多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病周?chē)窠?jīng)超聲特征

賈雨楠，鄭敏娟，王 晶，王圓圓，賈旭釗，陳定章*

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.神經(jīng)內(nèi)科，3.老年病科，陜西 西安 710032)

圖2 志愿者男，40歲 二維超聲測(cè)量正中神經(jīng)長(zhǎng)軸(A)及短軸(B)

多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN)是由免疫介導(dǎo)、累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)疾病，臨床主要根據(jù)癥狀、體征及肌電圖結(jié)果進(jìn)行診斷，但因其起病隱匿，病程較長(zhǎng)，臨床缺乏特征性表現(xiàn)而易漏、誤診。近年來(lái)，超聲廣泛用于診斷周?chē)窠?jīng)疾病，但對(duì)于復(fù)雜周?chē)窠?jīng)疾病的研究尚少，尤其關(guān)于MMN的超聲表現(xiàn)鮮有報(bào)道。本研究觀察MMN周?chē)窠?jīng)病變的超聲聲像圖特征，并與肌電圖診斷結(jié)果對(duì)比，以期為臨床診斷MMN提供新的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2019年12月8例于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床診斷的MMN患者(MMN組)，男6例，女2例，年齡23～67歲，平均(49.0±12.9)歲；病程2～11年，中位病程4.5年；符合歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟/周?chē)窠?jīng)病學(xué)會(huì)關(guān)于多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的診治指南(2010年版)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入同期18名經(jīng)本院體檢排除周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等代謝性與免疫疾病的健康成人作為對(duì)照組，男9名，女9名，年齡35～55歲，平均(45.0±10.2)歲。檢查前受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～15 MHz。由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師，以肌骨淺表檢查模式，設(shè)置掃查深度等初始常量不變，掃查雙側(cè)上肢正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及下肢坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)，觀察神經(jīng)走行、徑線、回聲及束狀結(jié)構(gòu)等；于表1所列位置定點(diǎn)測(cè)量每條周?chē)窠?jīng)的橫截面積(cross sectional area，CSA)，測(cè)量過(guò)程中探頭始終垂直于神經(jīng)，測(cè)量軌跡緊貼神經(jīng)外膜內(nèi)側(cè)，每個(gè)位置測(cè)量3次，取平均值作為結(jié)果。見(jiàn)圖1、2。

表1 超聲測(cè)量各周?chē)窠?jīng)CSA具體位置

圖1 患者女，42歲，MMN 二維超聲測(cè)量正中神經(jīng)長(zhǎng)軸(A)及短軸(B)

1.2.2 肌電圖 采用Keypoint肌電誘發(fā)電位儀，掃描速度5 ms/D，靈敏度1 mV/D，刺激電流強(qiáng)度10～15 mA，頻帶寬度0.2 ms，以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位幅度及傳導(dǎo)速度判斷周?chē)窠?jīng)有無(wú)異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)比較組間CSA差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲

2.1.1 異常表現(xiàn)及檢出率 超聲共雙側(cè)測(cè)量96條神經(jīng)，其中7例(7/8，87.50%)MMN患者至少1條周?chē)窠?jīng)異常；共31條超聲存在異常表現(xiàn)，包括神經(jīng)整條或節(jié)段性增粗、內(nèi)部回聲減低、束狀結(jié)構(gòu)消失及外膜回聲增強(qiáng)(圖1)，超聲總異常率為32.29%(31/96)，以正中神經(jīng)(68.75%，11/16)及尺神經(jīng)(50.00%，8/16)最常見(jiàn)，其次為腓總神經(jīng)(31.25%，5/16)及脛神經(jīng)(25.00%，4/16)，而坐骨神經(jīng)(12.50%，2/16)及橈神經(jīng)(6.25%，1/16)相對(duì)少見(jiàn)。

2.1.2 組間CSA比較 MMN組雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)及左側(cè)腓總神經(jīng)CSA明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)，其余神經(jīng)CSA組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 肌電圖 肌電圖顯示8例(100%)MMN患者均見(jiàn)至少1條周?chē)窠?jīng)異常；96條神經(jīng)中，30條存在異常，總異常率31.25%(30/96)，以正中神經(jīng)(56.25%，9/16)及尺神經(jīng)(56.25%，9/16)最常見(jiàn)，其次為腓總神經(jīng)(37.50%，6/16)及脛神經(jīng)(25.00%，4/16)，而橈神經(jīng)(12.50%，2/16)較少見(jiàn)，未見(jiàn)坐骨神經(jīng)異常。

8例MMN的96條周?chē)窠?jīng)中，超聲及肌電圖對(duì)73條(73/96，76.04%)的診斷結(jié)果一致，見(jiàn)表2。

表2 8例MMN患者周?chē)窠?jīng)二維超聲及肌電圖檢查結(jié)果

3 討論

MMN為少見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)疾病，僅累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展或階梯樣進(jìn)展的局限性不對(duì)稱(chēng)性肢體無(wú)力、肌肉萎縮，病理表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)性脫髓鞘改變，其發(fā)病多認(rèn)為與免疫性因素相關(guān)；肌電圖可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯[2]?；谂R床表現(xiàn)、電生理檢查及支持標(biāo)準(zhǔn)可診斷MMN[1]，其支持標(biāo)準(zhǔn)包括IgM型抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體增高、腦脊液蛋白增高、MR T2WI臂叢呈高信號(hào)伴彌漫性神經(jīng)腫脹及經(jīng)靜脈注射大劑量丙種球蛋白治療后臨床表現(xiàn)有所改善等。針對(duì)MMN的影像學(xué)研究多采用MRI，主要表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)改變[3]，但因檢查費(fèi)用較高、時(shí)間較長(zhǎng)等因素難以普及；且此類(lèi)患者往往以肢體癥狀就診方法觀察肢體周?chē)窠?jīng)變化，而MMN表現(xiàn)與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病相似，易致漏診，遂臨床常以超聲為首診檢查。

