直接隱患決定論

林宣明

（福建省能源集團安全技術培訓中心 福建福州 350003）

1 研究背景及意義

2019 年，筆者在對福能集團的從業(yè)人員進行安全培訓授課時，根據多年在高危行業(yè)企業(yè)現場工作經驗和對事故本質的思考，提出了基于能量傳導的“直接隱患決定論”，更詳細的名稱應當為“直接隱患決定事故論”。

1961 年，美國人吉布森提出事故的本質是能量轉移觀點。1966 年，哈登在吉布森的基礎之上進行了總結，提出按照能量對事故進行分類的方法，并提出了關于如何防止能量轉移的十大原則。

本文的“直接隱患決定論”與吉布森及哈登的“事故的能量分類法”相同之處在于，兩者都是基于“事故的本質是能量的轉移”這一基本觀點，都非常欣賞“沒有能量就沒有傷害！”這句話。和吉布森、哈登的“事故能量分類法”主要關注于能量分類不同，本文研究的重點在于導致能量轉移的原因，即事故隱患的分析。本文的新穎性主要有4 個方面：①對事故的隱患進行了一個至關重要的分類，即認為事故隱患（或者叫條件、原因）可以分為直接隱患和間接隱患，而兩者對于事故發(fā)生的作用差別巨大，其中直接隱患對事故發(fā)生是決定性的，故稱為“直接隱患決定論”；②由此提出，預防事故關鍵是找到直接隱患并消除之；③對直接隱患進行了明確的定義，并提出了劃分直接隱患與間接隱患的可操作標準（即事故公式因素標準）；④一系列基礎概念和立論基礎的支撐之下，建立起了比較完整的事故理論，由此提出了相應的生產安全工作的基本要求，實現了從理論到應用的銜接。因此，“直接隱患決定論”完全可以作為“能量轉移理論體系”之下的一個相對新穎、獨立的事故致因理論。

2 基礎概念

直接隱患決定論與以下基礎概念相關。

2.1 安全生產事故

安全生產事故，是指在生產活動中發(fā)生的，對人身或財產造成損害的事件。

2.2 危險源

能量本身或能量載體（物質）。

按照不同的標準，生產過程導致事故的能量（物質）可以進行多種分類。

（1）按是否可以避免不利釋放，分為“可避免泄漏的能量”和“無法避免泄漏的能量”。

可避免泄漏的能量：例如設備的動力（例如電力）、設備運轉動能、危險化學品的化學能、高位移動的物體勢能等，這些能量可以完全避免向生產以外的地方傳導。

無法避免泄漏的能量：例如，設備的熱能、振動、噪聲，是由于生產過程做功的副產品，總有一部分能量轉化為振動、噪聲或熱傳導出來，能量一直在泄漏，無法避免。

（2）按照是否可以消除，分為“不可消除的能量”和“可以消除的能量”。

不可消除的能量：凡是生產過程中需要使用的能量，都是不可消除。

可以消除的能量：凡是生產過程中不需要使用的能量，都是可以消除或可以不產生能量。例如，人為放置在高處的重物（人為形成的勢能）、沒有封口保護的利刃（可以避免的壓強）、沒有蓋好的深坑或井洞（可以避免的勢能）等。

（3）按照能量的強度，分為“高強度能量”和“低強度能量”。

高強度能量：也叫高密度能量，例如高壓電力、高溫蒸汽、重物的墜落動能、機械轉動，屬于高強度能量，一旦發(fā)生不適當傳導，立即超過人所能承受的閾值。所以，這類危險源的事故，必須絕對避免，一旦發(fā)生即不可承受。

低強度能量：也叫低密度能量，通常不超過人能夠承受的閾值，例如，噪聲、溫度、濕度、輕微泄漏的有毒有害氣體。這些危險源的能量釋放可以是逐漸的，開始人們可以承受，只是超過一定強度后人們才逐漸受到傷害。

