急性腦梗死病人甲狀腺激素變化及對(duì)預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值

王書(shū)濤，陳 楠，曾一軒，李云濤

急性腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是臨床上常見(jiàn)的突發(fā)性腦部疾病，可發(fā)生于任何年齡階段，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)，病人多出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、失語(yǔ)、吞咽困難、偏癱等臨床癥狀，造成神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致一系列內(nèi)分泌及代謝變化，嚴(yán)重影響病人的日常生活及生活質(zhì)量[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺疾病與急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展存在密切的聯(lián)系[2]。國(guó)外研究表明，約50%以上的急性腦梗死病人甲狀腺激素水平發(fā)生改變，明顯低于正常人，且認(rèn)為甲狀腺激素水平的改變與急性腦梗死病人預(yù)后情況有關(guān)[3]，但多項(xiàng)研究顯示，急性腦梗死病人甲狀腺素(T4)、游離甲狀腺素(FT4)水平均無(wú)明顯變化，促甲狀腺激素(TSH)升高，三碘甲狀腺原氨酸(T3)下降可提示神經(jīng)功能損害程度[4]。本研究旨在探討急性腦梗死病人甲狀腺激素的變化情況及對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年9月—2019年9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的200例急性腦梗死病人，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診；發(fā)病時(shí)間不超過(guò)72 h；首次發(fā)病；近期未服用影響甲狀腺激素藥物；甲狀腺功能正常；無(wú)其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在自身免疫疾病，心、肝、腎嚴(yán)重疾病，腫瘤，消化道疾病，精神疾病。將200例急性腦梗死病人作為腦梗死組，男109例，女91例；年齡20～80(62.48±7.31)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(23.09±2.97)kg/m2。選取同期197名健康體檢者作為對(duì)照組，男102名，女95名；年齡21～65(63.02±7.56)歲；BMI為(24.17±2.96)kg/m2。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 腦梗死組與對(duì)照組于清晨空腹采集靜脈血3 mL，以3 500 r/min 離心10 min分離血清，收集血清后等待檢測(cè)，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清甲狀腺激素水平；儀器為羅氏公司cobas e602全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀，試劑盒由羅氏公司提供。

1.2.2 治療方法 腦梗死組給予改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等常規(guī)對(duì)癥治療，口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]75 mg，每日1次；口服瑞舒伐他汀片[阿斯利康藥業(yè)(中國(guó))有限公司]10 mg，每日1次；口服丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司)0.2 g，每日3次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 甲狀腺激素水平 觀(guān)察兩組甲狀腺激素水平，腦梗死組病人根據(jù)甲狀腺激素結(jié)果進(jìn)行分組：T3<1.23 nmol/L為低T3組，≥1.23 nmol/L為高T3組；游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)<3.07 pmol/L為低FT3組，≥3.07 pmol/L為高FT3組。比較腦梗死組高T3、低T3以及高FT3、低FT3病人治療3個(gè)月后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(mRS)評(píng)分。

1.3.2 NIHSS評(píng)分 采用NIHSS評(píng)估腦梗死組病人神經(jīng)缺損功能，分為3個(gè)等級(jí)，≤8分為輕度，9～13分為中度，≥14分為重度。根據(jù)NIHSS評(píng)分將腦梗死組病人分為輕度組、中度組、重度組。

1.3.3 mRS評(píng)分 采用mRS評(píng)分評(píng)估腦梗死組病人預(yù)后情況，分為0～6級(jí)，0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：有癥狀但無(wú)明顯功能障礙；2級(jí)：輕度殘疾；3級(jí)：中度殘疾；4級(jí)：中重度殘疾，無(wú)法自行行走，日常生活需別人幫助；5級(jí)：重度殘疾；6級(jí)：死亡。分值越高表明預(yù)后越差。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死組、對(duì)照組甲狀腺激素水平比較 腦梗死組T3、FT3水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，TSH水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組T4、FT4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 腦梗死組、對(duì)照組甲狀腺激素水平比較(±s)

2.2 不同程度神經(jīng)功能缺損腦梗死病人甲狀腺激素水平比較 T3、FT3水平隨著病情的加重而逐漸降低，TSH水平隨著病情的加重而逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組T4、FT4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同程度神經(jīng)功能缺損腦梗死病人甲狀腺激素水平比較(±s)

