超聲引導(dǎo)下微波消融治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素

薛亞娥，姚彥武，張雪婷，張明華，周祖邦

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730013；2.甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730013)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism， PHPT)系甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)分泌過多引起，女性好發(fā)[1]。傳統(tǒng)上外科手術(shù)是治療PHPT的主要方法[2-3]，但手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后易發(fā)生切口感染、出血、喉返神經(jīng)損傷、持續(xù)性甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥等[4]。微波消融(microwwave ablation, MWA)近年來已用于治療PHPT[5-6]，安全有效，但部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究分析MWA治療PHPT術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月—2020年7月37例于甘肅省人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下MWA治療的PHPT患者，男12例、女25例，年齡22～69歲，平均(55.1±14.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為有癥狀PHPT[7]；②年齡18～80歲；③無癥狀PHPT患者具有以下特征之一，a.高鈣血癥，b.骨密度明顯減低和/或脆性骨折風(fēng)險增加；④不符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或患者拒絕手術(shù)；⑤超聲顯示至少1枚甲狀旁腺結(jié)節(jié)(增生或腺瘤)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺癌；②凝血功能異常；③術(shù)前1周內(nèi)服用抗凝藥物；④存在藥物治療難以控制的基礎(chǔ)疾病如心功能不全、高血壓等；⑤穿刺甲狀旁腺困難，無法徹底消融。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，配備實(shí)時灰階諧波超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)軟件，造影劑為聲諾維(Bracco)。MWA設(shè)備(型號WTC-3CA-117，南京億高公司)，配備一次性水冷消融針。

囑患者仰臥，伸直頸部。局部消毒、鋪巾后，以利多卡因麻醉穿刺部位，并將40～60 ml生理鹽水注入甲狀旁腺周圍區(qū)域建立水隔離帶。于超聲引導(dǎo)下將MWA針刺入病灶內(nèi)，進(jìn)行多點(diǎn)消融，直至高回聲區(qū)覆蓋整個病灶時結(jié)束。即刻行CEUS評估消融區(qū)，以無增強(qiáng)區(qū)完全覆蓋消融區(qū)為完全消融，否則立即追加消融直至達(dá)到完全消融。消融結(jié)束后按壓穿刺部位20 min。

1.3 隨訪 術(shù)后隨訪12個月。分別于術(shù)后1天、1周、1個月、3個月、6個月及12個月檢測血清PTH、鈣和1,25-二羥維生素D3[1,25-dihydroxyvitamin D3， 1,25(OH)2D3]，計算病灶體積縮小率；觀察并發(fā)癥、病變是否復(fù)發(fā)及是否需要再次治療。以影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)且血清PTH超過正常水平為病變復(fù)發(fā)。病灶體積=長×寬×高×0.524。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以χ2檢驗(yàn)比較計數(shù)資料。采用多因素Logistic回歸分析觀察MWA治療PHPT術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 37例PHPT患者共51枚甲狀旁腺結(jié)節(jié)，均獲一次性完全消融。術(shù)后8例(8/37，21.62%)出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞，4例(4/37，10.81%)短暫性低鈣血癥，2例(2/37，5.41%)甲狀旁腺功能減退；未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后12個月時血清PTH及鈣水平均較術(shù)前明顯下降(P均<0.05)，見表1；病灶體積明顯縮小，其中11枚(11/51，21.57%)病灶幾乎完全消失(體積<0.1 ml)。9例(9/37，24.32%)于術(shù)后7個月內(nèi)復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間為6.1個月，見圖1。

圖1 患者女，52歲，PHPT，行超聲引導(dǎo)下MWA A.消融前超聲聲像圖示右側(cè)頸動脈鞘內(nèi)均勻性低回聲結(jié)節(jié)(異位PHPT)，造影呈高增強(qiáng)(箭)； B.術(shù)前穿刺病理圖示光鏡下主細(xì)胞呈濾泡狀排列，偶見灶狀分布嗜酸性細(xì)胞(HE，×100)； C.于超聲引導(dǎo)下向結(jié)節(jié)周圍注入隔離液，隔離帶呈無回聲區(qū)(箭)； D.行超聲引導(dǎo)下MWA，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲由低變?yōu)椴痪鶆蚋呋芈?箭)； E.消融后CEUS示結(jié)節(jié)內(nèi)無造影劑充填(箭)，呈“空洞征”，提示完全消融

表1 PHPT患者M(jìn)WA術(shù)前與術(shù)后12個月血清PTH、鈣及1,25(OH)2D3水平比較(±s)

表1 PHPT患者M(jìn)WA術(shù)前與術(shù)后12個月血清PTH、鈣及1,25(OH)2D3水平比較(±s)

