我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式的實(shí)踐反思與制度走向

何 平

(武漢理工大學(xué)法學(xué)與人文社會(huì)學(xué)院，湖北 武漢 430070)

伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，人口平均預(yù)期壽命逐漸延長(zhǎng)，然則由于社會(huì)觀念的轉(zhuǎn)變，使得生育率不斷降低，從而導(dǎo)致老年人口占總?cè)丝诘谋戎厝找嫣岣?。?jù)第七次全國(guó)人口普查顯示，60歲及以上人口為26,402萬(wàn)人，占18.70%，其中，65歲及以上人口為19,064萬(wàn)人，占13.50%[1]。預(yù)計(jì)至2050年，我國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到29.9%的高水平[2]。隨著老齡化速度加快，失能半失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題將日漸突出[3]。

目前，我國(guó)已在15個(gè)地市開展了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，尋求能解決老年人照護(hù)問(wèn)題的有效機(jī)制。長(zhǎng)期照護(hù)制度主要涉及籌資模式、服務(wù)給付和人才培養(yǎng)等問(wèn)題，其中籌資模式作為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)行的第一要義，在試點(diǎn)過(guò)程中雖取得一定成效，但也存在諸多問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)現(xiàn)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度在各地的籌資模式進(jìn)行分析，探究其在實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以期為我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式的制度走向提供參考。

1 我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式適用現(xiàn)狀

目前我國(guó)對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資模式大致分為3種觀點(diǎn)：商業(yè)保險(xiǎn)類型、社會(huì)保險(xiǎn)類型以及社會(huì)救助類型。隨著《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(下文簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)的出臺(tái)，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的籌資模式主要確定為構(gòu)建覆蓋全國(guó)范圍的長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)體系，使用對(duì)低收入老年人的長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度以及對(duì)高收入人群的長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)制度雙軌并行的方法[4]。各試點(diǎn)籌資模式詳見表1。

表1 試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資機(jī)關(guān)、籌資渠道及標(biāo)準(zhǔn)

續(xù)表1

通過(guò)上表可以看出，各試點(diǎn)城市在籌資模式制定方面基本遵循《指導(dǎo)意見》中關(guān)于籌資方面的要求，但在各試點(diǎn)城市實(shí)際出臺(tái)的實(shí)施方案中有一些出入。

1.1 在籌資機(jī)關(guān)的確定方面

可將各試點(diǎn)城市大致分為3類：第一類由市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資金籌集工作，主要試點(diǎn)城市為廣州、邢臺(tái)、承德、長(zhǎng)春、寧波、上饒、齊齊哈爾、南通、蘇州。第二類由各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌資工作，包括青島、重慶、成都、石河子、東營(yíng)、克拉瑪依。第三類并未將籌資管理工作分配給社?；蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是另辟蹊徑，如：北京市海淀區(qū)未將籌資的主體責(zé)任確定于某一國(guó)家機(jī)關(guān)，而是讓渡于商業(yè)保險(xiǎn)公司；上海由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心和市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心分別管理；安慶則獨(dú)立設(shè)立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以完成資金籌集工作；荊門直接通過(guò)各縣(市、區(qū))人民政府(管委會(huì))負(fù)責(zé)資金籌備任務(wù)。

1.2 在保障對(duì)象方面

鑒于《指導(dǎo)意見》中提到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工醫(yī)保參保人群，所以可將保障對(duì)象分為兩類：第一類只涵蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員或只涵蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，承德、齊齊哈爾、上饒、廣州、重慶、成都、寧波、安慶的保障對(duì)象限定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，而東營(yíng)則將保障對(duì)象限定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員中。第二類除了包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員之外，還將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人納入保障對(duì)象范疇，有長(zhǎng)春、上海、南通、蘇州、青島、荊門、石河子、北京市海淀區(qū)、克拉瑪依、邢臺(tái)；其中，上海市及克拉瑪依市還對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人進(jìn)行年齡的限定，即只有60周歲及以上的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人才能加入長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。

