廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理效率綜合評(píng)價(jià)

黃上玉慧，馮啟明，馮 俊，鄧 蒙，覃嫻靜，李 貞

(1.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541004；2.廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021)

2019年突發(fā)的新冠肺炎(2019-nCoV)疫情，讓我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了前所未有的嚴(yán)峻考驗(yàn)。迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生資源配置效率提出了新的要求[1]。在有限的護(hù)理資源配置下，如何獲得高效的產(chǎn)出，最大化的滿足患者健康需求，是當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域所關(guān)注的重點(diǎn)之一[2]。護(hù)理效率指將人力、物力、財(cái)力資源投入護(hù)理單元中，所獲得的護(hù)理活動(dòng)和護(hù)理措施的總和[3]。研究表明，護(hù)理效率在很大程度上決定了患者的康復(fù)時(shí)間與速度[4]。目前，國(guó)內(nèi)運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)方法評(píng)價(jià)護(hù)理效率多以單體醫(yī)院護(hù)理單元效率評(píng)價(jià)為主，以少數(shù)民族地區(qū)、省份角度宏觀評(píng)價(jià)護(hù)理效率的研究較少，廣西尚無(wú)此類研究。本文應(yīng)用DEA對(duì)2019年廣西14個(gè)地級(jí)市和廣西欠發(fā)達(dá)少數(shù)民族聚集地的護(hù)理效率進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，研究結(jié)果對(duì)廣西和我國(guó)西部地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展和實(shí)現(xiàn)人人享有平等的衛(wèi)生服務(wù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》、2020 年《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(DEA)由美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家Charnes和Cooper提出，是一種對(duì)具有相同性質(zhì)投入和產(chǎn)出的決策單元(DMU)進(jìn)行效率分析的方法[5]，所得結(jié)果為1則相對(duì)有效，結(jié)果<1則相對(duì)無(wú)效；包括規(guī)模報(bào)酬遞增(IRS)和規(guī)模報(bào)酬遞減(DRS)兩種狀況。綜合效率是實(shí)際產(chǎn)出與最優(yōu)產(chǎn)出之比；規(guī)模效率是指評(píng)價(jià)單元實(shí)際規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之比；純技術(shù)效率指受客觀因素影響后的生產(chǎn)效率[6]。

DEA分析法用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置效率時(shí)操作簡(jiǎn)便，不僅可以判斷決策單元(DMU)的有效性，還可獲得要達(dá)到DEA有效的目標(biāo)值[7]。本文假定規(guī)模報(bào)酬可變，運(yùn)用DEA中的BCC模型，使用DEAP 2.1軟件測(cè)算廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理效率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立

本研究指標(biāo)的選取通過(guò)文獻(xiàn)研究法[8，9]，并結(jié)合2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》的數(shù)據(jù)的可獲得性，根據(jù)DEA模型對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的樣本量要求，評(píng)價(jià)單元需大于2倍的投入、產(chǎn)出指標(biāo)個(gè)數(shù)[10]，確定本研究投入、產(chǎn)出指標(biāo)個(gè)數(shù)均為2個(gè)。本研究的投入指標(biāo)為注冊(cè)護(hù)士數(shù)(人)、床位數(shù)(張)，產(chǎn)出指標(biāo)為出院患者(萬(wàn)人次)、床位使用率(%)。

2 結(jié)果

2.1 2019年廣西14個(gè)地級(jí)市護(hù)理投入與產(chǎn)出情況

2019年，從投入角度來(lái)看，廣西14個(gè)地級(jí)市護(hù)理投入排名前3的地區(qū)分別為南寧、柳州和桂林市。從產(chǎn)出角度來(lái)看，出院患者人數(shù)排名前3的分別是：為南寧、柳州和桂林市；床位使用率排名前3位的為欽州、玉林和賀州。見(jiàn)表1。

表1 2019年廣西14個(gè)地級(jí)市護(hù)理投入與產(chǎn)出

2.2 廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理效率DEA分析

2019年，廣西14個(gè)地級(jí)市護(hù)理綜合效率均值為0.916，DEA有效的有4個(gè)地級(jí)市，占總體評(píng)價(jià)單元的28.57%，提示這4個(gè)地級(jí)市的護(hù)理資源投入得到充分利用，達(dá)到了相對(duì)最佳產(chǎn)值。而剩余10個(gè)地級(jí)市DEA均表現(xiàn)為無(wú)效或弱有效，提示這些地級(jí)市存在護(hù)理資源投入冗余或者產(chǎn)出不足的現(xiàn)象。技術(shù)效率的均值為 0.963，技術(shù)效率為1的有10個(gè)地級(jí)市，占總體評(píng)價(jià)單元的71.43%。技術(shù)效率優(yōu)于綜合效率，提示廣西有近三成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理資源的投入與產(chǎn)出比例欠佳。規(guī)模效率的均值為0.997，提示廣西14個(gè)地級(jí)市總體上護(hù)理資源的投入與產(chǎn)出的規(guī)模較為合理，但規(guī)模效率為1的僅有4個(gè)地級(jí)市，提示規(guī)模效率在各地級(jí)市之間存在一定的差異。南寧、柳州、梧州、欽州、玉林、百色、賀州、河池市為規(guī)模報(bào)酬遞減，北海、崇左市為規(guī)模報(bào)酬遞增。見(jiàn)表2。

