液體，建立靜脈通路后即開(kāi)始麻醉。腰麻后出現(xiàn)低血壓時(shí)，輸注500 mL晶體液；低血壓持續(xù)5 min時(shí)，可使用血管活性藥物。血管活性藥物使用方法：甲氧明2 mg，麻黃堿6 mg，每2.5 min可重復(fù)使用1次；HR下降者，予以阿托品0.5 mg。血壓每分鐘測(cè)量1次，直至患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)再開(kāi)始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 腰麻后低血壓、血管活性藥物使用情況 觀察并記錄腰麻后低血壓發(fā)生情況，以及甲氧明、麻黃堿、阿托品等血管活性藥物使用情況。低血壓定義為收縮壓下降>50 mmHg 或>25% 基礎(chǔ)值，收縮壓<90 mmHg，脈壓<60 mmHg或脈壓下降>30% 基礎(chǔ)值，持續(xù)時(shí)間>30 s。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué) 分別于入手術(shù)室（T0）、麻醉即刻（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后10 min（T3）時(shí)，記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.3.3 容量反應(yīng) 分別于T0、T1、T2、T3時(shí)，采用min?dray BeneView T8 數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)指標(biāo)心輸出量（CO）。

1.3.4 容量狀態(tài) 于T3時(shí)采用數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)，以每搏量變異度（SVV）表示。

1.3.5 腰麻前補(bǔ)液量、總補(bǔ)液量 觀察并計(jì)算腰麻前補(bǔ)液量、總補(bǔ)液量。

1.3.6 血清TXB2、AngⅡ、ET 分別于T0、T3時(shí)各取空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心12 min，分離取血清冷凍備用；采用放射免疫法檢測(cè)TXB2、AngⅡ、ET，試劑盒購(gòu)自上海恪敏生物科技有限公司，嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用± s 表示，多組間比較行單因素方差分析，組間比較行LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組腰麻后低血壓、血管活性藥物使用情況比較 IVC-2 組出現(xiàn)腰麻后低血壓6 例（8.96%），使用血管活性藥物3 例（4.48%），IVC-1 組分別為17 例（25.37%）、10 例（14.93%），對(duì)照組分別為43 例（64.18%）、24 例（35.82%），腰麻后低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用率IVC-2 組

2.2 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，aP<0.05；與同組T0時(shí)比較，bP<0.05；與同組T1時(shí)比較，cP<0.05

組別IVC-2組T0 T1 T2 T3 IVC-1組T0 T1 T2 T3對(duì)照組T0 T1 T2 T3 n 67 67 67 HR（次/分）76.61 ± 5.23 75.82 ± 4.90 72.31 ± 3.41abc 70.02 ± 3.55abc 77.10 ± 4.81 76.48 ± 5.03 70.64 ± 3.32abc 69.30 ± 3.18abc 76.23 ± 5.02 76.60 ± 5.27 67.20 ± 3.16bc 66.41 ± 3.02bc MAP（mmHg）90.01 ± 8.34 91.96 ± 7.91 72.77 ± 8.06abc 85.10 ± 7.84abc 89.90 ± 7.46 91.78 ± 8.04 70.54 ± 7.19abc 83.17 ± 6.71abc 90.14 ± 8.13 92.04 ± 7.65 63.59 ± 6.34bc 76.33 ± 5.92bc

2.3 三組組容量反應(yīng)比較 見(jiàn)表2。

表2 三組容量反應(yīng)比較（±s）

表2 三組容量反應(yīng)比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；與IVC-1組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05；與同組T0及T1時(shí)比較，cP<0.05。

組別IVC-2組IVC-1組對(duì)照組n 67 67 67 CO（L/min）T0 6.85 ± 1.12 6.91 ± 1.27 7.03 ± 1.34 T1 7.52 ± 1.51 7.29 ± 1.19 7.38 ± 1.30 T2 5.43 ± 0.57abc 5.01 ± 0.44ac 4.32 ± 0.36bc T3 4.54 ± 0.51abc 4.07 ± 0.38ac 3.56 ± 0.32bc