1.3 在籌資渠道及籌資標(biāo)準(zhǔn)方面

籌資渠道可按照籌資對(duì)象的多寡劃分為單一籌資類型和多元籌資類型。單一籌資類型主要從醫(yī)?；鸢匆欢ū壤龔慕y(tǒng)籌基金結(jié)余賬戶進(jìn)行劃撥，相關(guān)城市有長(zhǎng)春、寧波、青島、廣州。多元籌資類型中至少包含醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助中的兩種，承德、齊齊哈爾、安慶、上饒、重慶、上海、南通、蘇州、荊門、成都、石河子、東營(yíng)、北京市海淀區(qū)、克拉瑪依、邢臺(tái)均為該籌資類型。

就籌資標(biāo)準(zhǔn)而言，各試點(diǎn)城市可將其分為定額籌資和定比籌資兩類，定比籌資為試點(diǎn)地區(qū)規(guī)章中確定的以職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)或上年度居民人均可支配收入為基數(shù)，按照一定比例確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，主要城市有長(zhǎng)春、寧波、青島、承德、荊門、成都、克拉瑪依，由于上述地區(qū)相關(guān)基數(shù)的數(shù)值無(wú)法獲取，致使其人均籌資標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)法測(cè)算[5]。定額籌資是各試點(diǎn)城市的規(guī)章中明確規(guī)定各繳費(fèi)主體應(yīng)承擔(dān)的具體繳費(fèi)額度的責(zé)任，適用城市包括廣州、齊齊哈爾、安慶、上饒、重慶、南通、蘇州、石河子、東營(yíng)、北京市海淀區(qū)、邢臺(tái)，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，試點(diǎn)各地的繳費(fèi)額度差距較大，在個(gè)人繳費(fèi)上顯示的差異最為明顯，如東營(yíng)重度失能三級(jí)的參保人繳費(fèi)額是安慶市參保人繳費(fèi)額的180倍。

2 我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式的實(shí)踐反思

經(jīng)過(guò)對(duì)各試點(diǎn)城市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式對(duì)比，雖然各試點(diǎn)城市的籌資模式均基本參照《指導(dǎo)意見》中的規(guī)定，但各地實(shí)施方案在制度內(nèi)容設(shè)計(jì)與制度實(shí)踐中仍存在一定問(wèn)題。

2.1 制度設(shè)計(jì)問(wèn)題

2.1.1 規(guī)則制定權(quán)主體身份缺位

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的制定主體為人力資源和社會(huì)保障部(以下簡(jiǎn)稱“人社部”)，其法律效力為部門規(guī)章，而具體的實(shí)施方案是由各地政府出臺(tái)相應(yīng)的地方政府規(guī)章確定。《中國(guó)人民國(guó)內(nèi)共和國(guó)立法法》第八十二條指出，部門規(guī)章與地方政府規(guī)章之間具有同等效力，由此可以看出人社部發(fā)布的《指導(dǎo)意見》和各地政府出臺(tái)的《實(shí)施方案》為同一法律層級(jí)。由于兩者法律層級(jí)相同，人社部辦公廳發(fā)布的《指導(dǎo)意見》中表明地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要在當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)下，按照指導(dǎo)意見要求、協(xié)調(diào)相關(guān)部門、推動(dòng)工作落實(shí)，所以在籌資規(guī)則制定權(quán)限上，人社部將其下放于地方政府，使得地方政府在制定《實(shí)施方案》時(shí)對(duì)籌資機(jī)關(guān)的確定存在較大的操作空間，導(dǎo)致各試點(diǎn)城市在籌資機(jī)關(guān)的確定上存在較大差異。

