超聲引導(dǎo)下微波消融治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥

關(guān)海濤，范則楊，袁戈恒，宋 莉，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

甲狀旁腺功能亢進癥(簡稱甲旁亢)為甲狀旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)分泌異常增多導(dǎo)致鈣、磷代謝失常的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者多由甲狀旁腺腺瘤所致，后者常為慢性腎病長期透析引起甲狀旁腺增生而引發(fā)[1]。原發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)無明顯特異性，患者可出現(xiàn)情緒低落、低熱、乏力，因病灶局部壓迫導(dǎo)致不適，或因骨量減少或泌尿系結(jié)石于檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。對于有癥狀的原發(fā)性甲旁亢，原則上應(yīng)予積極治療[2]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下微波消融治療原發(fā)性甲旁亢的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月—2020年10月北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科收治的8例原發(fā)性甲旁亢患者，男3例，女5例，年齡46～79歲，中位年齡58.6歲；均為單發(fā)結(jié)節(jié)病灶?；颊呋举Y料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PTH高于正常上限，合并鈣、磷水平異常；②超聲提示甲狀旁腺占位，核素顯像甲狀旁腺高攝取，確診原發(fā)性甲旁亢[2]；③患者自愿接受消融治療，且消融術(shù)前簽署知情同意書；④無嚴(yán)重心、肺疾病及凝血功能障礙等消融禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用SonoScape E1超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備。術(shù)者根據(jù)病灶位置選擇站位(一般為右葉病灶足側(cè)操作，左葉病灶頭側(cè)操作)。囑患者平臥，充分暴露頸部，以超聲掃查甲狀腺及甲狀旁腺，確認(rèn)并定位病灶，測量其徑線。采用2%利多卡因行局部麻醉后，以21G穿刺針于甲狀腺周圍注射生理鹽水+利多卡因隔離液，建立隔離帶(寬度>5 mm)；于超聲引導(dǎo)下將微波針(南京長城微波消融治療系統(tǒng)，微波針為16G×10 cm)穿刺入病灶，以35 W功率行移動式消融，至整個病灶被消融后的強回聲所覆蓋、超聲顯示消融區(qū)無明顯血流信號時停止。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 于術(shù)后2、6、12 h及1、3個月檢測血鈣、血磷水平；術(shù)后1天、3天、1周、1個月、3個月復(fù)查血PTH；期間以超聲觀察消融灶情況，判斷有無明顯殘留或復(fù)發(fā)。于術(shù)后1、3、6及12個月進行門診隨訪，記錄術(shù)后疼痛、出血及聲音改變等。

2 結(jié)果

8例均順利完成消融治療(圖1)，術(shù)中患者訴牙痛、耳后痛等，經(jīng)補充注射隔離液后緩解。術(shù)后未見明顯疼痛及出血。1例(序號5)術(shù)后出現(xiàn)聲音改變，數(shù)小時后恢復(fù)。4例術(shù)前感心悸、乏力、納差等不適者術(shù)后癥狀均改善或消失。

圖1 序號2患者，女，50歲 A.橫斷面超聲聲像圖示甲狀腺右下葉后方甲狀旁腺1.28 cm×0.66 cm低回聲實性結(jié)節(jié)，邊界清晰； B.以消融針穿刺病灶行消融治療，局部呈強回聲； C.術(shù)后1個月復(fù)查超聲，消融灶呈邊界清楚的低回聲區(qū)； D.術(shù)后3個月超聲顯示消融灶進一步縮小 (箭示病灶)

血鈣水平于術(shù)后2、6、12 h逐漸下降，血磷水平則逐漸升高；術(shù)后1、3個月血鈣、血磷水平均趨于平穩(wěn)，7例血鈣水平恢復(fù)正常(<2.52 mmol/L)，6例血磷水平恢復(fù)正常(>0.85 mmol/L)，序號7患者血清鈣和磷水平、序號3患者血磷水平仍存在異常。術(shù)后3個月8例PTH水平均低于術(shù)前，其中4例(序號4、5、7、8)達到正常(<65 pg/ml)，4例輕度高于正常值上限。見表1及圖2、3。