2.3 隱患

導致事故發(fā)生的原因或條件。

（1）按隱患與事故之間關系的密切性，分為直接隱患和間接隱患。

直接隱患：導致事故發(fā)生一系原因或條件中，處于最后一個環(huán)節(jié)的原因或條件。

間接隱患：導致事故發(fā)生的一系列原因或條件中，除最后一個環(huán)節(jié)之外的其它原因或條件。

（2）按隱患的主、客觀性屬性，分為客觀隱患和主觀隱患。

主觀隱患：導致事故的主觀因素，包括人的意識、認識、知識、能力、素質和行為。

客觀隱患：導致事故的客觀因素，包括功能缺陷、材料缺陷、方案（技術原理、技術路線）缺陷、工藝缺陷、設備工具缺陷等不因主觀意志而改變的因素。

2.4 事故機理

事故的原因或條件如何導致事故發(fā)生的原理。

2.5 風險

事故發(fā)生的可能性和事故損害程度的綜合，可以用下面的公式表達：

風險＝危險源的能級×危險源能量釋放的概率×能量釋放波及范圍的人數和財產價值量

危險源能量釋放或傳導的概率是由隱患決定的。沒有隱患就沒有事故；隱患越多、越嚴重，事故發(fā)生的概率就越大。

因此，可以將風險換一種定義：風險是關于危險源能級、隱患程度和事故損害程度的綜合。

生產活動現實中，危險源基本上不可消除（不但不可消除，并且其能級越來越大），危險源附近的作業(yè)人員和財產同樣不可消除，因此，能夠有所作為的還是消除隱患。消除隱患幾乎成為消除風險的唯一途徑。

2.6 必要條件

如果沒有，則不發(fā)生；只有它，也不會發(fā)生。

2.7 充分條件

只要有它，就會發(fā)生；如果沒有，則不會發(fā)生。

上述概念是為“直接隱患決定論”體系服務，其中有的概念的表述與以往的概念是一致的，但有的可能有所不同。由于篇幅的關系，具體的不同點在此不予討論。

3 立論基礎

直接隱患決定論建立在以下8 點基礎之上。

3.1 事故的本質

事故的本質是能量的不適當傳導或釋放。

釋義：無能量無傷害。一說到事故，通常人們最先想到的是關于人身傷害或財產損失，但這不是事故的本質，事故的本質是能量的不適當傳導或釋放。人身傷害或財產損失只是事故所造成的結果，而不是事故的本質。

因此，在生產中，只要發(fā)生了能量的不適當傳導或釋放，事故就發(fā)生了，至于是否造成了人身傷害或財產損失，那又是另外一回事。以往的觀念，是將未造成人身傷害或財產損失的事件稱為“未遂事故”，但從事故的本質來看，這樣說是不正確的。從字面上理解，“未遂事故”指的是“未發(fā)生的事故”，但從事故的本質概念來說，事故其實是實實在在發(fā)生了。

能量形式在傳導或釋放過程中可能不變，也可能改變，即可能是一個完全的物理過程，也可能伴隨著化學反應。

3.2 隱患的本質

隱患的本質是阻止能量不適當傳導或釋放功能的弱化或喪失。

釋義：隱患的本質概念是建立在事故本質概念基礎上的，既然事故的本質是能量的不適當傳導或釋放，那么，隱患的本質自然就是如此。

3.3 事故致因基本公式

事故致因基本公式：危險源－隱患－事故－損害

釋義：由上述的1 條和2 條，得出本條是順理成章的事。

3.4 事故是客觀現象

事故作為能量的傳導或釋放，毋庸置疑是一種客觀現象或客觀事件。

釋義：眾所周知的公理，勿需進一步解釋。

3.5 直接隱患是客觀隱患

所謂直接隱患，是事故發(fā)生最后一個環(huán)節(jié)的條件。事故作為能量不適當傳導事件，其最后環(huán)節(jié)的所有條件一定是客觀條件。

釋義：既然事故是一種客觀現象或客觀事件，客觀現象的直接原因只能是客觀原因。因此，直接隱患一定是客觀隱患。

3.6 事故公式

事故公式是事故發(fā)生的客觀原理的表述。

釋義：事故作為客觀現象，不是憑空發(fā)生的，其發(fā)生過程存在不受主觀意志左右的客觀原理，即，任何事故都可以找到一個發(fā)生的科學公式，這個公式包括了所有事故發(fā)生的條件（隱患），閘釋了事故條件與事故之間的因果關系。