規(guī)則制定權(quán)主體身份缺失的具體表現(xiàn)在各試點(diǎn)地區(qū)對(duì)籌資機(jī)關(guān)的權(quán)責(zé)劃分千差萬(wàn)別。由于《指導(dǎo)意見》規(guī)定，籌資方式主要以劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率為主，故而大部分試點(diǎn)城市在實(shí)施方案中以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主要籌資機(jī)關(guān)。但也有幾個(gè)試點(diǎn)城市對(duì)于籌資機(jī)關(guān)的認(rèn)定上獨(dú)樹一幟，如：安慶獨(dú)立設(shè)定長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以完成資金籌集工作，但對(duì)于具體的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)職責(zé)確定不甚明朗；荊門則直接是由各級(jí)人民政府(管委會(huì))負(fù)責(zé)資金籌備的任務(wù)，權(quán)責(zé)劃分過(guò)于籠統(tǒng)，在實(shí)際操作中恐會(huì)出現(xiàn)籌資效率低下的問(wèn)題。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度作為一種利益主體多元、多方參與、面向全國(guó)社會(huì)保障制度，其資金籌措為該制度的核心之所在，所以在籌資機(jī)關(guān)定位方面更需謹(jǐn)慎。由于規(guī)則制定權(quán)主體地位的缺失，使得各試點(diǎn)城市在籌資機(jī)關(guān)的設(shè)定上都放眼于當(dāng)?shù)氐穆毮懿块T，并沒有將其定位于一個(gè)具有全國(guó)統(tǒng)籌性的職能部門之中。伴隨我國(guó)老齡化程度不斷加深，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的適用在今后必將在全國(guó)范圍普及，若沒有通過(guò)以法律的形式確定下來(lái)的規(guī)則制定權(quán)主體，缺失統(tǒng)一的籌資機(jī)關(guān)來(lái)行使相應(yīng)的執(zhí)行權(quán)，將會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)制度在初始階段步履維艱、難于落地。

2.1.2 籌資激勵(lì)機(jī)制弱化

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)城市中，籌資激勵(lì)機(jī)制只有少數(shù)幾個(gè)試點(diǎn)地區(qū)且只針對(duì)個(gè)人籌資方面有所涉及，相關(guān)城市為荊門、成都、石河子。該試點(diǎn)地區(qū)激勵(lì)機(jī)制也大致相同，主要為通過(guò)繳費(fèi)年度的累計(jì)，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)行一定比例減免，亦或在后續(xù)服務(wù)供給上提高待遇水平。相較于全部試點(diǎn)城市，絕大部分試點(diǎn)城市并沒有對(duì)籌資激勵(lì)機(jī)制的考量。在籌資渠道中含有單位繳費(fèi)的相應(yīng)試點(diǎn)城市，繳費(fèi)主體大多為國(guó)企、事業(yè)單位以及部分集體企業(yè)，就民營(yíng)企業(yè)而言，為了降低企業(yè)人力資源成本，絕大多數(shù)企業(yè)在進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)過(guò)程中，要么刻意降低繳費(fèi)基數(shù)，要么直接不參與長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。對(duì)于個(gè)體工商戶和其他靈活就業(yè)人員，為使自身勞動(dòng)力有效變現(xiàn)，也不愿繳交長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)。民營(yíng)企業(yè)和個(gè)體工商戶等本身是以盈利為目的，繳納過(guò)高比例的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的積極性也不高。在我國(guó)各類企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)額度及比例本已過(guò)高的情形下，再令企業(yè)繳納較高比例的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)無(wú)疑會(huì)增加企業(yè)的負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)企業(yè)采取各種尋租行為規(guī)避社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的支出[6]。這從側(cè)面反映出在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資模式中缺乏有效的籌資激勵(lì)機(jī)制，想要確保長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在單位籌資方面順利進(jìn)行，就應(yīng)制定相應(yīng)籌資激勵(lì)機(jī)制，不僅面對(duì)單位籌資主體，在社會(huì)團(tuán)體籌資方面也應(yīng)有所激勵(lì)，從而實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多元化發(fā)展。

2.2 制度實(shí)踐問(wèn)題

在制度實(shí)踐方面存在的主要問(wèn)題為籌資渠道范圍界定相對(duì)困難?？v觀各試點(diǎn)城市籌資狀況，其籌資渠道界定環(huán)節(jié)都不盡相同。部分試點(diǎn)城市僅通過(guò)以醫(yī)保基金按比例從統(tǒng)籌基金結(jié)余賬戶進(jìn)行劃撥的方式籌集資金，其它試點(diǎn)城市雖包含個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、政府財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助5個(gè)方面的多元籌資渠道，但其長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金籌集在很大程度上仍然依附于醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余賬戶劃撥。

