肖竹 高杰 郭強 林墾 龍全惠 張勤
(成都市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,四川 成都 610041)
1型糖尿病(Type 1 diabetes melitus,T1DM)是一種由T細胞介導(dǎo)所致的選擇性胰島β細胞功能缺陷的自身免疫性疾病,以口渴、多飲、多食、消瘦為主要臨床表現(xiàn),往往以并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀[1],其嚴重性和危害性不容忽視。近年來,T1DM的全球發(fā)病率呈逐年增長的趨勢[2]。2015年IDF數(shù)據(jù)顯示,全球T1DM患者約以每年3%的速度增長,且以15歲以下的青少年發(fā)病率最高[3-5]。眾所周知,T1DM患者由于胰島β細胞功能受損,致胰島素分泌缺陷,需要長期依賴胰島素治療。由于T1DM患者往往發(fā)病年齡小,大部分于青春期前起病,若胰島素用量不足,長期血糖控制不佳,將很大程度上影響患者的生長發(fā)育[6]。國內(nèi)外已有研究表明,胰島素泵通過模擬生理模式的持續(xù)皮下輸注胰島素,對于兒童T1DM患者的血糖控制和生長發(fā)育更有優(yōu)勢[7-8]。但對于年齡大于14歲以上的青少年和成人T1DM患者的研究較少,其治療方式仍以常規(guī)多次胰島素皮下注射方案為主?,F(xiàn)有研究表明,患者使用常規(guī)多次胰島素皮下注射治療方案(包括預(yù)混胰島素、胰島素強化治療),仍然出現(xiàn)血糖波動大,達標率低的情況[9]。Meta分析顯示,T1DM患者經(jīng)治療14~20年后,其糖化血紅蛋白(HbA1C)<7%的患者比例僅不到22%[10],其發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變及神經(jīng)病變的風(fēng)險明顯升高,分析原因主要與胰島素注射次數(shù)多、方式復(fù)雜、患者依從性差等諸多因素有關(guān)。因此,如何更好地控制青少年及成人T1DM患者血糖,提高患者生活質(zhì)量顯得尤為重要。本文旨在通過比較胰島素泵和常規(guī)胰島素皮下注射治療青少年及成人T1DM患者的血糖控制情況,研究胰島素泵治療的安全性和有效性,并分析影響患者血糖達標的相關(guān)因素,從而更好地指導(dǎo)T1DM患者的血糖控制,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,減少家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)。
1.1 一般資料 選取2017年6月~2019年6月我院內(nèi)分泌科收治的60例(年齡≥14歲)T1DM患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(胰島素泵組)和對照組(胰島素四針強化組),每組各30例。納入標準:①符合T1DM診斷標準且無嚴重急慢性并發(fā)癥。②目前3個月內(nèi)未使用胰島素泵治療。③病人及家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標準:①合并嚴重感染。②并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。③嚴重肝腎功能損害。④不同意參加該項研究的患者。收集患者的一般資料,入院時基線的HbA1C、空腹血糖(FBG)及餐后2小時血糖(2 h PPG)水平。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、批準。
1.2 方法
1.2.1 胰島素的選擇 為了減少組間差異,本次研究觀察組和對照組的速效胰島素均選用門冬胰島素諾和銳(丹麥諾和諾德公司,3mL:300U/支/盒,國藥準字J20160073),對照組的基礎(chǔ)胰島素選用地特胰島素諾和平(丹麥諾和諾德公司,3mL:300U/支/盒,國藥準字 J20160107)。
1.2.2 胰島素量的計算 主管醫(yī)師根據(jù)患者自身情況,結(jié)合體重及血糖水平計算胰島素初始量,治療過程中根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況進行調(diào)整,以3.9 mmol/L≤FBG≤7.0 mmol/L,2 h PPG≤10.0 mmol/L為治療目標。
1.2.3 胰島素泵選擇 本次研究選擇美敦力722胰島素泵。
1.2.4 檢測指標 分別測定患者入組前(入院次日)、入組治療后3月(門診復(fù)診)的FBG、2 h PPG、HbA1C(其中2 h PPG以標準饅頭餐試驗測定);并觀察比較兩組患者治療過程中低血糖發(fā)生率(以FBG<3.9 mmol/L為判定標準)、血糖達標(以3.9 mmol/L ≤FBG≤7.0 mmol/L,2 h PPG≤10.0 mmol/L為治療目標)所需的時間、胰島素日劑量。治療后,以HbA1C≤7.0%為達標來計算整體達標率。
2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、發(fā)病年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組一般資料比較[n,中位數(shù)(極差)]Table 1 Comparison of general data between experimental group and control group