3.7 直接隱患是包含在事故公式中的所有客觀條件

如何區(qū)別事故的直接隱患和間接隱患，標準只有一個，就是以是否存在于事故公式之中為依據。凡是包含在事故公式中的條件，即為直接隱患，否則就是間接隱患。

釋義：當事故公式中所有條件都具備了時候，事故就發(fā)生了。所以，直接隱患本質就是包含在事故公式的條件。

3.8 預防事故發(fā)生的最終辦法就是消除事故的直接隱患

所謂最終辦法，即意味著如果沒有達到消除直接隱患這一步，事故仍然還會發(fā)生，不論之前的隱患消除了多少。

釋義：由上述1～7 條，得出本條結論是水到渠成的。

4 直接隱患決定論要點

（1）生產過程中，存在各種各樣的危險源。所謂危險源，是指能量本身或者能量及其載體，包括動力、運動的機械、電流、熱能載體、高空勢能、危險化學物品、易燃易爆粉塵等。不具備能量的東西不應被定義為危險源，例如員工的觀念、工作場所的光照度等。

（2）事故的本質是危險源能量的不適當傳導或釋放，預防事故發(fā)生的關鍵在于阻止能量不適當的傳導或釋放。

（3）凡是有可能導致能量不適當傳導或釋放的各類因素（條件）為事故隱患，包括直接隱患、間接隱患，主觀隱患、客觀隱患，這四類隱患及其組合與事故之間關系是不盡相同的。

直接隱患是指事故發(fā)生最后環(huán)節(jié)的各類條件（因素），只要這些條件齊備了，事故必定發(fā)生；間接隱患是促成直接隱患形成的原因，即是事故發(fā)生條件的條件；間接隱患不會直接導致事故的發(fā)生，它們僅僅是促成直接隱患的產生，從而間接地影響事故發(fā)生。

主觀隱患作為人的思想意識、素質、能力、知識以及在上述要素影響之下的行為。根據主體與危險源能量之間的密切程度可以分為“直接的主觀隱患”和“間接的主觀隱患”。直接主觀隱患是與危險源直接發(fā)生關系的主體的主觀因素，而間接主觀隱患是與危險源不發(fā)生直接關系的主體的主觀因素。通常，我們可以將企業(yè)管理層（公司領導層和職能部門）定義為間接主體，而將操作層（車間、班組、操作崗位）定義為直接主體。隱患四象限圖見圖1。

圖1 隱患四象限圖

圖1 表示了直接主觀隱患與間接主觀隱患與事故之間的邏輯關系。間接主觀隱患可以產生直接主觀隱患和間接客觀隱患；直接主觀隱患可以產生間接客觀隱患和直接客觀隱患。所以，直接主觀隱患離事故更近，這就意味著操作層人員的主觀隱患比管理層的主觀隱患與事故的關系更密切，因而更危險。但是，無論如何，主觀隱患都不能直接導致事故，它必須通過觸發(fā)直接隱患后才能導致事故。

由此可以對“軌跡交叉理論”作出修正。根據直接隱患決定事故的原理，人的不安全行為軌跡（主觀隱患）和物的不安全狀態(tài)軌跡（客觀隱患）交叉時，并不必然導致事故，人的不安全行為軌跡只有與物的直接隱患軌跡交叉時（圖1 中的第I 象限），才會導致事故。

（4）直接隱患有可能獨立于間接隱患而存在，也有可能依賴于間接隱患而形成。對于前者，消除間接隱患與消除直接隱患之間沒有任何關系；對于后者，消除間接隱患能夠防止新的直接隱患的形成，但并不意味著同時消除了業(yè)已形成的直接隱患。也就是說，無論如何，并不意味著在消除直接隱患之前非得消除間接隱患不可。換言之，我們可以直接消除直接隱患，而不管間接隱患是否消除，進而達到預防事故發(fā)生的目的。