單獨(dú)依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的試點(diǎn)地區(qū)主要有上海、寧波、青島、廣州和長(zhǎng)春?！?019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(以下簡(jiǎn)稱“公報(bào)”)中醫(yī)?；鸬氖罩闆r顯示：2019年全年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入為10,005億元，同比上年增長(zhǎng)10.9%；統(tǒng)籌基金支出7939億元，同比上年增長(zhǎng)9.4%。由此可見，2019年醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出增速仍然較大，存在一定的可持續(xù)壓力[7]。財(cái)政部部長(zhǎng)劉昆表示，我國(guó)醫(yī)保基金可持續(xù)性逐漸減弱，2017年部分統(tǒng)籌地區(qū)之醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字，個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)甚至已歷年累計(jì)赤字[8]。以上相關(guān)試點(diǎn)城市將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資渠道只限定于依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的范圍內(nèi)，會(huì)更易受老齡化加劇、制度變革、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的影響，制約長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

適用多元籌資渠道的試點(diǎn)城市中，部分城市籌資渠道以個(gè)人繳費(fèi)為主，其它籌資渠道為輔，如重慶、東營(yíng)、北京市海淀區(qū)以及邢臺(tái)。值得注意的是在試點(diǎn)城市的實(shí)施方案中提及的個(gè)人繳費(fèi)籌資方式并非采取個(gè)人直接按比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，而是通過(guò)醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶直接劃轉(zhuǎn)的方式，如此一來(lái)該措施并未增加相關(guān)繳費(fèi)主體的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)從而降低了民眾參與感，使得參保人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)已然實(shí)施的狀態(tài)并不明晰[9]。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)，若在籌資過(guò)程中個(gè)人繳費(fèi)比重過(guò)大，將無(wú)法兼顧效率和公平，導(dǎo)致籌資困難。在其他具有多元籌資渠道試點(diǎn)城市關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則中可以看出，雖籌資渠道多元化，但相對(duì)于個(gè)人、單位、政府等出資額而言，剩余試點(diǎn)城市通過(guò)依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)該籌資渠道籌集資金的占比至少為30%，有些城市如蘇州依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)籌資比例更是達(dá)到總籌資額的58%。正如上文所述，縱然全國(guó)多數(shù)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金尚有結(jié)余，但出現(xiàn)赤字的地區(qū)層見疊出，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在將來(lái)能否為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供持續(xù)穩(wěn)定的籌資來(lái)源，是需要探究的問(wèn)題[10]。充足而穩(wěn)定的資金是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度得以存續(xù)的基礎(chǔ)，而具有明確有效、持續(xù)穩(wěn)定的籌資渠道更是資金籌集問(wèn)題中的重中之重。

3 我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式的制度走向

對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度近年試行現(xiàn)狀剖釋，其在籌資方面存在統(tǒng)籌層次不高、籌資主體不明確以及籌資路徑不統(tǒng)一等問(wèn)題。日本、德國(guó)為較早實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的國(guó)家，已形成較為完備的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，借鑒其制度設(shè)定中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，其制度的走向可以沿著以下原則進(jìn)行。

3.1 秉持法定主義原則

迄今為止，除各試點(diǎn)城市出臺(tái)的關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的地方規(guī)章外，我國(guó)現(xiàn)行法律制度體系中尚未頒布有關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)方面的專門性法律或法規(guī)。若制度沒有以法律的形式加以確定，那么其相應(yīng)的權(quán)利、義務(wù)就不能明晰，在制度的實(shí)施上就會(huì)出現(xiàn)權(quán)責(zé)分配不均等問(wèn)題，影響該制度發(fā)揮其應(yīng)有的效果。對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的全面實(shí)施，首先要秉持法定主義原則。現(xiàn)行的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的法律效力還停留在地方政府規(guī)章層面，由于各地的人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民物質(zhì)生活條件、醫(yī)療保障條件等各項(xiàng)因素差異，使各試點(diǎn)地區(qū)在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)行辦法中側(cè)重點(diǎn)有所不同。且地方政府規(guī)章法律位階較低，若長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在全國(guó)范圍施行，則達(dá)不到在全國(guó)統(tǒng)籌實(shí)施的效力。

