胃血管球瘤影像學(xué)表現(xiàn)

鄺勝利，白 冰，周炳喜，李修嶺，胡 兵

[1.河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)消化科，2.腫瘤中心，河南 鄭州 450003；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200233]

血管球瘤(glomus tumor, GT)是少見的發(fā)生于動(dòng)、靜脈吻合處的非上皮性良性腫瘤，來(lái)源于血管球體變性的平滑肌細(xì)胞，多發(fā)生于四肢末端甲床下，胃腸道GT相對(duì)少見。胃GT多為良性，偶爾為上皮下病變[1]。本研究結(jié)合文獻(xiàn)分析9例胃GT的內(nèi)鏡超聲及CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2019年10月9例于河南省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃GT患者，男4例，女5例，年齡36～72歲，平均(57.3±9.4)歲；臨床表現(xiàn)包括5例上腹部隱痛不適伴反酸、1例惡心，3例無(wú)明顯癥狀而于體檢中經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)；6例接受內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，3例接受外科腫瘤切除術(shù)；治療前均接受內(nèi)鏡超聲檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 內(nèi)鏡超聲 采用Olympus EU-ME2超聲內(nèi)鏡設(shè)備，配備MAJ-935/MAJ-1720超聲探頭驅(qū)動(dòng)器，UM-2R及UM-3R超聲微探頭或GF-UE160-AL5環(huán)掃超聲鏡。由2名具有10年以上內(nèi)鏡超聲操作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師應(yīng)用超聲微探頭或環(huán)掃超聲內(nèi)鏡進(jìn)行掃查，采用注水法觀察病變位置、形狀、大小、邊界、回聲及來(lái)源等。

1.2.2 CT 采用Philips Ingenuity 64層多層螺旋CT儀行全腹CT檢查，層厚1 mm，層間距1 mm，重建層厚5 mm；平掃后經(jīng)肘靜脈以流率3.0 ml/s注射對(duì)比劑碘佛醇(320 mgI/ml)80～100 ml，延遲30 s及80 s行動(dòng)脈期及門靜脈期掃描。由2名具有10年以上腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同閱片，觀察病灶CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)。

記錄組織病理檢查HE染色及免疫組織化學(xué)SMA、h-caldesmon及Vimentin染色結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡超聲 胃鏡顯示9例單發(fā)病灶位于胃竇部，向腔內(nèi)隆起(圖1A)；其中8例呈表面黏膜光滑的半球形隆起，顏色同周邊黏膜，1例表面見凹陷性小潰瘍；3例病變位于胃竇前壁，6例位于胃竇小彎側(cè)。超聲顯示病灶呈圓形尚均勻的中低回聲，直徑1.0～3.5 cm，中位直徑2.1 cm，其中3例伴點(diǎn)狀高回聲，2例較大病變(直徑分別為3.2及3.5 cm)內(nèi)見小片狀無(wú)回聲區(qū)，病灶周圍見聲暈，聲暈外邊界清晰，內(nèi)邊界模糊，均起源于固有肌層(圖1B)。術(shù)前內(nèi)鏡超聲正確診斷5例GT，誤診3例為間質(zhì)瘤、1例為脂肪瘤。

圖1 患者女，54歲，胃竇小彎側(cè)GT A.胃鏡圖示胃竇小彎側(cè)表面光滑隆起性病變；B.內(nèi)鏡超聲聲像圖示病變起源于固有肌層，呈圓形尚均勻的中低回聲，周邊見聲暈 (箭示病灶)

2.2 CT CT平掃見胃壁軟組織密度影，邊界清；增強(qiáng)后顯著均勻強(qiáng)化，包膜輕度強(qiáng)化，與胃周脂肪組織界限清晰，未見腫大淋巴結(jié)(圖2)。術(shù)前CT診斷正確3例GT，誤診為間質(zhì)瘤5例、黏膜下腫瘤1例。