表2 廣西14個(gè)地級(jí)市護(hù)理效率的DEA評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 非DEA有效的地級(jí)市投影分析

利用DEA-CCR模型分析非DEA有效地級(jí)市的投入、產(chǎn)出的理想值，得出投入指標(biāo)過(guò)大或者產(chǎn)出不足數(shù)量，以及每個(gè)非DEA有效的地級(jí)市需要的改進(jìn)投入、產(chǎn)出量。2019年，廣西10個(gè)非DEA有效的地級(jí)市均存在不同程度的投入冗余或產(chǎn)出不足。其中，以南寧市為例，在護(hù)理產(chǎn)出既定的情況下，注冊(cè)護(hù)士、床位均存在投入冗余，若要達(dá)到理想值，需減少7261名注冊(cè)護(hù)士，減少11,539張床位；產(chǎn)出指標(biāo)不足主要體現(xiàn)在病床使用率上，提示南寧市在護(hù)理投入不變的情況下，需增加75.06%的病床使用率才可達(dá)到理想值。其余地級(jí)市的投入冗余與產(chǎn)出不足情況。見(jiàn)表3。

2.4 廣西少數(shù)民族聚集地護(hù)理效率

2019年，廣西4個(gè)少數(shù)民族聚集地中，除來(lái)賓市外，其余3個(gè)地級(jí)市表現(xiàn)為DEA無(wú)效或弱有效，占比為75%，見(jiàn)表2。結(jié)合投影分析結(jié)果來(lái)看，均表現(xiàn)為衛(wèi)生資源投入冗余狀態(tài)，實(shí)際值>理想值，見(jiàn)表3。

表3 非DEA有效地級(jí)市的的松弛值和目標(biāo)值

3 討論

3.1 廣西14個(gè)地級(jí)市護(hù)理效率有待提高

廣西14個(gè)地級(jí)市護(hù)理效率DEA有效的地級(jí)市占總體的28.57%，而有10個(gè)(占比71.43%)地級(jí)市的護(hù)理效率不高。這些護(hù)理效率不高的地級(jí)市均存在護(hù)理資源投入與產(chǎn)出的比例不協(xié)調(diào)。新醫(yī)改以來(lái)，《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”、《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》《廣西護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2017-2020年)》等政策文件的頒布，為廣西護(hù)理人力資源配置提供了有力的政策保障。隨著廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的擴(kuò)充，有關(guān)部門采取有效措施持續(xù)增加注冊(cè)護(hù)士數(shù)量，并將護(hù)理人員配置納入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、院長(zhǎng)目標(biāo)考核重要內(nèi)容，以確保護(hù)理人員數(shù)量與床位數(shù)的協(xié)同增長(zhǎng)。但可能由于護(hù)理資源投入增速過(guò)快，而產(chǎn)出速度欠佳，導(dǎo)致出現(xiàn)投入與產(chǎn)出比例較差的現(xiàn)象，因此，部分地級(jí)市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未達(dá)到最佳護(hù)理效率，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究相一致[11]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，合理利用護(hù)理人力和優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)能在一定程度上提升護(hù)理質(zhì)量，并能有效彌補(bǔ)注冊(cè)護(hù)士短缺的現(xiàn)象[12]；提示廣西在開(kāi)展“十四五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃編制時(shí)，應(yīng)注重優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室可參照WHO推薦的醫(yī)務(wù)人員職稱比例，高、中、初級(jí)職稱比例為1∶3∶1進(jìn)行護(hù)理人力資源的配置[13]；并發(fā)揮廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)勢(shì)，為護(hù)理人員提供繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，優(yōu)化護(hù)理人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。

