高位空腸間質(zhì)瘤診療體會

陳獻(xiàn)琦 柳東 方建明 張惠忠

摘要：目的：探討治療高位空腸間質(zhì)瘤和圍術(shù)期的方法。方法：回顧式分析了10例高位空腸間質(zhì)瘤治療臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果：本組選間質(zhì)瘤的發(fā)病區(qū)域均為高空腸部（距離屈氏韌帶≤10 cm ）;多以右上腹部不適、餐后脹感等消化道癥狀，腹部包塊和反復(fù)黑便癥狀就診，部分病人可有腸梗阻癥狀，內(nèi)鏡及CT為最常見的輔助診斷手段。10例患者均行外科治療，完整切除腫塊及部分腸段，切緣為陰性;術(shù)后無腸道瘺、膽道瘺、吻合口狹窄和胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥狀，治愈后出院。對于高風(fēng)險病人輔助甲磺酸伊馬替尼口服，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，隨訪期為24個月，均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。結(jié)論：高位空腸周圍間質(zhì)瘤的癥狀較晚，發(fā)現(xiàn)部分腫瘤大，診斷困難較大，因屈氏韌帶的固定位置較強(qiáng)，吻合困難較大;高位空腸周圍神經(jīng)叢豐富，手術(shù)后腸道功能恢復(fù)緩慢，易發(fā)生胃癱;圍手術(shù)需要嚴(yán)密觀察和及時治療。

胃腸間質(zhì)瘤（ GIST）是間葉組織源最常見的腫瘤[1]，可發(fā)生于消化道的任何位置，也可發(fā)生在大網(wǎng)膜、腸系膜及后腹壁等其他位置。其中，胃GIST最為常見（大約60%）[2]，其次為小腸（約25%）和結(jié)直腸（約10%），而十二指腸 GIST （約為5%）較為少見。高位空腸發(fā)生的GIST包括十二指腸水平、升段及空腸開始部分，發(fā)生的幾率較小。

一、資料與方法

1.1普通資料：10例十二指腸間質(zhì)瘤，均經(jīng)術(shù)后病理診斷證實，其中6例為男性，女性4個例，年齡為36～79歲，中位為55歲。腫瘤的發(fā)生區(qū)域：均位于高空腸，4例通過纖維胃鏡或十二指腸鏡檢查，2例發(fā)現(xiàn)在十二指腸粘膜下有增殖性病灶，2例間質(zhì)瘤穿孔通向十二指腸，6例CT檢查顯示十二指腸占位病變，1例CT 檢查顯示十二指腸壁局限增厚，5例CT檢查顯示腹部占位病變，4例消化道鋇餐表示不規(guī)則缺損。

1.2療程及檢查結(jié)果：10名病例患者均完全手術(shù)切除高位空腸腫塊以及空腸部分;1例右半結(jié)腸完全切除，切緣檢查為陰性，各例未見切緣陽性。腫瘤通常直徑大約為2.5～15cm，大小各不相同，平均腫瘤直徑大約為8cm，均多數(shù)為單發(fā)或無結(jié)節(jié)，>2cm者8例。術(shù)中出血200～800ml，平均300毫克，平均手術(shù)持續(xù)時間150min。所有病例患者在術(shù)后均未明顯出現(xiàn)腸道瘺、膽道瘺、吻合口狹窄和胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥狀，治愈后院外定期復(fù)查并繼續(xù)治療。6例病人在術(shù)后服用了甲磺酸伊馬替尼長期治療，未行放化療治療。隨訪持續(xù)時間為24月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)依據(jù)，無腫瘤生存、生活質(zhì)量好。

二、討論

小腸間質(zhì)瘤在40歲以上時的中老年人比較多見，其臨床主要癥狀特征是出現(xiàn)腹部不適、隱痛、黑便或腹部有腫塊等不明顯的原因。消化道粘膜造影檢查表明患者胃腸道粘膜完整，若胃腸粘膜完全清晰可見時顯示不規(guī)則的消化道粘膜壁充盈缺損，胃腸內(nèi)鏡檢查同時可見十二指腸腸道粘膜下的多種增殖性胃腸疾病，可有效地準(zhǔn)確表現(xiàn)胃腸腫瘤發(fā)生部位和胃腸粘膜結(jié)構(gòu)是否光滑，無胃腸潰瘍和惡性腫瘤間的壓迫以及胃腸壁的異常情況，需要的時候可以進(jìn)一步檢查超聲內(nèi)鏡。

CT能顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位和腫瘤內(nèi)有無出血、壞死和鈣化，多排CT可從冠狀面顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于定位診斷。 磁共振對GIST信號顯示不均勻， t1w1 以等信號為主， t2w1 以高信號為主，這主要與此類腫瘤易發(fā)生壞死和出血有關(guān)，缺乏特征表現(xiàn)。本組四例患者磁共振均為不均勻信號?？傊?，根據(jù)腸壁外小間質(zhì)瘤生長的規(guī)律，行上腹CT結(jié)合內(nèi)鏡檢查有利于明確病變，提高了十二指腸間質(zhì)瘤診斷的效果，但大多數(shù)情況下需要通過手術(shù)檢查才能明確診斷。

間質(zhì)瘤依據(jù)腫瘤的大小和高倍鏡下的核分裂率進(jìn)行了風(fēng)險評估。分組為高風(fēng)險組的病人需要長時間口服伊馬替尼來預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)，目前除了伊馬替尼之外還用舒尼替尼以及一些免疫劑等來進(jìn)行治療。外科切除術(shù)是治療腸間質(zhì)瘤最主要的手法，因為GIST很少通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是局部復(fù)發(fā)或經(jīng)血行到肝臟轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)最有效的方法是完全切除腫瘤;既往的共識認(rèn)為，間質(zhì)瘤只需保證切緣的陰性，無必進(jìn)行廣泛淋巴結(jié)清掃[3]，但根據(jù)最新相關(guān)共識，對于2-3cm的間質(zhì)瘤，可以適當(dāng)縮小切緣至2cm;間質(zhì)瘤的普遍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10-15%，小腸間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移率更高，故而應(yīng)酌情清掃。

本組10例病人腫瘤均在高位空腸內(nèi)（距離屈氏韌帶≤10 cm ），手術(shù)方法：完整切除腫瘤及部分空腸，可達(dá)到根治的目標(biāo)。因高位空腸發(fā)生腸瘺，多需二次手術(shù)治療，空腸瘺在手術(shù)后營養(yǎng)支撐、護(hù)理上存在很大困難，增加病人痛苦，預(yù)后差。在術(shù)中應(yīng)注意：（1）不推薦局部切除腸壁方式切除腫瘤;（2）吻合口要縱切橫縫，以防止狹窄;（3）常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管經(jīng)腹壁引出，防止術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，并發(fā)胃癱后嘔吐將空腸營養(yǎng)管吐出，再放置困難;（4）術(shù)中放置腹腔引流管;（5）保證切緣陰性;（6）保持包膜完整，遵守?zé)o瘤操作，以免造成腹腔種植轉(zhuǎn)移。

參考文獻(xiàn)：

[1] 周海新，張達(dá)坤，麥聯(lián)任等.老年胃腸間質(zhì)瘤并發(fā)胃腸道出血患者生存狀況及影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（14）：3517-3519.

[2] 王靈杰，張瑞平，李健丁等.胃腸間質(zhì)瘤的影像學(xué)診斷的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志，2015，（4）：405-407.

[3] 邱海波，孫曉衛(wèi)，周志偉等.胃腸間質(zhì)瘤輔助治療研究新進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（9）：961-965.