2.3 聯(lián)合診斷 術(shù)前腹部CT聯(lián)合內(nèi)鏡超聲正確診斷7例GT，誤診2例。

2.4 病理結(jié)果 大體標(biāo)本中病變呈圓形，邊界清楚，無(wú)明顯包膜，表面黏膜光滑，切面紅色或灰白色，質(zhì)地韌。光鏡下腫瘤細(xì)胞大小一致，呈巢狀排列，圍繞血管生長(zhǎng)，瘤體血液供應(yīng)豐富，胞質(zhì)透明或淡紅染，細(xì)胞無(wú)異型性及核分裂象(圖2D)。免疫組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞SMA均(+)(圖2E)，h-Caldesmon均(+)(圖2F)，7例Vim(+)，而CD117、CD34、S-100、Dog-1、Des及CD31均(-)。

圖2 患者女，54歲，胃GT A.平掃CT圖；B.增強(qiáng)CT動(dòng)脈期圖像；C.增強(qiáng)CT靜脈期圖像；D.病理圖(HE，×200)；E.SMA染色陽(yáng)性(×200)；F.h-caldesmon染色陽(yáng)性(×200)

3 討論

胃GT是由血管球細(xì)胞組成的器官樣腫瘤。血管球?yàn)檫B接動(dòng)脈與靜脈的毛細(xì)血管網(wǎng)，血管球細(xì)胞被富含正常內(nèi)皮細(xì)胞的薄壁血管覆蓋，血流豐富。胃GT腫瘤細(xì)胞多無(wú)異型性，常為良性病變，少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移。FOLPE等[2]提出診斷胃GT惡變標(biāo)準(zhǔn)如下：①腫瘤位置較深；②直徑>2 cm；③中度或高度核異質(zhì)性伴核分裂象，核分裂數(shù)>5個(gè)/50 HPF；④病理性核分裂。與惡性胃GT或高危預(yù)后相關(guān)的形態(tài)學(xué)指標(biāo)包括腫瘤大小、細(xì)胞異型性、核分裂數(shù)和病理性核分裂。本組胃GT直徑均≤3.5 cm，邊界清楚，無(wú)異型性及核分裂象，均為良性病變。

MIETTINEN等[3]觀察32例胃腸道GT，31例來(lái)源于胃部，1例來(lái)源于盲腸。胃GT占胃間葉來(lái)源性腫瘤的1%，常位于胃固有肌層或黏膜下層，發(fā)病年齡多為60歲左右，女性比男性更多見。胃GT臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為腹部不適、上腹痛和/或上消化道出血。本組病例平均年齡57.3歲，6例主要表現(xiàn)為上腹部不適、反酸、惡心，3例無(wú)明顯癥狀，病變均位于胃竇部，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道基本相符。

胃GT內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)為局限性低回聲腫物，位于胃壁第三或第四層，內(nèi)部回聲不均，可見高回聲斑點(diǎn)，邊緣伴聲暈[4]。本組病灶內(nèi)鏡表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的上皮下黏膜隆起性病變，表面光滑，顏色同周圍黏膜；超聲顯示病變呈圓形，周圍伴聲暈，部分病灶內(nèi)見斑點(diǎn)狀高回聲，與上述報(bào)道[4]相一致，而不同點(diǎn)在于本組病變呈中低回聲，均起源于胃壁第四層，即固有肌層。內(nèi)鏡超聲診斷胃GT時(shí)需與胃間質(zhì)瘤相鑒別，后者呈相對(duì)均勻低回聲，邊界清晰，起源于固有肌層，多位于胃底部，而胃GT回聲強(qiáng)度往往較高。

本組增強(qiáng)CT顯示胃GT動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)狀或均勻強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期仍明顯強(qiáng)化，即病變基本與相同水平腹主動(dòng)脈同時(shí)強(qiáng)化[5-6]。病理組織學(xué)上，GT內(nèi)存在較多薄壁的紆曲血管，血供豐富，故CT增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

胃GT的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，術(shù)前易誤診。本組術(shù)前內(nèi)鏡超聲正確診斷5例，腹部CT正確診斷3例，二者聯(lián)合正確診斷7例，提示內(nèi)鏡超聲聯(lián)合腹部CT有助于提高胃GT的正確診斷率，但確診需依靠病理檢查。