3.2 護(hù)理效率較低，規(guī)模效益不高是主要原因

本研究顯示，各地級(jí)市的技術(shù)效率高于規(guī)模效率，表明規(guī)模效率值是導(dǎo)致綜合效率變化的主要原因，提示應(yīng)有針對(duì)性地?cái)U(kuò)大衛(wèi)生資源規(guī)模，以實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益有效，或優(yōu)化將現(xiàn)有規(guī)模資源結(jié)構(gòu)。究其原因，一方面可能源于廣西各地級(jí)市經(jīng)濟(jì)水平不同，因此對(duì)于護(hù)理的財(cái)政投入有所差異；另一方面，可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)情況有關(guān)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)欠佳，護(hù)士長(zhǎng)每日用于解答病人費(fèi)用問(wèn)題、領(lǐng)取藥品的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而從事病房護(hù)理管理工作的時(shí)間較大程度上縮短，直接影響了護(hù)理效率的提升[14]。廣西DEA非有效的地級(jí)市中，規(guī)模報(bào)酬遞減的地級(jí)市占比為80%，說(shuō)明這些地級(jí)市需強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，同時(shí)，需控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，或合理降低護(hù)理人力資源的投入。從實(shí)際情況來(lái)看，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員短缺現(xiàn)象并未得到改善，降低護(hù)理人力資源投入不符合實(shí)際[15]。提示今后相關(guān)部門在制定“十四五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量和安全的管理，同時(shí)，應(yīng)避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的過(guò)快擴(kuò)張[16]。

3.3 非DEA有效的地級(jí)市存在投入冗余及產(chǎn)出不足的問(wèn)題

本研究顯示，廣西非DEA有效地級(jí)市的注冊(cè)護(hù)士數(shù)、床位數(shù)存在投入冗余。究其原因，一方面可能源于近年來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的不斷擴(kuò)張，導(dǎo)致了注冊(cè)護(hù)士與床位的投入增加；另一方面可能是由于相關(guān)部門在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時(shí)，僅考慮衛(wèi)生投入的增加，而忽略了優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)[17]。注冊(cè)護(hù)士數(shù)與床位數(shù)投入冗余的現(xiàn)象與我國(guó)目前注冊(cè)護(hù)士數(shù)不足的實(shí)際情況相悖，也從另一方面說(shuō)明了隨著注冊(cè)護(hù)士數(shù)的不斷增長(zhǎng)，護(hù)理人力資源的配置狀況得以優(yōu)化，從而促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量和安全的提升。從產(chǎn)出的角度來(lái)看，病床使用率欠佳，說(shuō)明近年來(lái)廣西護(hù)理事業(yè)的快速發(fā)展使人民群眾健康水平得到有效提升，從而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生逆性需求，導(dǎo)致產(chǎn)出不足現(xiàn)象的出現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究相一致[11]。提示今后在制定衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，在合理增加投入的同時(shí)，應(yīng)促進(jìn)管理機(jī)制的優(yōu)化和創(chuàng)新，使衛(wèi)生資源從依靠規(guī)模擴(kuò)大的外延式發(fā)展轉(zhuǎn)型為依靠?jī)?yōu)化衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)和管理水平的內(nèi)涵式發(fā)展。

3.4 廣西少數(shù)民族聚集地護(hù)理效率有待提高

廣西是中國(guó)少數(shù)民族人口最多的省級(jí)行政區(qū)，全國(guó)第六次人口普查結(jié)果顯示，百色、河池、崇左、來(lái)賓4個(gè)地級(jí)市的常住人口中少數(shù)民族人口占75%以上，為典型的少數(shù)民族聚居地[18]?！丁笆濉贝龠M(jìn)民族地區(qū)和人口較少民族發(fā)展規(guī)劃》《興邊富民行動(dòng)規(guī)劃(2016-2020年)》中明確指出，加大對(duì)少數(shù)民族聚居區(qū)的投入，推進(jìn)少數(shù)民族事業(yè)、興邊富民行動(dòng)、人口較少民族等重點(diǎn)領(lǐng)域建設(shè)，強(qiáng)化民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，衛(wèi)生資源重點(diǎn)向貧困民族聚居地傾斜?！笆濉币詠?lái)，廣西少數(shù)民族地區(qū)健康水平逐年改善，但本研究顯示，廣西民族地區(qū)僅來(lái)賓市護(hù)理資源的利用相對(duì)充分，DEA非有效地級(jí)市占比超七成。其中，崇左市為規(guī)模報(bào)酬遞增，護(hù)理投入速度未跟上產(chǎn)出速度，需適當(dāng)擴(kuò)大規(guī)?；蛟黾赢a(chǎn)出；但投影分析結(jié)果顯示，這些地級(jí)市均存在注冊(cè)護(hù)士和床位投入冗余的現(xiàn)象，擴(kuò)大規(guī)模不符合實(shí)際，需合理增加產(chǎn)出。提示今后制定廣西“十四五”衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，可通過(guò)提高護(hù)理人員的績(jī)效，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，在有限的護(hù)理資源投入的前提下，最終實(shí)現(xiàn)產(chǎn)出的最大化。百色、河池市為規(guī)模報(bào)酬遞減，說(shuō)明這些地級(jí)市護(hù)理資源投入的增速快于產(chǎn)出的速度，注冊(cè)護(hù)士數(shù)和床位數(shù)規(guī)模增長(zhǎng)過(guò)快，反而導(dǎo)致資源配置效率下降。提示今后在制定廣西“十四五”少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，應(yīng)合理控制規(guī)模，避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。