2.3 治療3個(gè)月后高T3組、低T3組NIHSS、mRS評(píng)分比較 高T3組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均明顯低于低T3組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 治療3個(gè)月后高T3組、低T3組NIHSS、mRS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.4 治療3個(gè)月后高FT3組、低FT3組NIHSS、mRS評(píng)分比較 高FT3組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均明顯低于低FT3組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 治療3個(gè)月后高FT3組、低FT3組NIHSS、mRS評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

急性腦梗死是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的三大主要疾病之一，該病危險(xiǎn)因素多種多樣，且相互之間可能存在聯(lián)系，目前仍缺乏有效的治療措施[6]。基礎(chǔ)研究認(rèn)為，因各種原因?qū)е戮植磕X組織區(qū)域血液供應(yīng)出現(xiàn)異常，使腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失[7]。臨床研究表明，急性腦梗死不僅對(duì)病人的神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，可使機(jī)體血糖水平、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞等指標(biāo)發(fā)生一系列變化，還可引起下丘腦-垂體-靶腺軸結(jié)構(gòu)損害及功能紊亂，造成甲狀腺激素分泌紊亂[8]。有研究表明，甲狀腺功能異常包括甲狀腺功能亢進(jìn)及減退，具有增加腦血管病的發(fā)病危險(xiǎn)[9]。本研究通過(guò)對(duì)200例急性腦梗死病人甲狀腺激素指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，T3、FT3、TSH水平均與健康者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示急性腦梗死病人可能伴有甲狀腺功能異常。

急性腦梗死血清甲狀腺激素變化機(jī)制可能為：急性腦梗死病人均存在不同程度的腦組織損傷，血清具有活性的FT3降低，使機(jī)體代謝率隨之降低，此時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血清T3、FT3水平呈低改變。由于腦組織結(jié)構(gòu)遭受破壞，導(dǎo)致局部腦水腫、腦血液循環(huán)障礙，顱內(nèi)壓升高，可直接或間接損害下丘腦和垂體，從而減少血清T3、FT3生成[10]。因此，血清甲狀腺激素水平變化可反映腦組織損傷程度及預(yù)后情況。T3降低是繼發(fā)改變，可能是機(jī)體在疾病狀態(tài)下的自我保護(hù)調(diào)節(jié)機(jī)制，使機(jī)體處于最低代謝率，能夠防止過(guò)度消耗能量，保護(hù)機(jī)體[11]。

在甲狀腺激素中，T3主要參與機(jī)體的分解代謝，與急性腦梗死病人的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后存在密切的聯(lián)系，腦梗死病人急性期的保護(hù)應(yīng)激反應(yīng)可引起T3水平降低，T3可隨著梗死面積的增大而降低，T3水平降低程度越明顯，表明病人病情越嚴(yán)重，預(yù)后情況較差[12]。有學(xué)者認(rèn)為，T3水平的降低與外周T4向T3轉(zhuǎn)換比例降低有關(guān)[13]。目前已有多項(xiàng)研究提示，甲狀腺激素水平越低，病人的病情越重[14]。NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分是判斷神經(jīng)功能恢復(fù)的常用指標(biāo)，本研究顯示，高T3組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均明顯低于低T3組(P<0.05)，提示T3水平升高可促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)。

TSH水平變化與病人病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，可單獨(dú)或聯(lián)合其他垂體激素對(duì)病人的病情程度進(jìn)行判斷，TSH水平變化的可能機(jī)制為：腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，使垂體激素異常分泌；下丘腦-垂體直接病變，引起外周靜脈血中TSH增高；腦組織受損，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，促進(jìn)TSH釋放增加[15]。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死病人TSH水平明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明TSH水平變化是非甲狀腺疾病急性期機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的反應(yīng)，可評(píng)估病人的病情程度及預(yù)后情況。

綜上所述，急性腦梗死病人血清甲狀腺激素T3、FT3、TSH水平變化可反映病人的病情程度，反映腦組織損傷情況，評(píng)估預(yù)后情況，高T3水平可能是神經(jīng)功能恢復(fù)的促進(jìn)因素。