加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法治療小兒痰熱壅肺型急性喘息性支氣管炎的臨床療效研究

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

蘇圣琳 鐘振環(huán)△(石家莊 050091)

提要 目的：研究加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法對小兒急性喘息性支氣管炎(痰熱壅肺型)治療效果的影響。方法：選擇2019年10月至2021年2月間，于石家莊市中醫(yī)院兒科門診就診的72例急性喘息性支氣管炎患兒，按隨機原則分成對照組與觀察組，各36例。對照組患兒給予西藥常規(guī)療法治療，觀察組患兒在對照組治療基礎(chǔ)上給予口服加味蘇葶定喘湯及小兒推拿外治，2組均連續(xù)治療7 d。觀察2組患兒咳嗽、咳痰、肺部喘鳴音等癥狀和體征的緩解情況，并對2組患兒的有效率進行比較；對治療前、后的證候積分及血清中白細(xì)胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化情況，進行深入分析。結(jié)果：治療7 d后，觀察組總有效率(97.22%)較對照組總有效率(72.22%)明顯偏高(P<0.05)；治療結(jié)束后，觀察組患兒咳嗽、咳痰、喘鳴音等證候積分較對照組為低(P<0.05)；2組IL-8、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組降低程度更為明顯(P<0.05)。結(jié)論：加味蘇葶定喘湯及小兒推拿療法對急性喘息性支氣管炎(痰熱壅肺型)患兒臨床療效顯著確切，并明顯改善各項癥狀和體征。

小兒急性喘息性支氣管炎多在嬰幼兒階段發(fā)生，是支氣管部位的急性感染，較少累及肺實質(zhì)，為兒科門急診中的常見病癥，在廣大嬰幼兒的呼吸道病癥中，發(fā)病率相對比較高，若不及時治療，可能會轉(zhuǎn)變?yōu)橄嚷约膊。璧K兒童的生長和發(fā)育[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要采用抗感染及平喘類藥物，其對患兒的癥狀改善程度及遠(yuǎn)期療效方面存在局限性，而中醫(yī)中藥通過采用口服湯劑、經(jīng)絡(luò)推拿、拔罐、穴位貼敷等療法，對該病的治療效果有明顯優(yōu)勢。老師運用加味蘇葶定喘湯聯(lián)合小兒推拿療法治療辨證為痰熱壅肺型小兒急性喘息性支氣管炎，能顯著改善患兒的癥狀及體征，獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年2月石家莊市中醫(yī)院兒科門診中診斷為急性喘息性支氣管炎，證屬痰熱壅肺型的患兒72例為研究對象，根據(jù)第1次就診日的單雙數(shù)將患兒隨機分2組。觀察組36例，男20例，女16例；年齡8個月～3歲6個月，平均(1.8±0.6)歲；病程2～7 d，平均(4.5±2.5)d。對照組36例，男19例，女17例；年齡6個月～3歲，平均(1.6±0.8)歲；病程2～9 d，平均(4.0±1.9)d。統(tǒng)計學(xué)分析后，2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，具備可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷依據(jù)：參考第7版次的《諸福棠實用兒科學(xué)》[2]，臨床主要癥狀表現(xiàn)是：咳嗽、咯(咳)痰、喘息，或伴發(fā)熱，聽診可聞及肺部喘鳴音，胸片提示兩肺紋理紊亂或增多。(2)中醫(yī)診斷依據(jù)：參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]相關(guān)病癥，證屬痰熱壅肺者。主癥：咳嗽，痰鳴，痰黃或黃稠，喘息；次癥：可伴發(fā)熱，面赤，咽部紅，或有腫痛，小便發(fā)黃，或大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、舌苔黃，指紋紫。(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，監(jiān)護人簽署知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)高熱，或有呼吸急促，喘憋嚴(yán)重及呼吸困難的患兒；(2)有肺炎、支氣管異物、百日咳或肺結(jié)核等確診的患兒；(3)中醫(yī)辨證不屬痰熱壅肺證的患兒；(4)年歲超過3歲半，病程超過3周及既往診斷為哮喘的患兒。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)治療過程中對中藥湯劑口服困難以及對推拿治療抗拒的患兒；(2)對使用本研究中藥物出現(xiàn)過敏的患兒。