對(duì)于MMN的超聲研究仍處于起步階段。BEEKMAN等[4]采用高頻超聲觀察21例MMN患者的臂叢和上肢神經(jīng)(正中、尺和橈神經(jīng))，發(fā)現(xiàn)19例多發(fā)性局部神經(jīng)增粗。肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病[5]，是最易與MMN相混淆的疾病之一。GRIMM等[6]對(duì)比觀察8例MMN與17例ALS患者周?chē)窠?jīng)的超聲特征，發(fā)現(xiàn)MMN患者肢體周?chē)窠?jīng)增粗更為明顯，以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)較為突出。有學(xué)者[4,7]經(jīng)超聲觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)MMN患者局灶神經(jīng)CSA增大，甚至可見(jiàn)于未發(fā)生神經(jīng)生理功能障礙的肢體；CARTWRIGHT等[8]認(rèn)為ALS患者神經(jīng)CSA可表現(xiàn)為輕度縮小，可據(jù)此鑒別MMN與ALS。

MMN主要超聲表現(xiàn)為神經(jīng)增粗、束狀結(jié)構(gòu)消失及回聲減低；可能因其病理改變以神經(jīng)脫髓鞘為主，而髓鞘的主要成分為蛋白與脂類(lèi)交替形成的層狀結(jié)構(gòu)，在自身免疫性因素介導(dǎo)下減少，導(dǎo)致產(chǎn)生回聲的散射體減少，故表現(xiàn)為回聲減低且層狀結(jié)構(gòu)消失。作為重要的超聲參數(shù)，CSA可直接反映神經(jīng)水腫程度。本研究結(jié)果顯示，MMN組以雙側(cè)上肢正中神經(jīng)和尺神經(jīng)增粗為主，下肢以左側(cè)腓總神經(jīng)增粗較為明顯，而坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)CSA與對(duì)照組無(wú)顯著差異，提示MMN患者上肢病變更為明顯，與相關(guān)指南[1]以上肢癥狀或肌電圖改變作為診斷MMN的主要依據(jù)相符合，而KERASNOUDIS等[9]亦得出同樣結(jié)論。KAJI等[10]對(duì)MMN患者的周?chē)窠?jīng)進(jìn)行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)慢性脫髓鞘、水腫及髓鞘再生導(dǎo)致神經(jīng)呈“洋蔥樣”改變，并認(rèn)為髓鞘損傷可能是CSA增大的根本原因。

表3 MMN組與對(duì)照組周?chē)窠?jīng)CSA比較(±s，mm2)

表3 MMN組與對(duì)照組周?chē)窠?jīng)CSA比較(±s，mm2)

組別正中神經(jīng)左右橈神經(jīng)左右尺神經(jīng)左右 MMN組(n=8)12.35±3.4113.63±4.227.13±1.856.56±1.7611.92±5.2810.44±4.79對(duì)照組(n=18)7.51±1.947.22±1.865.95±1.426.01±1.456.86±1.826.21±1.70t值2.2072.1960.2060.0212.3282.170P值0.0380.0380.8390.9830.0290.041組別坐骨神經(jīng)左右腓總神經(jīng)左右脛神經(jīng)左右 MMN組(n=8)69.66±17.3468.57±19.7819.63±7.4517.20±7.5249.35±11.5756.99±14.81對(duì)照組(n=18)52.04±10.4256.10±10.2913.83±4.5714.78±4.4343.42±7.7342.30±7.72t值0.2610.6962.2031.9570.9300.965P值0.6780.4930.0370.0620.3620.344

本研究對(duì)比MMN超聲與肌電圖檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)形態(tài)變化并非一定與傳導(dǎo)速度減慢有關(guān)，傳導(dǎo)阻滯(conduction block，CB)與CSA間的潛在機(jī)制目前仍不清楚。LI等[11]根據(jù)MMN病變神經(jīng)CB發(fā)生情況及伴或不伴對(duì)應(yīng)CSA增大而將超聲與肌電圖檢查結(jié)果分為3種模式。MMN的電生理和形態(tài)學(xué)變化并非全部一致，即使未發(fā)生CB，超聲也可檢出MMN受損傷神經(jīng)，本研究中3例即因超聲首診發(fā)現(xiàn)正中及尺神經(jīng)異常改變而疑診MMN，之后獲得確診。本研究超聲與肌電圖檢查MMN所致周?chē)窠?jīng)異常率相近(32.29% vs 31.25%)；96條周?chē)窠?jīng)中，73條(73/96，76.04%)超聲及肌電圖診斷結(jié)果一致，而23條(23/96，23.96%)不一致，即超聲與肌電圖檢查針對(duì)某一具體神經(jīng)的檢查結(jié)果并不完全相符，提示對(duì)于MMN，超聲與電生理檢查可能互為補(bǔ)充。

綜上，MMN異常多見(jiàn)于上肢正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，超聲可見(jiàn)病變神經(jīng)增粗、CSA增大、回聲減低伴束狀結(jié)構(gòu)消失等。超聲對(duì)臨床診斷MMN具有重要價(jià)值，其與電生理檢查相結(jié)合，可能為診斷MMN提供更全面的依據(jù)。本研究樣本量小，難以避免結(jié)果偏倚，有待增加樣本量進(jìn)一步觀察。