黃茂主任中醫(yī)師治療抽動(dòng)障礙的用藥規(guī)律探析

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科

魯 倩 裴洪美 王麗梅△ 黃 茂 張明鏡 劉子暉 楊 陽(yáng)(石家莊 050011)

提要 目的：基于數(shù)據(jù)挖掘分析黃茂主任中醫(yī)師治療抽動(dòng)障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：收集整理抽動(dòng)障礙患者的基本資料及所開(kāi)具的中藥處方，建立中藥處方數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)系統(tǒng)，通過(guò)相關(guān)性分組和聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，總結(jié)用藥規(guī)律(藥頻、四氣、五味、歸經(jīng))，采用聚類分析，提取常用藥對(duì)并生成新的組方。結(jié)果：本次研究共收集治療抽動(dòng)障礙處方200張，共用中藥164種，高頻藥物依次為：全蝎、鉤藤、白芍、伸筋草、葛根，累計(jì)頻率達(dá)396.5%；藥物多性寒，味苦，入肝經(jīng)；處方核心組合有“鉤藤，全蝎” “白芍，全蝎” “白芍，鉤藤” “伸筋草，全蝎” “白芍，鉤藤，全蝎”；通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析組方內(nèi)部中藥間的關(guān)聯(lián)性，得到34條規(guī)則，藥對(duì)系數(shù)在0.04以上的藥對(duì)34個(gè)；通過(guò)聚類分析，生成新處方4個(gè)，分別為煅龍骨、浮小麥、桑白皮、煅牡蠣；菊花、膽南星、甜葉菊、白芍、菟絲子；桑寄生、山豆根、僵蠶、郁金、龍齒；玄參、山茱萸、伸筋草、澤瀉、牡丹皮。結(jié)論：黃茂主任中醫(yī)師治療抽動(dòng)障礙著眼于“風(fēng)”，多用苦寒藥物，從肝脾腎論治，以補(bǔ)腎平肝，補(bǔ)脾化痰，息風(fēng)通絡(luò)為主要治則。新方分析提示在平肝的同時(shí)，可以加入重鎮(zhèn)安神的藥物，通過(guò)平肝腎兼安神法治療疑難頑疾的臨證思路值得研究，進(jìn)一步擴(kuò)展應(yīng)用。

抽動(dòng)障礙又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征，慢性起病為主，以不自主多肌群突然快速抽動(dòng)和喉間不自主發(fā)音為特點(diǎn)。患者常伴有多種心理行為障礙，如強(qiáng)迫行為、注意力缺陷等，甚至有自傷行為，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、社交及生活質(zhì)量[1-2]。該病雖有一定的自愈傾向，但癥狀頑固，部分患者可發(fā)展為難治性抽動(dòng)障礙。本病發(fā)病年齡較早，多在10歲以前，且男性多于女性[3-5]。近年來(lái)該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，難治病例不斷增加，引起了社會(huì)的重視，人們對(duì)抽動(dòng)障礙的認(rèn)知也有所提升。西醫(yī)常使用硫必利、氟哌啶醇等多巴胺受體阻滯劑或可樂(lè)定等α受體激動(dòng)劑等治療，這些藥物在一定程度上可以減緩抽動(dòng)癥狀，但也易引起錐體外系表現(xiàn)，如嗜睡、頭暈、乏力、肌張力增高等，甚至影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[6-7]。而中醫(yī)治療該病具有副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，故近年來(lái)越來(lái)越多家長(zhǎng)尋求中醫(yī)治療。