在國(guó)外的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展過(guò)程中，大多施行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國(guó)家秉持法定主義原則，將該制度以全國(guó)性立法的方式予以確定。日本于1963年頒布并實(shí)施了為保障老年人生活利益的《老人福利法》；在1982年頒布《老人保健法》單行法；1989年，推動(dòng)制定《高齡者保健福利推動(dòng)十年黃金戰(zhàn)略計(jì)劃》；1994年，日本政府又將其修訂為《新高齡者保健福利推動(dòng)十年計(jì)劃》，以更有效地推動(dòng)老年照護(hù)服務(wù)；2000年，日本政府頒布《護(hù)理保險(xiǎn)法》，該法的頒布意味著日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度正式成立。由此可見，日本通過(guò)統(tǒng)一立法的方式使其在全國(guó)范圍內(nèi)將權(quán)責(zé)劃分予以確定，使權(quán)利行使與責(zé)任認(rèn)定更加明確。德國(guó)作為世界上最早構(gòu)建社會(huì)保險(xiǎn)法治的國(guó)家，在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展方面，德國(guó)老人扶助協(xié)會(huì)首先于1974年提出關(guān)于老年疾病住院治療以及通過(guò)法定健康保險(xiǎn)承擔(dān)費(fèi)用的方案，后又經(jīng)二十多年研究，于1993年提出《對(duì)于照護(hù)需求風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保障法》草案，并于1994年正式頒布實(shí)施[11]，最終同樣在全國(guó)范圍內(nèi)以法律的形式予以確定。我國(guó)也應(yīng)通過(guò)立法的方式制定相應(yīng)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法，作為統(tǒng)籌長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在籌資機(jī)關(guān)認(rèn)定、服務(wù)供給、保險(xiǎn)費(fèi)給付、組織形式建構(gòu)等的相關(guān)法律依據(jù)。具體到各地市的實(shí)施期間，可經(jīng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法等相應(yīng)法律授權(quán)，由各地政府制定接洽的地方性法規(guī)或規(guī)章作為補(bǔ)充。

3.2 籌資主體機(jī)關(guān)權(quán)責(zé)厘定

我國(guó)試行的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度由于規(guī)則制定權(quán)的效力層級(jí)較低，致使各地區(qū)出現(xiàn)籌資機(jī)關(guān)不一致的情形，所以我國(guó)應(yīng)厘清長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)規(guī)則制定權(quán)主體身份，提高統(tǒng)籌層級(jí)，明確籌資主體。我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度為新興事物，而國(guó)外一些國(guó)家如德國(guó)、日本則已實(shí)行較長(zhǎng)時(shí)間，從日本和德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，雖各國(guó)建構(gòu)社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的社會(huì)背景不盡相同，但在社會(huì)困境方面大同小異，均存在人口老齡化、家庭照護(hù)功能弱化以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助體系對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用承擔(dān)的可持續(xù)性下降等問(wèn)題。

就主體機(jī)關(guān)設(shè)定而言，日本市町村作為與居民關(guān)系最密切的基層組織單位，故將其設(shè)定為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)作主體，實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的相關(guān)職能，并由中央負(fù)責(zé)監(jiān)督管理市町村工作，保證長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。日本中央政府在制度實(shí)行的過(guò)程中能及時(shí)調(diào)整其角色定位，通過(guò)對(duì)地方政府權(quán)責(zé)的彈性調(diào)控以確保制度的持續(xù)性運(yùn)行。我國(guó)在實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)過(guò)程中，可借鑒日本這種張弛有度的央、地關(guān)系。同時(shí)日本在最新改革中再次提高了統(tǒng)籌層次，將統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大到省一級(jí)，有效避免了部分地方照護(hù)保險(xiǎn)基金失衡的問(wèn)題[12]。我國(guó)可參考日本籌資機(jī)關(guān)的設(shè)定進(jìn)路，從日本的長(zhǎng)期照護(hù)籌資機(jī)關(guān)的設(shè)定來(lái)看，最初由各地市町村負(fù)責(zé)征收、管理長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，審核照護(hù)等級(jí)和服務(wù)，之后通過(guò)國(guó)家層面的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)立法，將執(zhí)行主體設(shè)定在具有全國(guó)統(tǒng)籌性質(zhì)的衛(wèi)生與福利部門。日本在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資機(jī)關(guān)的確定中，經(jīng)過(guò)不斷的改善逐步將執(zhí)行主體由基層市町村形式職能統(tǒng)一擴(kuò)大到省一級(jí)范圍統(tǒng)籌，避免了各地執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及分配不公平的現(xiàn)象。