圖2 8例原發(fā)性甲旁亢患者微波消融前后各時間點血鈣、血磷水平變化趨勢圖 圖3 8例原發(fā)性甲旁亢患者微波消融前后各時間點PTH水平變化線圖 (3個月時點線條自上至下分別代表序號1、3、2、6、8、5、4、7患者)

表1 8例原發(fā)性甲旁亢患者一般資料

術(shù)后1個月復(fù)查甲狀腺超聲， 8例均見邊界清晰的低回聲消融灶，無明確病灶殘留表現(xiàn)，CDFI示內(nèi)部無明顯血流信號，消融范圍滿意(圖1C)；術(shù)后3個月復(fù)查，7例消融灶明顯縮小(圖1D)，1例(序號6)消融灶呈囊性改變，因血鈣、血磷水平無明顯異常而未加干預(yù)；術(shù)后6、12個月8例消融灶與術(shù)后3個月比較均無明顯變化。

3 討論

原發(fā)性甲旁亢多系單個或多個甲狀旁腺增生或腺瘤引起PTH過度分泌所致。對于診斷及定位明確的甲狀旁腺增生或腺瘤，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]；但對部分較小病灶手術(shù)難度較大，存在術(shù)中定位困難及神經(jīng)損傷等問題。

近年來，以射頻和微波為代表的熱消融技術(shù)逐漸用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)及部分惡性病變，且效果肯定[4]。甲狀旁腺與甲狀腺解剖關(guān)系密切，采用微創(chuàng)消融治療甲狀旁腺病變具有可行性。既往研究[5]顯示，消融治療可滅活甲旁亢病灶、抑制PTH分泌，改善鈣、磷代謝異常。本組以微波消融治療甲旁亢，術(shù)后患者血PTH及鈣、磷水平均較術(shù)前明顯改善。有學(xué)者[6]報道，消融治療甲旁亢術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.2%。本組1例術(shù)后出現(xiàn)聲音改變，雖未經(jīng)特殊處理而自行恢復(fù)，仍提示不能忽視神經(jīng)損傷風(fēng)險，尤其治療鄰近氣管、食管溝喉返神經(jīng)走行區(qū)域的病灶時，術(shù)中應(yīng)注射隔離液以充分保護神經(jīng)，術(shù)中及術(shù)后及時了解患者聲音變化。

血PTH水平可敏感調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。本組PTH水平于消融術(shù)后24 h內(nèi)即呈明顯下降趨勢，術(shù)后1周左右趨于穩(wěn)定，術(shù)前明顯升高者變化更為顯著；其中4例術(shù)后PTH下降但未恢復(fù)至正常值范圍，可能由于術(shù)前基線水平較高，或其余甲狀旁腺組織仍存在功能亢進。既往文獻[7]報道，超聲引導(dǎo)下消融治療甲旁亢術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為15.8%。本組于術(shù)后2、6、12 h重復(fù)測量血鈣水平，均未出現(xiàn)低鈣血癥。術(shù)后血磷總體呈緩慢升高趨勢，2例未恢復(fù)至正常水平，且在監(jiān)測過程中出現(xiàn)一定波動，因輕度低磷常無明顯臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重不良結(jié)果，故僅觀察而未予特殊處理。

SORMAZ等[8]報道，消融術(shù)后6個月病灶體積可縮小50%～60%。本組術(shù)后1個月超聲復(fù)查示甲狀旁腺病灶無明顯殘留或復(fù)發(fā)；術(shù)后6、12個月較術(shù)后3個月均無明顯變化。

綜上，超聲引導(dǎo)下微波消融治療原發(fā)性甲旁亢安全、有效。但本組樣本量小、隨訪時間短，有待積累更多病例并長期隨訪進一步觀察。