中醫(yī)沒(méi)有抽動(dòng)障礙的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)分析，其應(yīng)屬于“肝風(fēng)” “慢驚風(fēng)” “瘛疭”等范疇[8]。歷代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不一，黃茂主任中醫(yī)師認(rèn)為該病的關(guān)鍵是“風(fēng)”，風(fēng)勝則動(dòng)，本病首發(fā)癥狀多為眨眼、皺眉、努嘴等頭面抽動(dòng)，也符合“傷于風(fēng)者，上先受之”的特點(diǎn)，但無(wú)論哪一部位的抽動(dòng)，均為風(fēng)邪作祟。從臟腑辨證來(lái)看，其病位主要在肝脾?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，小兒肝常有余，情志失調(diào)，日久郁而化火，火極生風(fēng)，或損傷陰血，陰血不足，無(wú)以制衡肝陽(yáng)，肝體陰而用陽(yáng)，肝臟失和，肝陽(yáng)上亢而生風(fēng)，出現(xiàn)抽動(dòng)。小兒脾常不足，無(wú)論先天不足或后天失養(yǎng)，以致脾胃受損，脾虛失健，土壅侮木，而木亢生風(fēng)。本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，通過(guò)深度數(shù)據(jù)挖掘黃茂主任中醫(yī)師對(duì)抽動(dòng)障礙的用藥特點(diǎn)及規(guī)律，進(jìn)而提取新的組方，為臨床運(yùn)用中藥治療本病提供思路及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 整理2017年1月1日至2019年9月12日于河北省中醫(yī)院兒童康復(fù)科的抽動(dòng)障礙患者的基本資料，建立Excel 2007數(shù)據(jù)表，錄入姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、就診次數(shù)及所開(kāi)具的中藥處方等。一般資料為本次研究共統(tǒng)計(jì)病例200例，其中男172例，女28例，平均年齡為(8.70±4.79)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)明確診斷為抽動(dòng)障礙或臨床表現(xiàn)與抽動(dòng)障礙相符者；(2)以中藥口服治療為主，可合并使用其他中西醫(yī)治療者；(3)黃師開(kāi)具的首診處方，藥物為飲片或免煎顆粒；(4)治療前后有效者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)服藥依從性差者；(2)病例資料不完整者；(3)中藥組方重復(fù)或相似度高者。

1.4 材料錄入與核對(duì) 根據(jù)本研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合中藥處方200份，將資料人工復(fù)核后錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)系統(tǒng)，再次復(fù)核，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果提供保障。

1.5 錄入規(guī)范 中藥名稱參照《中華人民共和國(guó)藥典(2015年版)》，規(guī)范錄入。其中“甘草”“炙甘草”統(tǒng)一錄入為“甘草”；“酒萸肉” “山萸肉”統(tǒng)一錄入為“山茱萸”等。患兒年齡向下取整，即去掉月齡后的整數(shù)。

1.6 數(shù)據(jù)分析 本研究數(shù)據(jù)通過(guò)“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)”軟件進(jìn)行分析。(1)運(yùn)用“統(tǒng)計(jì)報(bào)表——方劑統(tǒng)計(jì)”分析所用中藥的四氣、五味、歸經(jīng)占比，并用統(tǒng)計(jì)圖表示；(2)通過(guò)“數(shù)據(jù)分析——組方分析”分析用藥頻次、用藥規(guī)律，并提取新的組方：①統(tǒng)計(jì)處方中的每味中藥，將其出現(xiàn)次數(shù)由高到低排列并導(dǎo)出Excel表格；②用藥規(guī)律：將“支持度個(gè)數(shù)”(即在所有組方中同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù))設(shè)為100(占處方的50%)，“置信度”設(shè)為0.9，得出常用中藥模式、核心中藥及其關(guān)聯(lián)規(guī)則；③采用“新方分析”功能分析所得到的組合的規(guī)則，得出新的處方，并用網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

2 結(jié)果

2.1 藥頻統(tǒng)計(jì)結(jié)果 本次研究收集的200張首診處方中共使用中藥164種，將中藥出現(xiàn)頻次由高到低排序，出現(xiàn)頻次在50(包括50)以上的藥物有24種，前5位依次為：全蝎、鉤藤、白芍、伸筋草、葛根，詳見(jiàn)表1。

表1 藥頻統(tǒng)計(jì)