在德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的主要執(zhí)行管理部門為聯(lián)邦勞工部，負(fù)責(zé)指導(dǎo)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的政策方向并對(duì)制度運(yùn)營(yíng)方式進(jìn)行管理。在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的提供與完善上主要由聯(lián)邦政府和州政府負(fù)責(zé)，并對(duì)服務(wù)效率以及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全面有效的監(jiān)管。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的具體運(yùn)營(yíng)方面由長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，主要包括保險(xiǎn)費(fèi)用收繳、參保資質(zhì)審核、與服務(wù)供給方協(xié)商費(fèi)用以及保險(xiǎn)服務(wù)給付等[13]。在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的執(zhí)行中，德國(guó)同樣是將制度執(zhí)行管理權(quán)限統(tǒng)一歸入國(guó)家層面的一特定部門，即聯(lián)邦勞工部。由此看出德國(guó)對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是由聯(lián)邦勞工部統(tǒng)籌實(shí)施，對(duì)于資金籌集同樣是將權(quán)力分配給特定機(jī)構(gòu)。該模式有利于提高執(zhí)行效率，對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題有明確的主體進(jìn)行處理，杜絕了執(zhí)行主體不明、權(quán)力分配混亂的局面。

就我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資機(jī)關(guān)設(shè)定而言，目前大多試點(diǎn)城市籌資主要依靠從醫(yī)?；鸢匆欢ū壤龔慕y(tǒng)籌基金結(jié)余賬戶進(jìn)行劃撥，從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展速度與需求來(lái)看，今后其必定成為與醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)并列的第五大社會(huì)險(xiǎn)種，所以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金籌資主體應(yīng)與其它社會(huì)保險(xiǎn)一致。目前由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要存在法律性質(zhì)定位不明晰，在實(shí)踐中將其定位為行政機(jī)關(guān)還是事業(yè)單位并不明確，而且職責(zé)制定模糊，存在具體職責(zé)是否包括社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收和社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理的問(wèn)題[14]。在《國(guó)稅地稅征管體制改革方案》中社保費(fèi)的征收權(quán)已由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至稅收機(jī)關(guān)，所以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金籌集權(quán)能也應(yīng)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更為稅收機(jī)關(guān)實(shí)施。稅收機(jī)關(guān)作為國(guó)務(wù)院的直屬行政機(jī)關(guān)，在內(nèi)部實(shí)行處垂管理機(jī)制，使得稅收機(jī)關(guān)在法律性質(zhì)定位、相關(guān)職責(zé)確定以及統(tǒng)籌層次提高方面都較完美地契合了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在籌資機(jī)關(guān)上的定位。