（5）根據上述4 點，可以形成以下邏輯：

消除直接隱患一定能夠避免事故發(fā)生，消除其它隱患不能保證事故不發(fā)生；

不消除直接隱患，一定不能避免事故發(fā)生；不消除間接隱患卻不一定會導致事故的發(fā)生；

即使將所有間接隱患都消除光了，只要存在直接隱患，事故也會發(fā)生；只要將直接隱患消除了，哪怕間接隱患一個也沒有消除，事故也不會發(fā)生。

對事故案例進行詳細分析，都可以證明上面的邏輯，沒有例外。

本條總結：決定事故是否發(fā)生的條件，在于是否存在直接隱患；預防事故發(fā)生的一個最有效并且最為節(jié)省的辦法，就是消除直接隱患。

（6）危險源能量的不適當傳導或釋放，無疑是一種客觀現象（事件）。因此，它的形成條件必定是客觀現象，即直接隱患一定是客觀隱患，而主觀隱患不能構成直接隱患。

（7）除非人作為施暴主體采用肢體方式對他人進行傷害，在生產過程中，人的觀念或行為作為間接隱患均無法直接導致危險源能量的不適當傳導或釋放，人的觀念和行為均必須通過觸發(fā)事故的直接隱患之后才可能導致事故發(fā)生，這就意味著完全可以在人的行為與事故直接隱患之間可以形成有效的阻隔，使得人的行為無法觸發(fā)事故的直接條件。這一點，正是事故預防自動化防護裝置的理論基礎。例如，汽車駕駛行為，在點火同時必須腳踩住剎車，否則電子點火線路不會接通，汽車就不能發(fā)動。這個裝置保證了司機帶擋啟動車輛可能發(fā)生的撞擊事故。

（8）如何鑒別隱患的性質，即如何鑒別直接隱患和間接隱患便成為預防事故的首要問題。事故作為危險源能量的不適當傳導或釋放，是一種客觀現象，因此必定遵守可以重復再現的科學原理，即可以找到事故發(fā)生的科學公式。在這個科學公式中所包括的能量傳導或釋放的所有條件，為直接隱患。除此之外的其它事故隱患均不構成直接隱患。

例如，粉塵爆炸事故，除了粉塵具備可燃性（危險源）外，必須具備以下全部條件：①空氣中的粉塵濃度條件；②具有最低的觸發(fā)能量?？扇夹苑蹓m＋合適的粉塵濃度＋最低的觸發(fā)能量＝粉塵爆炸事故，這就是粉塵爆炸的事故公式，公式中的可燃性粉塵具有與氧發(fā)生反應的特性，屬于危險源，而粉塵濃度和最低觸發(fā)能量則屬于事故的直接隱患。

（9）在實際生產過程中，查找直接隱患的基本方法是根據工藝流程，對每個工作環(huán)節(jié)進行“危險源－能量－事故公式－直接隱患”分析，關鍵是確定每個危險源能量不適當傳導的“事故公式”。

5 基于直接隱患決定論的生產安全工作要點

無論是危險源還是各類隱患，尤其是直接隱患都處于企業(yè)生產一線，與危險源直接觸的人員也是一線從業(yè)人員，因此企業(yè)生產安全的關鍵在于生產一線的生產安全。消除生產一線的直接隱患，是企業(yè)生產安全的關鍵和核心。企業(yè)一切生產安全工作，必須緊緊圍繞生產一線的生產安全開展，緊緊圍繞消除生產一線直接隱患這個核心。具體有以下6 點要求。

（1）安全主體責任、一崗雙責、失職追責的三個關鍵落腳點和從業(yè)人員自主管理體系。落實企業(yè)生產安全主體責任，關鍵是落實一線崗位的安全主體責任，應當大力強調“每個人都是所承擔職責范圍的責任主體” 這一主體責任理念；一崗雙責，關鍵是生產一線員工的一崗雙責；失職追責，關鍵是一線從業(yè)人員的失職追責。為此，企業(yè)應當賦予一線四大員（管理人員、技術人員、安全專業(yè)人員、生產人員）充分的責、權、利，建立生產一線從業(yè)人員生產安全自主管理體系；企業(yè)應當為生產一線的自主管理創(chuàng)造各個方面的條件，包括技能培訓、資金、設備、工具材料、薪酬激勵等，通過生產一線從業(yè)人員的自主管理達到消除直接隱患的目的。

一線從業(yè)人員的自主管理的要點：①賦予相應的責權利（決策權、重獎/重罰、人財物保障）；②自主分析事故風險；③自主查找事故隱患；④自主制定整改方案；⑤自主實施整改，消除隱患；⑥企業(yè)管理層所做工作應是為一線從業(yè)人員自主管理服務的技術指導。

