淺析公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理對策

張雨祝 張敬芝 段緒坤

摘 要：醫(yī)院成本精細(xì)化管理是我國醫(yī)療體制改革成功的關(guān)鍵。為夯實(shí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理基礎(chǔ)，規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為，提升經(jīng)濟(jì)管理水平和運(yùn)行效益，促進(jìn)管理模式從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，必須推動(dòng)醫(yī)院成本核算管理精細(xì)化。本文從公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理的重要意義展開分析，針對A醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理過程中存在的問題，提出A醫(yī)院開展成本核算精細(xì)化管理的對策，以加強(qiáng)醫(yī)院成本管理信息化建設(shè)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率和精細(xì)化管理水平，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本核算精細(xì)化管理;運(yùn)營管理

一、公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理的重要意義

（一）是“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”的重要事項(xiàng)

2020年6月28日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》，通知中要求各公立醫(yī)院重點(diǎn)圍繞成本管理環(huán)節(jié)，堅(jiān)持補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)，健全全成本核算體系，推進(jìn)形成經(jīng)濟(jì)管理價(jià)值創(chuàng)造，提高業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的質(zhì)量效益。2021年1月26日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)，旨在引導(dǎo)和推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，推進(jìn)成本管理模式加快轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提高醫(yī)院成本管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化的水平。公立醫(yī)院為做好“公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)以及滿足公立醫(yī)院成本核算規(guī)范要求，必須加強(qiáng)醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)全成本核算過程，壓縮非必須成本，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和財(cái)務(wù)行為。

（二）是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基本要求

隨著國家醫(yī)療體制改革持續(xù)深化，公立醫(yī)院取消藥品加成，耗材實(shí)行零差價(jià)，公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道減少。疫情突如其來，各公立醫(yī)院防疫成本陡增，床位使用率大幅下降，醫(yī)療收入明顯減少。公立醫(yī)院面對外部環(huán)境的變化和挑戰(zhàn)，必須提高自身競爭力，科學(xué)的管理良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況可以促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院要強(qiáng)化公益性，自身又要謀發(fā)展，那其中成本精細(xì)化管理就顯得尤其重要，嚴(yán)格控制成本平衡收支是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基本要求。

（三）是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革的方向

傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理體系較為落后，涉及的方面主要包括會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析。按照深化公立醫(yī)院改革相關(guān)文件的要求，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)容變得廣泛，除了基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算，同時(shí)也涉及財(cái)務(wù)預(yù)算、內(nèi)部控制、人員績效等成本管理內(nèi)容。加強(qiáng)成本精細(xì)化管控，提高成本管控意識(shí)，降低醫(yī)療服務(wù)成本是適應(yīng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革的方向，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運(yùn)行的重要手段。

二、A醫(yī)院成本核算精細(xì)化存在的問題

（一）成本核算單元不統(tǒng)一

醫(yī)院的成本核算單元是基于醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)、自身管理特點(diǎn)和醫(yī)院管理需要?jiǎng)澐值某杀竞怂慊A(chǔ)單位。成本核算單元是能夠單獨(dú)計(jì)量所有收入，歸集各項(xiàng)費(fèi)用最小的單元。由于醫(yī)院存在大量的信息系統(tǒng)，各信息系統(tǒng)搭建的時(shí)間和歷程不盡相同，系統(tǒng)的數(shù)據(jù)就難以規(guī)范統(tǒng)一。就A醫(yī)院而言，HIS系統(tǒng)中科室編碼設(shè)置最小單元細(xì)分到每個(gè)病區(qū)和門診診室，財(cái)務(wù)總賬系統(tǒng)中科室編碼設(shè)置最小單元核算到每個(gè)臨床、醫(yī)技科室和職能處室。人力資源系統(tǒng)科室編碼設(shè)置最小單元細(xì)分到每個(gè)科室。三個(gè)系統(tǒng)中科室編碼不統(tǒng)一，科室單元分類設(shè)置也不統(tǒng)一。這就使得在醫(yī)院在進(jìn)行成本數(shù)據(jù)歸集和分?jǐn)傔^程中出現(xiàn)了失真的現(xiàn)象，也容易產(chǎn)生成本數(shù)據(jù)歸集不完整的情況發(fā)生。

（二）成本核算內(nèi)容不全面

按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups， DRG）成本。A醫(yī)院目前開展了科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本等內(nèi)容的核算，尚未開展病種成本和DRG成本核算。由于單病種診療過程存在諸多不確定性因素，很多病種的臨床路徑不清晰等原因，導(dǎo)致醫(yī)院開展病種成本和DRG成本存在一定的困難。隨著醫(yī)改的不斷深入，在《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中明確提出要開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)，隨著試點(diǎn)的深入，DRG成本核算在今后的探索和實(shí)踐中必將更為全面、精準(zhǔn)和成熟。公立醫(yī)院只有準(zhǔn)確精細(xì)計(jì)算出每一個(gè)DGR病組的成本，才可以提高資源利用效率、明確下一步醫(yī)院發(fā)展方向。