時間點(diǎn)PTH(pg/ml)鈣(mmol/L)1,25(OH)2D3(ng/ml)術(shù)前191.71±125.402.72±0.4317.14±6.10術(shù)后12個月66.32±18.472.32±0.2115.22±6.34t值3.0022.7291.297P值0.0050.0090.244

2.2 復(fù)發(fā)的影響因素 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)PHPT患者之間，年齡、單枚結(jié)節(jié)體積、血鈣及血清1,25(OH)2D3水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其余參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 MWA術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)PHPT患者基線資料比較

多因素Logistic回歸分析顯示，1,25(OH)2D3是MWA治療PHPT后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素[OR=3.154，95%CI(1.423，5.641)，P<0.05]，見表3。

表3 影響PHPT患者M(jìn)WA術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PHPT是常見代謝性疾病，可引起腎臟、骨骼及心血管等損害，近年來發(fā)病率持續(xù)增高[8-9]。治療PHPT的目標(biāo)是降低血清PTH和鈣水平。近年來，MWA逐漸用于治療PHPT，其原理是利用熱能致病灶組織發(fā)生凝固壞死，并被機(jī)體免疫系統(tǒng)吞噬而逐漸縮小甚至消失[10]。

本組37例PHPT患者共51枚甲狀旁腺結(jié)節(jié)，均獲得一次性完全消融。術(shù)后12個月時，11枚(11/51，21.57%)結(jié)節(jié)幾乎完全消失(體積<0.1 ml)，高于文獻(xiàn)[11]報道(17.6%)，可能與入組結(jié)節(jié)體積相對較小、且不同操作者間存在測量誤差有關(guān)。術(shù)后8例出現(xiàn)聲音嘶啞、4例低鈣血癥、2例甲狀旁腺功能減退，均較輕微，未經(jīng)特殊處理而于短期內(nèi)恢復(fù)，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，提示MWA治療PHPT有效，且安全性較高[6,12]。

LEW 等[13]采用外科切除甲狀旁腺術(shù)治療PHPT，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.8%。本組隨訪期間9例(23.68%)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高于上述報道，可能與復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。LEW等[13]將術(shù)后6個月鈣離子升高定義為復(fù)發(fā)，而將PTH水平升高定義為手術(shù)失敗；本組以影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)且血清PTH超過正常水平為復(fù)發(fā)，標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，9例復(fù)發(fā)患者中可能包括既往文獻(xiàn)[14]判定為治療失敗者。外科手術(shù)和MWA治療PHPT失敗的主要原因均在于可能存在的不易發(fā)現(xiàn)的異常甲狀旁腺[15]。SIPERSTEIN等[14]發(fā)現(xiàn)，至少16% PHPT患者術(shù)前影像學(xué)檢查不能準(zhǔn)確識別多腺體病變(2個及以上腺體病變)。

一項(xiàng)對1 386例PHPT外科手術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測因素分析[16]結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前PTH均與術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)。甲狀旁腺切除術(shù)后PTH反彈(即術(shù)中PTH下降，但術(shù)后10～15 min再次升高)的PHPT患者較無反彈者復(fù)發(fā)率更高，且此類患者多存在維生素D缺乏[15]。邱錢灃等[17]認(rèn)為維生素D缺乏、病灶體積過大或過小均可能是MWA治療PHPT預(yù)后不良的因素，但未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，1,25(OH)2D3缺乏是MWA術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。既往文獻(xiàn)[18-19]報道，PHPT患者中，1,25(OH)2D3不足者占比高于一般人群，術(shù)前適量補(bǔ)充1,25(OH)2D3有利于改善預(yù)后。1,25(OH)2D3是維生素D的活化形式，鈣-PTH-維生素D是經(jīng)典的內(nèi)分泌反饋軸，其機(jī)制如下：血鈣升高時，細(xì)胞外鈣離子與甲狀旁腺細(xì)胞的鈣敏感受體結(jié)合，并將其激活，致鈣通道開放，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，PTH釋放減少；低鈣血癥時，細(xì)胞內(nèi)鈣降低，PTH產(chǎn)生和分泌增加，促進(jìn)腎臟對鈣的重吸收，增強(qiáng)破骨細(xì)胞骨吸收，促進(jìn)骨鈣釋放；且PTH刺激腎臟將25-羥基維生素D3轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3，進(jìn)一步增加腸道對鈣的吸收。YU等[20]報道，維生素D缺乏在中國人群中普遍存在，不同性別、年齡和地區(qū)人群維生素D缺乏程度存在差異。指南[3]建議，對于維生素D缺乏PHPT患者，應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后常規(guī)給予維生素D，以提升治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上所述，1，25(OH)2D3缺乏是MWA治療PHPT術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，但目前對于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)尚無明確判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，且樣本來源單一，結(jié)果可能存在偏倚，有待完善。