2.2 使用中藥的四氣、五味及歸經(jīng)占比分析結(jié)果 統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)藥物的性味歸經(jīng)。(1)將藥物的四氣分為寒、熱、溫、涼、平5類，主要為寒性，頻次為1 245(32.48%)，其次為溫、平、涼；(2)將藥物的五味分為酸、苦、甘、辛、咸5種，使用的中藥大多為苦(30.70%)、辛(28.39%)、甘(28.11%)，其次為酸、咸；(3)從歸經(jīng)來(lái)看，所用中藥大多入肝經(jīng)，其次依次為脾、胃、肺、心、腎、膽、大腸、膀胱、小腸。

2.3 組方規(guī)律 將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為“100”，得到常用的中藥組合模式27個(gè)，包含7味中藥。其中2味中藥的核心組合模式14條，3味中藥的核心合10條，4味中藥的核心合3條。按照出現(xiàn)頻次由高到低排序，前5位依次為“鉤藤，全蝎” “白芍，全蝎” “白芍，鉤藤” “伸筋草，全蝎” “白芍，鉤藤，全蝎”，詳見(jiàn)表2。在此基礎(chǔ)上將置信度設(shè)為 0.9，通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析組方內(nèi)部中藥間的關(guān)聯(lián)性，得到34條規(guī)則，詳見(jiàn)表3。將支持度分別設(shè)為25%、35%、50%，置信度為0.9時(shí)，核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則用網(wǎng)絡(luò)可視化展示，見(jiàn)圖1～圖3。

表3 中藥藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖3 核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度50%)

表2 中藥治療抽動(dòng)障礙常用的中藥組合模式

圖1 核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度25%)

圖2 核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度35%)

2.4 新方聚類分析結(jié)果 聚類分析屬于無(wú)監(jiān)督學(xué)習(xí)，適合中藥數(shù)據(jù)挖掘。將相關(guān)度設(shè)為6，懲罰度設(shè)為8，分析得到2味中藥的核心組合120個(gè)，3味中藥的核心組合9個(gè)(詳見(jiàn)表4)，4味中藥的核心組合4個(gè)(詳見(jiàn)表5)。藥對(duì)系數(shù)在0.04以上的藥對(duì)34個(gè)(詳見(jiàn)表6)。在此基礎(chǔ)上，提取用于新方的核心組合(詳見(jiàn)表7)，將進(jìn)一步聚類得到的新處方用網(wǎng)絡(luò)可視化展示，見(jiàn)圖4。

表4 3味中藥的核心組合

表5 4味中藥的核心組合

表6 藥對(duì)系數(shù)在0.04以上的藥對(duì)