2.2 兩組患者治療前后血糖情況對比 治療前,兩組患者FBG、2 h PPG及HbA1C分別進行比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者FBG、2 h PPG及HbA1C均較治療前明顯下降,且觀察組顯著低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后血糖情況比較Table 2 Comparison of blood glucose between experimental group and control group before and after treatment
2.3 兩組患者其他相關(guān)指標比較 兩組患者治療過程的達標時間(d)、低血糖發(fā)生率(%)、胰島素日劑量(U)及HbA1C達標率(%)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。
表3 兩組治療后相關(guān)指標比較Table 3 Comparison of related indexes between experimental group and control group after treatment
2.4 兩組患者治療過程中依從性分析 觀察周期中,觀察組患者除洗澡、游泳等短時間暫停泵之外,出現(xiàn)3例患者停用泵超過24 h,所有患者帶泵期間均未出現(xiàn)遺漏餐前注射大劑量胰島素的事件;對照組出現(xiàn)個別患者遺漏注射胰島素的情況(遺漏餐前胰島素20人次、遺漏基礎(chǔ)胰島素15人次)。
2.5 血糖達標的相關(guān)因素分析 以治療后HbA1C是否達標為因變量進行二元Logistic回歸模型分析,單因素分析結(jié)果顯示與胰島素注射遺漏次數(shù)、血糖監(jiān)測頻率相關(guān)且有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05);多元回歸分析結(jié)果見表4,提示胰島素注射遺漏次數(shù)和血糖監(jiān)測頻率是影響血糖達標的關(guān)鍵因素。
表4 影響血糖達標的相關(guān)因素分析Table 4 Analysis of related factors affecting blood glucose reaching the standard
T1DM是T細胞和其他免疫細胞浸潤及攻擊胰島β細胞致胰島β細胞破壞,進而發(fā)展為胰島素分泌絕對缺乏的一種器官特異性自身免疫性疾病[11]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,近年來,T1DM的發(fā)病率以每年3%~5%的速度增長[12]。其發(fā)病率隨著年齡的增加而增加,在青春期達到高峰[13]。本研究兩組患者的發(fā)病年齡中位數(shù)分別為26歲和31歲,和傳統(tǒng)觀點認為T1DM患者多在青少年時期起病略有不同[14],分析原因可能與本研究納入研究的主體是年齡≥14歲的青少年及成人T1DM患者有關(guān)。
由于胰島功能缺陷,注射外源性胰島素是治療T1DM患者的必要手段。如果長期外源性胰島素用量不足,患者血糖控制差,容易反復(fù)發(fā)作糖尿病酮癥酸中毒[15],尤其對于青春期前起病的患者,將影響其生長發(fā)育,嚴重者可能會導(dǎo)致糖尿病假性侏儒癥——Mauriac綜合征[16]。既往研究表明,每日多次注射胰島素會增加患者的恐懼心理,降低患者的依從性,同時也大大降低了血糖控制的達標率。另一方面,有研究證實,頻繁注射胰島素會造成一定范圍內(nèi)形成局部皮下的胰島素“儲存池”[17],導(dǎo)致胰島素吸收障礙,從而增加胰島素用量、延長血糖達標時間,同時也由于“儲存池”的形成,導(dǎo)致胰島素緩慢釋放,加重低血糖發(fā)生率及嚴重性[18]。通過安置胰島素泵,持續(xù)有效輸注胰島素基礎(chǔ)量,并配合餐前大劑量,模擬患者生理狀態(tài)的胰島素分泌模式,既能有效控制血糖,又能提高患者依從性[19]。另一方面,由于胰島素泵具有分時段調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率的獨特優(yōu)勢,可大大降低患者低血糖事件的風(fēng)險,提高治療的安全性[20]。本研究結(jié)果顯示,觀察組和對照組患者基線時的FBG、2 h PPG和HbA1C差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。然而通過觀察組的胰島素泵治療后,F(xiàn)BG、2 h PPG及HbA1C水平均明顯下降且下降幅度顯著大于對照組胰島素的強化治療,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。而觀察組患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(6.7%)顯著低于對照組(26.7%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時觀察到治療過程中,使用胰島素泵治療的患者幾乎不容易出現(xiàn)遺漏注射餐前大劑量胰島素的事件,依從性大大提高因此在整體達標率方面,觀察組的患者血糖控制良好,分析原因與患者胰島素注射遺漏次數(shù)和血糖監(jiān)測頻率明顯相關(guān)。此外,在經(jīng)濟成本方面,觀察組患者每日所需胰島素總量顯著低于對照組。本研究由于主體是年齡大于或等于14歲的青少年及成人T1DM患者,故未能觀察比較血糖控制情況對患者生長、發(fā)育的影響,具有一定的局限性。日后將擴大患者年齡段及樣本量,進一步做更深層次的研究。
胰島素泵治療青少年及成人1型糖尿病的療效明顯優(yōu)于常規(guī)胰島素強化治療方案,且安全性高,經(jīng)濟成本更低,患者的依從性更好,可在臨床推廣應(yīng)用。