2 治療方法

2.1 對照組 運用西藥常規(guī)抗感染治療，并給吸入用布地奈德混懸液(阿斯利康制藥有限責(zé)任公司，注冊證號：H20140474，規(guī)格:2 mL∶1 mg)0.5～1 mg，硫酸特布他林霧化液(阿斯利康制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H20140108，規(guī)格:2 mL∶5 mg)2.5 mg，溶解在0.9%氯化鈉注射液2 mL中，每次霧化進行10～15 min的治療，1～2次/d，療程7 d。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，給予口服加味蘇葶定喘湯合小兒推拿治療。(1)加味蘇葶定喘湯藥品組成：蜜麻黃4 g，白果、款冬花各8 g，姜半夏6 g，桑白皮、黃芩各8 g，紫蘇子、葶藶子各6 g，炒苦杏仁、地龍、浙貝母各8 g，甘草3 g。發(fā)熱的患兒加入石膏12 g，蘆根10 g；痰多的患兒加入浮海石10 g，天竺黃3 g；便秘的患兒加入瓜蔞8 g；大便稀者，加入車前子、炒谷芽各10 g；鼻流濁涕者加魚腥草10 g。免煎顆粒開水沖調(diào)至顆粒溶化，溫度適宜，每日0.5～1劑，分2～3次服用。(2)推拿治療如下：逆運內(nèi)八卦100～200次，揉掌小橫紋100～300次，清天河水200～300次，清肺經(jīng)100～300次，揉天突50～100次，赤鳳點頭20～30次，分推肩胛骨100～200次，分推膻中50～100次，揉定喘100～200次，便秘的患兒，處方加入清大腸100～300次及順時針摩腹100～300次；痰較多者，加入揉乳根、乳旁各50～100次以及飛經(jīng)走氣20次。每次治療時間20～30 min，每日1次，操作手法動作要求輕快、柔和、平穩(wěn)、力度均勻、技術(shù)嫻熟。療程7 d。

2.3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后，對2組患兒的病情結(jié)果，分別進行有效率評價[總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%]；對治療前及治療后2組證候的積分情況，分別進行積分比較，依據(jù)量化標(biāo)準(zhǔn)，將癥狀程度分為無、輕、中、重度，分別記為0、2、4、6分，進行評分，分?jǐn)?shù)與患者癥狀嚴(yán)重度關(guān)系呈現(xiàn)正相關(guān)；于療程開始前及結(jié)束后，分別取2組患兒靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附測定法，對各組IL-8及TNF-α水平進行測定和分析比較。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考書籍為《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，并進行標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：咳、痰、喘消失；顯效：咳、痰、喘癥狀體征明顯改善或其中一項消失；有效：咳、痰、喘癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：咳、痰、喘癥狀減輕，但未達上述標(biāo)準(zhǔn)，或無改善，甚或加重。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效情況 對照組和觀察組總有效率分別是72.22%、97.22%，觀察組療效較對照組為優(yōu)(P<0.05)，說明加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法對本病的總體療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。詳見表1。

表12組臨床療效情況比較 (例)

3.2 證候積分情況 治療前2組證候積分差異無顯著性(P>0.05)；治療后，各組證候積分與治療前相比均有減低(P<0.05)；治療后觀察組與對照組的證候積分比較明顯降低(P<0.05)，說明加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法相較于單純西藥治療，更能明顯改善患兒的癥狀和體征。詳見表2。

表2 治療前后2組臨床證候積分情況比較 (分,

3.3 血清IL-8及TNF-α情況比較 治療前2組血清IL-8及TNF-α水平差異無顯著性(P>0.05)；治療后，各組血清指標(biāo)水平與治療前相比均有減低(P<0.05)，并且觀察組相比于對照組，指標(biāo)結(jié)果更接近正常參考值(P<0.05)，說明加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法相比于西藥單純治療，對炎癥因子的控制水平更為理想。詳見表3。

表3 治療前后兩組血清IL-8及TNF-α檢測結(jié)果比較

4 討論

急性喘息性支氣管炎在兒科門診的接診治療中，屬于常見病種，在我國嬰幼兒群體的呼吸道疾病中，發(fā)病率偏高。在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)其咳嗽、咳痰、喘息等癥狀表現(xiàn)，常歸屬于“咳嗽”“哮病”“喘病”等范疇?；即瞬⌒耗挲g多在3歲以下[5]。中醫(yī)認(rèn)為，患兒素體嬌弱，若感受風(fēng)寒等外邪后，易于發(fā)病致肺氣閉郁，宣發(fā)肅降失常，津液凝聚成痰，寒痰郁而化熱，或過食油膩香甜之品，或心肝火盛，均易生痰生熱，導(dǎo)致內(nèi)熱積聚，津液失于輸布，灼煉而為痰，凝聚喉中，肺氣逆行于上，故證見咳嗽喘急、痰稠色黃等癥。筆者總結(jié)導(dǎo)師多年診治經(jīng)驗，本病以痰熱壅肺證型多見，治療上以清熱祛邪、宣肺化痰、降氣平喘為主要原則，選用加味蘇葶定喘湯治療，此方出自古方定喘湯及蘇葶丸，定喘湯首見于《扶壽精方·痰門》[6]，方中蜜麻黃味苦性溫，具有疏散外邪，宣發(fā)肺氣而平喘的功效；黃元御在《玉楸藥解》中描述白果“苦澀斂肺，降痰涎，止喘嗽”，故本方白果用以斂肺定喘、祛痰止咳，既能增強平喘作用，又可制約麻黃不至于發(fā)散太過。黃芩苦寒，歸肺與大腸表里之經(jīng)，善瀉兩經(jīng)之火，使腸熱得清，肺熱得降，增強方藥清解痰熱之功；桑白皮甘寒，本方用以清肺消痰，降氣平喘；本病因寒痰不解，郁而化熱，故用炒苦杏仁、姜半夏、款冬花溫平之劑以化痰降氣、止咳平喘，使清肺瀉熱與化痰相合，故痰化而不溫燥，熱瀉而不寒涼；甘草養(yǎng)胃氣而調(diào)和諸藥。蘇葶丸首載于《醫(yī)宗金鑒》，方中葶藶子性寒可去邪熱，味辛可散痰結(jié)，可增強全方瀉肺平喘、消痰止咳之功;《雷公炮制藥性解》中李中梓云：“(紫蘇)子能開郁下氣，定喘消痰?！鼻姨K子兼具潤腸之功，適于痰邪壅盛、氣逆咳喘之證。此外，鐘師常在方中加入地龍及浙貝母，地龍善清熱止痙，王慧慧等研究表明本品能擴張支氣管，緩解支氣管痙攣，且對呼吸系統(tǒng)疾病有良好的增強抗過敏作用[7]，配伍應(yīng)用以加強清熱平喘、化瘀通絡(luò)之功效；浙貝母味苦性寒，在止咳的同時，又可清化痰熱、散除痰結(jié)，故對本病痰熱壅肺諸癥尤為適用。全方表里同治，以治里為主，宣肺而不傷肺，化痰而不溫燥，瀉熱而不寒涼，使肺之宣肅治節(jié)功能得以恢復(fù)，諸癥自除。