表7 新方的核心組合

圖4 新方聚類的組合藥物

3 討論

3.1 用藥規(guī)律分析 通過(guò)藥頻統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)頻次在100以上的藥物(即藥物在一半以上的藥方中出現(xiàn))有8個(gè)，依次為：全蝎、鉤藤、白芍、伸筋草、葛根、菊花、清半夏、木瓜；處方中出現(xiàn)的藥物大多入肝、脾經(jīng)，性寒，味苦；通過(guò)“組方規(guī)律”分析，得到7味核心中藥，分別為全蝎、鉤藤、白芍、伸筋草、葛根、菊花、清半夏，常見(jiàn)藥對(duì)為全蝎、鉤藤。其中，鉤藤息風(fēng)定驚、清熱平肝；白芍?jǐn)筷幹购?、養(yǎng)血柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)；菊花疏散風(fēng)熱、平抑肝陽(yáng)、清肝明目、清熱解毒；全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)；清半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；伸筋草祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)；葛根解肌退熱、生津止渴、透疹、升陽(yáng)止瀉、通經(jīng)活絡(luò)、解酒毒；木瓜舒筋活絡(luò)、和胃化濕。前3味中藥均有平肝的作用，全蝎可息風(fēng)，清半夏有化痰之效，葛根、伸筋草、木瓜3味中藥有舒筋通絡(luò)之功。這與抽動(dòng)癥的基本病機(jī)相符，即風(fēng)痰鼓動(dòng)，肝風(fēng)妄動(dòng)[9]。黃師認(rèn)為抽動(dòng)障礙病位在肝，小兒肝常有余，肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)善行而數(shù)變，痰氣互結(jié)，風(fēng)痰引動(dòng)肝風(fēng)而發(fā)為抽動(dòng)，或肝經(jīng)熱盛，灼傷津液，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痙攣、抽搐，眾多醫(yī)家也從此論治，并取得了較好的效果[10-14]。抽動(dòng)障礙常見(jiàn)的中醫(yī)分型為肝陽(yáng)上亢、痰火擾心，這從處方中藥物的性味歸經(jīng)和常見(jiàn)藥對(duì)也得到了印證。除鉤藤、菊花等入肝藥物外，藥頻較高的藥物還包括補(bǔ)脾腎的藥物，如桑寄生、茯苓等，腎虛水不涵木，或脾虛肝亢生風(fēng)，或脾虛痰聚蒙蔽心神，或先天不足，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致陰血不足，心失濡養(yǎng)，均可導(dǎo)致抽動(dòng)。金銀花、板藍(lán)根、辛夷等解表藥物，可以治療預(yù)防感冒，減少抽動(dòng)障礙的誘發(fā)因素。此外，現(xiàn)代藥理研究[15-20]顯示，白芍對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用,可以松弛骨骼肌；全蝎提取物能降低慢性癲癇模型GFAP mRNA的表達(dá),具有抗癲癇、鎮(zhèn)定作用；鉤藤具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，保護(hù)腦缺血損傷；葛根、菊花有神經(jīng)保護(hù)作用。這些藥物均可起到鎮(zhèn)靜止動(dòng)、保護(hù)腦及中樞神經(jīng)的作用，與臨床應(yīng)用效果一致。

3.2 新處方分析 通過(guò)聚類分析，得出了一些中藥治療抽動(dòng)障礙的核心組合，進(jìn)而得到4個(gè)治療本病的新方，分別為煅龍骨、浮小麥、桑白皮、煅牡蠣；菊花、膽南星、甜葉菊、白芍、菟絲子；桑寄生、山豆根、僵蠶、郁金、龍齒；玄參、山茱萸、伸筋草、澤瀉、牡丹皮。從藥物成分分析，新處方從重鎮(zhèn)安神、補(bǔ)腎平肝、補(bǔ)脾化痰、搜風(fēng)舒筋活絡(luò)等方面治療抽動(dòng)障礙，與眾多醫(yī)家思路相符，新方看似簡(jiǎn)單，但抓住了本病的核心，具有臨床指導(dǎo)作用。

綜上所述，抽動(dòng)障礙是小兒常見(jiàn)的精神異常類疾患，其病情復(fù)雜，癥狀多變，易反復(fù)。黃師主張使用中醫(yī)中藥治療，認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)互見(jiàn)，常常風(fēng)生痰，痰生風(fēng)，風(fēng)痰膠結(jié)，肝郁脾虛風(fēng)動(dòng)而發(fā)病，對(duì)其治療應(yīng)著眼于“風(fēng)”，以平肝為主，佐以補(bǔ)益脾腎，化痰安神等，針對(duì)不同癥狀加減治療，如用全蝎、僵蠶等針對(duì)四肢抽動(dòng)癥狀，眨眼者用菊花等清肝明目的藥物，用清半夏等祛痰藥治療喉音(喉間不自主發(fā)音)等。此外，黃師在治療時(shí)特別注重防治感冒、哮喘、肺炎等肺系疾病，治肺為平肝，使外風(fēng)不得入內(nèi)，以達(dá)到治療抽動(dòng)障礙的目的，防止病情的加重及復(fù)發(fā)。聚類分析屬于無(wú)監(jiān)督自主學(xué)習(xí)，其分析得到的新方雖簡(jiǎn)但精，對(duì)臨床用藥很有指導(dǎo)價(jià)值。