3.3 選擇統(tǒng)一籌資路徑

籌資渠道方面，日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金由社會(huì)保險(xiǎn)和稅收共同籌集，在模式上按社會(huì)保險(xiǎn)的原則運(yùn)行。在保費(fèi)的征收上，其根據(jù)年齡層次的劃分，將受保人分為第一號(hào)受保人(65周歲及以上的老年人)和第二號(hào)受保人(40周歲到64周歲之間參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)。第一號(hào)受保人的保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)服務(wù)基礎(chǔ)的整備狀況及服務(wù)利用的預(yù)計(jì)，為各保險(xiǎn)人分別設(shè)定。第二號(hào)受保人是通過(guò)各醫(yī)療保險(xiǎn)人在全國(guó)范圍計(jì)算第二受保人人均保險(xiǎn)費(fèi)用，根據(jù)受保人數(shù)量繳納金額來(lái)征收保險(xiǎn)費(fèi)。其中老年人的保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比率為22.0%，年輕人的保險(xiǎn)費(fèi)同醫(yī)療保險(xiǎn)一樣主要由單位、國(guó)家交付，占比28.0%，在公費(fèi)(稅收)部分，由國(guó)家承擔(dān)25.0%，都道府縣承擔(dān)12.5%，市町村承擔(dān)12.5%。可以看出日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資渠道，并非面向單一的主體籌資，而是將籌資渠道拓展到國(guó)家、都道府縣、市町村以及個(gè)人等各個(gè)層級(jí)，并根據(jù)各籌資主體的性質(zhì)分?jǐn)偦I資比重，避免了由單一主體負(fù)擔(dān)壓力過(guò)大影響制度的執(zhí)行。

德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)一般為社會(huì)保險(xiǎn)模式，其中另含社會(huì)保險(xiǎn)與強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。其長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金來(lái)源主要包括雇主與雇員按比例繳納以及政府財(cái)政補(bǔ)貼，據(jù)現(xiàn)行法案規(guī)定，自2017年起，德國(guó)央行每年提取參保人繳費(fèi)的0.2%用于提高長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇，0.1%用于建立長(zhǎng)期照護(hù)儲(chǔ)備基金[15]。德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制保險(xiǎn)，強(qiáng)制性在于對(duì)收入水平低于強(qiáng)制醫(yī)療門檻的人必須參保，對(duì)工作不屬于社會(huì)保障范疇的個(gè)體，雖可不參保長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)，但是必須購(gòu)買相應(yīng)的長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)。德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式通過(guò)國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)貼以及雇主與雇員的繳費(fèi)相結(jié)合，涵蓋政府、單位、個(gè)人等多方籌資主體，且在籌資分配比例上更強(qiáng)調(diào)了國(guó)家財(cái)政的作用，這也同樣避免了太過(guò)依賴單方出資而導(dǎo)致籌資主體收支不平衡的問(wèn)題。其中德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)還將參保人的保費(fèi)繳納通過(guò)對(duì)有無(wú)子女進(jìn)行劃分，更加細(xì)化了保費(fèi)承擔(dān)比例。

由上述德、日籌資路徑來(lái)看，在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資渠道的選擇上，實(shí)行多元化、多層次的籌資渠道的有效性毋庸置疑。首先，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資責(zé)任應(yīng)由國(guó)家主導(dǎo)并兜底，在政府財(cái)政補(bǔ)助方面，應(yīng)占總籌資額度的三分之一以上。同時(shí)可以借鑒日本政府在該方面的經(jīng)驗(yàn)，將以政府為主體的籌資按照由中央到地方按比例分擔(dān)。地方政府同國(guó)家一起執(zhí)行其政府職能，積極承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任。在各地經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)展不平衡的狀態(tài)下，國(guó)家可按照其現(xiàn)實(shí)狀況規(guī)定相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼比例，從而更加靈活地處理籌資比例分配問(wèn)題。其次，我國(guó)國(guó)有企業(yè)作為一種具有中國(guó)特色的組織形式，其企業(yè)性質(zhì)為全民所有制企業(yè)，企業(yè)的生產(chǎn)資料歸全體人民共同所有。所以國(guó)有企業(yè)也應(yīng)作為一類籌資主體，通過(guò)提取一定比例的企業(yè)營(yíng)收的方式，同政府財(cái)政補(bǔ)助一起納入長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資范疇。最后，就用人單位而言，我國(guó)應(yīng)按一定比例降低醫(yī)保劃撥在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資中的占比，同時(shí)降低單位的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于多層次的籌資渠道可以按照城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)主要采用個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助以及福彩公益金劃轉(zhuǎn)的多元籌資模式；對(duì)于城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)可采取個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助及社會(huì)捐助的籌資模式。