近年來科研發(fā)現(xiàn)，血清IL-8、TNF-α的含量與呼吸道感染的病情程度呈正性相關(guān)關(guān)系[8]。IL-8產(chǎn)生于中性粒細(xì)胞，對嗜酸細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞有一定的激活作用，TNF-α可促進炎性細(xì)胞的聚集，活化后使氣道平滑肌收縮，誘導(dǎo)喘息發(fā)作[9]。二者作為參與肌體免疫的重要活性因子，其血清中含量會隨著感染的加重而增加，因此在本病療效的觀察中具有重要的指導(dǎo)價值。蘇葶定喘湯中(蜜)麻黃中的生物堿可調(diào)節(jié)哮喘大鼠體內(nèi)IL-8等炎癥細(xì)胞的表達，從而減輕患兒氣道炎癥反應(yīng)[10]；此外，陳文等通過造模研究表明，黃芩苷可阻斷炎癥因子基因表達的上游信號通路，從而干擾炎癥介質(zhì)(TNF-α、IL-8等)的生成和分泌[11]；楊萍等通過肺熱證小鼠模型發(fā)現(xiàn)，桑白皮通過抑制TNF-α等炎癥介質(zhì)的過量釋出，起到減輕肺內(nèi)炎性損傷的作用[12]。故在本觀察中，加味蘇葶定喘湯應(yīng)用于觀察組，使患兒氣道炎癥減輕的作用得到增強，并有效降低咳嗽、咳痰、喘息等證候積分，從而使觀察組治療總有效率顯著高于對照組。

小兒推拿是中醫(yī)外治之法，應(yīng)用歷史源遠(yuǎn)流長，其治法療效顯著、無毒副作用，在患兒和家長的群體中，被廣泛接納[13]。小兒推拿以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)為作用原理，在小兒體表穴位施以特定的補瀉手法，可加快肌體代謝速率，使患兒體內(nèi)的免疫能力得到提高，達到預(yù)防疾病進一步發(fā)展的目的[14]。本研究中推拿處方選用清肺經(jīng)、清天河水、揉掌小橫紋以清泄肺熱，化痰止咳；逆運內(nèi)八卦、分推肩胛骨以肅肺降氣，止咳平喘，加強瀉肺之功；揉天突、分推膻中有順氣寬胸、平喘化痰之功用，天突穴位于胸骨上窩，皮下為氣管走行部位，現(xiàn)代研究表明，刺激本穴能松弛支氣管平滑肌，改善肺功能，從而起到緩解喘息的作用[15]。膻中穴位于兩乳頭連線中央，有學(xué)者提出推膻中產(chǎn)生的熱能可改善局部循環(huán)，促進炎癥因子吸收，從而降低體內(nèi)TNF-α等炎癥因子水平[16]。揉定喘、赤鳳點頭以順氣止咳平喘，如《幼科推拿秘書》“(赤鳳點頭)此消膨脹舒喘之良法也”[17]；此外，肺與大腸互為表里，大便通則肺氣降，故方選清大腸、順時針摩腹以調(diào)氣通便[18]。故本研究中該推拿處方的運用，進一步降低了觀察組患兒的證候積分情況及炎癥因子水平，從而達到總體療效優(yōu)于對照組的效果。

本研究結(jié)果表明，以上中藥內(nèi)服加推拿外治的綜合療法，可顯著加強小兒急性喘息性支氣管炎的治療效果，降低炎癥細(xì)胞因子的釋放，改善各項臨床癥狀及體征，無明顯不適反應(yīng)。