2.4 三組容量狀態(tài)比較 T3時(shí)IVC-1、IVC-2、對(duì)照組SVV 分別為13.31% ± 2.02%、11.47% ± 1.58%、

26.17% ± 4.15%，SVV IVC-2 組< IVC-1 組< 對(duì)照組（P均<0.05）。

2.5 三組腰麻前補(bǔ)液量、總補(bǔ)液量比較 見(jiàn)表3。

表3 三組腰麻前補(bǔ)液量、總補(bǔ)液量比較（mL，±s）

表3 三組腰麻前補(bǔ)液量、總補(bǔ)液量比較（mL，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與IVC-1組比較，bP<0.05。

組別IVC-2組IVC-1組對(duì)照組n 67 67 67腰麻前補(bǔ)液量517.36 ± 127.44b 384.22 ± 109.38-總補(bǔ)液量553.39 ± 168.21ab 473.56 ± 116.75a 261.18 ± 81.14

2.6 三組收縮血管活性物質(zhì)TXB2、AngⅡ、ET水平比較 見(jiàn)表4。

表4 三組收縮血管活性物質(zhì)TXB2、AngⅡ、ET水平比較（±s）

表4 三組收縮血管活性物質(zhì)TXB2、AngⅡ、ET水平比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；與IVC-1 組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05；與同組T0時(shí)比較，cP<0.05。

組別IVC-2組T0 T3 IVC-1組T0 T3對(duì)照組T0 T3 n 67 67 67 TXB2（ng/L）111.62 ± 25.13 96.28 ± 16.37abc 110.96 ± 22.79 75.31 ± 12.24ac 112.34 ± 24.35 66.23 ± 9.08bc AngⅡ（ng/mL）32.02 ± 5.10 19.91 ± 4.12abc 31.87 ± 4.73 16.08 ± 3.11ac 32.16 ± 4.21 13.75 ± 2.29bc ET（ng/L）36.04 ± 6.01 25.17 ± 4.37abc 35.87 ± 5.44 20.49 ± 3.71ac 36.15 ± 5.38 16.85 ± 3.26bc

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腰麻可影響較大范圍的交感神經(jīng)組織，能減小外周血管阻力，擴(kuò)張外周血管，進(jìn)而減少回心血量、CO，從而導(dǎo)致血壓下降，引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，甚至出現(xiàn)重要臟器低灌注。研究表明，采取適當(dāng)液體治療有助于增大機(jī)體內(nèi)容量血管，增加回心血流，明顯改善下腔靜脈直徑與IVC-CI［6］。以往液體治療多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或簡(jiǎn)單計(jì)算容量需求量，易引起容量過(guò)負(fù)荷，增加不良事件發(fā)生率。因此，積極尋找一種有效監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)的方法是目前臨床研究的主要方向。