（三）缺乏成本核算的控制與分析

事前成本數(shù)據(jù)歸集和計(jì)算，事中對成本數(shù)據(jù)的分析與控制，事后成本績效評價(jià)與考核是一個(gè)完整的成本核算流程。A醫(yī)院注重成本數(shù)據(jù)的計(jì)算，忽視了對成本核算的控制與分析。在成本核算控制方面，A醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，缺少大型設(shè)備成本運(yùn)行效率分析，風(fēng)險(xiǎn)評估意識(shí)不強(qiáng)。在成本數(shù)據(jù)分析方面，沒有進(jìn)行成本數(shù)據(jù)的深入對比和分析，同一個(gè)科室開展同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，成本存在較大時(shí)沒有從差異源頭進(jìn)行查找，因此成本控制并沒有發(fā)揮出實(shí)際的功能，無法通過有效途徑降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

三、提高成本核算精細(xì)化管理的措施

（一）統(tǒng)一核算單元編碼

成本數(shù)據(jù)采集來源于不同的系統(tǒng)，醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部之間需要統(tǒng)一核算單元編碼才能保證數(shù)據(jù)同源和完整。醫(yī)院按照科室成本核算單元內(nèi)容，將科室成本核算單元分為臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、醫(yī)療輔助類科室和行政后勤類科室，其中臨床服務(wù)類科室又分為門診臨床科室和住院臨床科室?？剖揖幋a按照《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》要求，設(shè)置三級(jí)編碼，第一級(jí)用1-5五個(gè)數(shù)字代表，1代表門診臨床科室，2代表住院臨床科室，3代表醫(yī)技科室，4代表醫(yī)輔科室，5代表行政后勤科室。在一級(jí)分類基礎(chǔ)上，按照臨床一級(jí)學(xué)科、和臨床一級(jí)學(xué)科同級(jí)別單元類別進(jìn)行編碼和命名。按照臨床二級(jí)學(xué)科、和臨床二級(jí)學(xué)科同級(jí)別單元類別進(jìn)行編碼和命名。將設(shè)置的科室編碼與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)一一對照統(tǒng)一，保證成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實(shí)。

（二）加強(qiáng)多種成本核算方法的應(yīng)用

當(dāng)量系數(shù)成本的方法原理和實(shí)際操作流程都比較簡單易懂，在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用時(shí)間較長范圍較廣的一種成本核算方法，也是很多公立醫(yī)院嘗試成本核算的第一選擇。當(dāng)量系數(shù)成本法應(yīng)用的關(guān)鍵是要選取一個(gè)成本項(xiàng)目作為基本當(dāng)量項(xiàng)目，并將該成本項(xiàng)目當(dāng)量系數(shù)設(shè)為1，再將科室內(nèi)其他成本項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)成本項(xiàng)目消耗的成本要素量（占用的人員時(shí)間、房屋設(shè)備、操作時(shí)間、物資耗費(fèi)、消耗的能源量等）進(jìn)行比較，分別確定各成本項(xiàng)目當(dāng)量系數(shù)。成本比例系數(shù)法也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算常用的一種核算方法，其核算關(guān)鍵是對不同醫(yī)療服務(wù)設(shè)置不同的成本分?jǐn)傁禂?shù)，比如人員經(jīng)費(fèi)的分?jǐn)傁禂?shù)可以以工作時(shí)間進(jìn)行分?jǐn)?，房屋折舊費(fèi)用按占用面積也可以采用床位數(shù)作為分配參數(shù)，其他費(fèi)用可以按開單收入或者工作量確定成本分?jǐn)傁禂?shù)。作業(yè)成本法是計(jì)算醫(yī)療項(xiàng)目成本和病種成本的基本成本核算方法，與傳統(tǒng)的比例系數(shù)法和約當(dāng)產(chǎn)量法計(jì)算方法相比，作業(yè)成本法分配的間接費(fèi)用更加精確合理，成本計(jì)算結(jié)果更為準(zhǔn)確，但是缺點(diǎn)是成本核算工作量大。作業(yè)成本法是根據(jù)已經(jīng)確定的作業(yè)，確定作業(yè)動(dòng)因，再將科室成本消耗合理分配至各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)多種成本核算辦法的應(yīng)用，根據(jù)不同成本核算方法的適用條件開展科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本的核算，促進(jìn)醫(yī)院更好地開展成本精細(xì)化管理工作。