（2）生產安全工作的目標主體是生產一線生產安全。企業(yè)的生產安全其它工作都應圍繞服務于生產一線、加強和促進生產一線的生產安全這一目標進行，有利于上述目標實現的才做，無助于上述目標實現的不做。

（3）一線從業(yè)人員是事故隱患查找和消除的主體。一線的事故隱患唯有一線從業(yè)人員才能有效發(fā)現，唯有一線從業(yè)人員才能有效消除。企業(yè)生產安全工作必須有利于促進生產一線直接隱患的查找和消除。無論哪一級安全檢查，都要以生產一線的隱患查找為重點，應當大幅度加重生產一線隱患排查和消除的考核權重，而不是本末倒置。

（4）一線從業(yè)人員是事故風險管控的主體。事故風險源存在于生產一線，唯有一線從業(yè)人員才能對一線的事故風險進行有效管控。無論哪一級風險的管控，生產一線從業(yè)人員均應成為管控的主體之一。沒有生產一線從業(yè)人員作為管控主體的事故風險管控本身就是一大風險。

（5）過度監(jiān)管是一大禁忌。特別要避免過度監(jiān)管，防止因過度監(jiān)管導致的資源投入分散、生產一線主體弱化、形式上人人有責實質上人人無責、形式主義和官僚主義。

（6）工程科技人員是生產安全的骨干力量。根據直接隱患決定事故的基本原理，事故的發(fā)生本質上是客觀現象，有其孕育發(fā)展和發(fā)生的自身規(guī)律和特點，隱患的查找和消除本質上是科學和技術問題，因此企業(yè)的生產安全工作主要還是技術工作，有很強的專業(yè)性。因此，企業(yè)生產安全的骨干是工程技術專業(yè)人員和專業(yè)安全技術人員。生產安全工作雖然是一個系統(tǒng)工程，但基礎仍然是工程技術，最終解決問題主要依靠科學技術，科學技術決定成敗。

6 直接隱患決定論創(chuàng)新點和生產安全意義

從立論基礎至理論本身，大部分都是全新的觀點，其中以下6 點，對企業(yè)現場的生產安全工作具重要意義。

（1）關于事故本質的認識不同；

（2）以是否存在能量為標準，清晰劃分了危險源與隱患的界限；

（3）對大量的隱患進行了分類，找出各類隱患與事故之間不同的關系，明確了不同隱患決定事故發(fā)生的重要性差異；尤其發(fā)現了直接隱患與間接隱患、客觀隱患與主觀隱患對于事故發(fā)生的巨大差異，為有效預防事故找到了關鍵技術路線和措施；

（4）為事故的直接隱患制定了一個客觀劃分標準，認為任何事故都可以找到一個表達事故發(fā)生原理的 “事故公式”，包括在公式中的全部因素即為事故的直接隱患；

（5）為生產一線員工安全生產自主管理奠定了堅實的理論基礎；

（6）根據“直接隱患決定論”得出的最重要的生產安全理念是：一定要消除直接隱患。

7 結語

本文是筆者長期從事高危業(yè)行技術工作的思考和心得，是一個全新的事故致因理論，完全屬本人獨立研究成果。本文基本內容在2019 年通過福建省煤礦安管人員和主要負責人的安全培訓班首次對外發(fā)布，課程的標準題即為《直接隱患決定論》，而后針對不同的企業(yè)進行了相應修訂，至今已在十余個各類企業(yè)的安全培訓班進行過講解，產生了較為正面的反響和廣泛的共鳴。本次對課程內容整理成文發(fā)表，希望能夠為從業(yè)人員的生產安全自主管理提供理論基礎，促進監(jiān)管部門監(jiān)管思路和方式轉變，讓生產安全回歸本原，讓一線從業(yè)人員回歸主導地位，夯實企業(yè)生產安全主體責任。

由于期刊的篇幅所限，本文僅僅對“直接隱患決定論”進行了純理論原理方面的論述，缺乏實際案例的閘釋和應用，難免稍顯抽象和枯燥，對于深入理解本致因理論造成相當的困難，特此致歉。