AU 等［7］研究表明，在自主呼吸與機(jī)械通氣患者中，超聲測(cè)量下腔靜脈能較為準(zhǔn)確地評(píng)估機(jī)體容量狀態(tài)；當(dāng)患者容量不足時(shí)，吸氣時(shí)下腔靜脈內(nèi)徑明顯減小，吸氣與呼氣時(shí)下腔靜脈內(nèi)徑有顯著變化。同時(shí)，斯妍娜等［8］還認(rèn)為，以IVC-CI指導(dǎo)腰麻前輸液可一定程度上優(yōu)化患者腰麻前的容量狀態(tài)，有助于減小血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度。本研究結(jié)果顯示，在下腔靜脈超聲監(jiān)測(cè)下，以IVC-CI>50% 或>40% 為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液對(duì)穩(wěn)定擬行骨科腰麻手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)均具有一定應(yīng)用價(jià)值。這可能與IVC-CI 導(dǎo)向補(bǔ)液能優(yōu)化麻醉前容量狀態(tài)，增大機(jī)體內(nèi)容量血管，增多回心血流，從而維持HR、MAP 穩(wěn)定有關(guān)。另外，低CO也是低血壓發(fā)生主要原因之一，而CO 多取決于心臟前負(fù)荷即容量狀態(tài)、心肌收縮力及HR。在心功能正常狀態(tài)下，CO可作為判斷容量狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，其增加>15% 表示容量反應(yīng)性良好［9］。SVV 是容量負(fù)荷儲(chǔ)備的指標(biāo)之一，SVV>13% 則提示容量狀態(tài)不足［10］。姜玉鳳［11］研究表明，CO是全麻誘導(dǎo)后低血壓發(fā)生的重要因素，且IVC-CI 與SVV 存在正相關(guān)關(guān)系、與CO 存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。鑒于此，本研究數(shù)據(jù)表明，以IVC-CI>40% 為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液在改善容量反應(yīng)、調(diào)節(jié)容量狀態(tài)方面優(yōu)于IVC-CI>50%為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液、常規(guī)補(bǔ)液。分析其機(jī)制在于，IVCCI>40%為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液指導(dǎo)腰麻前擴(kuò)容，從而更有效地增大了患者心輸出量，糾正及維持細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)平衡狀態(tài)。本研究還顯示，IVC-CI>40% 為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液能有效提高腰麻前補(bǔ)液量、總補(bǔ)液量，進(jìn)一步解釋了上述指標(biāo)改善的原因。

血管活性物質(zhì)水平的改變或相互作用可能是低血壓形成的重要因素之一，而這些物質(zhì)的分泌與交感神經(jīng)存在一定關(guān)系。ET 是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)縮血管物質(zhì)，其存在于各個(gè)組織和細(xì)胞中，對(duì)于維持血管張力和心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性起重要作用。AngⅡ?yàn)檠苁湛s劑，可通過(guò)收縮動(dòng)脈、靜脈達(dá)到增加血壓的目的；TXB2 與前列腺素作用相反，可直接作用于血管壁影響血管舒縮反應(yīng)，起到升高血壓的作用。本研究結(jié)果表明，IVC-CI>40% 為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液一定程度上可降低血管活性物質(zhì)的波動(dòng)幅度，對(duì)預(yù)防腰麻后低血壓發(fā)生產(chǎn)生積極影響，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討。FAKHERPOUR 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，除基礎(chǔ)容量外，腰麻后低血壓發(fā)生機(jī)制與局麻藥阻滯交感神經(jīng)也有關(guān)。交感神經(jīng)阻滯可能誘導(dǎo)血管收縮功能下降，外周阻力降低，回心血流減少，容量相對(duì)不足。ZHANG 等［13］報(bào)道還顯示，以IVC-CI≥43% 作為預(yù)測(cè)誘導(dǎo)后低血壓的臨界值，具有較高預(yù)測(cè)靈敏度、特異度。進(jìn)一步研究可見(jiàn)，與IVC-CI>50% 為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液、常規(guī)補(bǔ)液比較，IVC-CI>40% 為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液用于擬行骨科腰麻手術(shù)患者，腰麻后低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用率較低，主要是由于IVC-CI 閾值>40% 可為液體陽(yáng)性反應(yīng)患者提供更多液體輸注，利于指導(dǎo)腰麻前充分?jǐn)U容，補(bǔ)充基礎(chǔ)循環(huán)容量，減少血管活性藥物使用，預(yù)防局麻藥阻滯交感神經(jīng)，從而降低低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可知，IVC-CI>40%、IVC-CI>50% 為閾值導(dǎo)向補(bǔ)液均能穩(wěn)定骨科腰麻手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，但前者更能有效改善容量反應(yīng)、容量狀態(tài)，提高腰麻前補(bǔ)液量、總補(bǔ)液量，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，減少血管活性藥物使用，降低腰麻后低血壓發(fā)生率。然而，IVC-CI 取更小數(shù)值作為閾值是否對(duì)腰麻后低血壓預(yù)防效果更佳還有待于進(jìn)一步研究。