VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)對腰椎退行性疾病患者的臨床療效

馮 暉

（柳州市工人醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州 545005）

腰椎退行性疾病屬于臨床十分常見的一種繼發(fā)性病理改變，隨年齡增長患者病情不斷加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腰腿痛和神經(jīng)功能損害。目前，臨床在該類疾病治療中多選擇手術(shù)治療，其中開放后路腰椎植骨融合術(shù)作為一類傳統(tǒng)術(shù)式，會給患者造成較大創(chuàng)傷，在一定程度上影響其術(shù)后恢復(fù)[1]。伴隨微創(chuàng)技術(shù)日漸進(jìn)步，VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)逐漸被應(yīng)用到臨床，該術(shù)式可實現(xiàn)直視下椎間減壓融合，微創(chuàng)下維持脊柱穩(wěn)定，對腰椎結(jié)構(gòu)破壞小，且術(shù)后恢復(fù)快[2]。本研究旨在探討VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)對腰椎退行性疾病患者疼痛及血漿凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析柳州市工人醫(yī)院2019年1月至2020年6月收治的80例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)式差異分成A組和B組，各40例。A組患者中男性18例，女性22例；年齡45～80歲，平均（58.65±4.32）歲；疾病類型：腰椎滑脫10例，腰椎管狹窄20例，盤源性腰痛2例，椎間盤突出8例。B組患者中男性19例，女性21例；年齡45～78歲，平均（58.70±4.25）歲；疾病類型：腰椎滑脫11例，腰椎管狹窄20例，盤源性腰痛1例，椎間盤突出8例。兩組患者一般資料（性別、年齡、疾病類型）經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床骨科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)腰椎平片或CT檢查確診者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙者；不耐受手術(shù)者；合并重要器官損傷者等。柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已經(jīng)審核批準(zhǔn)此研究。

1.2 方法 A組患者予以開放后路腰椎植骨融合術(shù)，取俯臥位，墊脊柱架，常規(guī)消毒鋪巾，后正中線旁以病變棘間為中心縱行切口，長約8 cm，將切開組織分離至雙側(cè)椎板，定位后將椎弓根螺釘植入，摘除病變椎間盤髓核，同時咬除部分黃韌帶，予以椎管和患側(cè)神經(jīng)根管減壓，予以粘連神經(jīng)根松解，用絞刀擴(kuò)大病變椎間隙，去除上下椎板，將取出的骨質(zhì)植入椎間融合器（PEEK），骨質(zhì)填入病變椎間隙，將兩根連接桿預(yù)彎后置入左右側(cè)各椎弓根螺釘尾端開口中，擰入螺栓，術(shù)中再次經(jīng)C臂透視明確固定位置，生理鹽水沖洗傷口，明膠海綿填塞止血，放置引流管，縫合并敷貼覆蓋切口。B組患者予以VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)，患者取俯臥位，墊脊柱架，常規(guī)消毒鋪巾，植入椎弓根螺釘，對軟組織開展逐層擴(kuò)張，后經(jīng)皮植入VISTA工作通道，連接VISTA內(nèi)鏡。髂后上嵴固定導(dǎo)航外置參考架，掃描導(dǎo)航數(shù)據(jù)后使用術(shù)中操作工具，標(biāo)記病變椎間隙水平與脊柱后正中線。導(dǎo)航定位椎弓根中心線延長線和皮膚交點為穿刺點并標(biāo)記；導(dǎo)航穿刺針監(jiān)測下錘擊植入椎弓根，位置合適后置入導(dǎo)絲并固定在手術(shù)切口外備用。結(jié)合導(dǎo)航檢測下手術(shù)情況設(shè)計工作通道放置位置及角度并完成工作通道放置，縱向切開約3 cm，用VISTA工具逐級擴(kuò)張，建立工作通道并固定。鏡下松解小關(guān)節(jié)囊和附近軟組織，顯露關(guān)節(jié)面、椎弓根峽部。磨鉆、骨刀、椎板咬骨鉗順序切除上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，開放椎間孔與病變側(cè)椎管，探查后于導(dǎo)航監(jiān)測下進(jìn)行椎管減壓，擴(kuò)大椎管與神經(jīng)根管，松解硬膜神經(jīng)根粘連。椎間孔內(nèi)顯露切除椎間盤，用絞刀擴(kuò)大病變椎間隙，去除上下終板。將取出的骨質(zhì)和骨塊采取三明治形勢充填PEEK，導(dǎo)航探測植骨窗位置適當(dāng)后將骨質(zhì)與骨塊植入病變椎間隙，植入備好融合器。依據(jù)導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張后植入4枚椎弓根螺釘，擰入螺栓，再次掃描確定位置合理和椎管解壓范圍適當(dāng)。生理鹽水沖洗傷口，明膠海綿填塞止血，放置引流管，逐層縫合，敷貼覆蓋傷口。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者臥床時間、住院時間、術(shù)中出血量。②疼痛情況。用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]對兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6個月疼痛情況進(jìn)行評估，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高，即疼痛越嚴(yán)重。③凝血功能。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d抽取兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，抗凝處理后，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血漿，經(jīng)血液分析儀檢測血漿PT、FIB、D-D 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料用重復(fù)測量方差分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) B組患者臥床時間、住院時間均較A組縮短，術(shù)中出血量較A組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 臥床時間(d) 住院時間(d)A 組 40 130.60±50.15 5.05±1.02 10.02±3.20 B 組 40 40.28±20.02 3.02±0.49 6.04±3.01 t值 10.579 11.346 5.730 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 VAS評分 與術(shù)前比，術(shù)后2周、術(shù)后6個月兩組患者VAS評分均逐漸降低，且B組術(shù)后各時間點低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05；與術(shù)后2周比，#P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6個月A 組 40 7.42±1.30 3.26±0.45* 2.74±0.42*#B 組 40 7.36±1.18 2.25±0.40* 1.80±0.36*#t值 0.216 10.610 10.747 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 凝血功能指標(biāo) 術(shù)后1 d，兩組患者APTT較術(shù)前延長，但B組短于A組；兩組患者血漿D-D水平均高于術(shù)前，但B組低于A組；兩組患者血漿FIB水平低于術(shù)前，但B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。APTT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體。

組別 例數(shù)APTT(s) FIB(g/L) D-D(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d A 組 40 29.50±5.54 35.05±0.58* 4.26±0.82 3.02±0.18* 0.39±0.13 1.06±0.25*B 組 40 29.45±5.68 31.50±4.12* 4.30±0.75 3.96±0.15* 0.40±0.12 0.75±0.18*t值 0.040 5.396 0.228 25.373 0.357 6.364 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

腰椎退行性疾病是腰椎退化、老化的生理病理過程，任何機(jī)體活動均會使腰椎負(fù)擔(dān)增加；同時在年齡增長、長期重體力勞動的影響下，腰椎老化的問題不斷加重，進(jìn)而引發(fā)腰腿痛和神經(jīng)受損，嚴(yán)重影響患者的日?；顒印Ｒ酝委煏r多采取開放后路腰椎植骨融合術(shù)，但其會給患者腰部組織帶來較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血較多，影響患者術(shù)后恢復(fù)，且對脊柱穩(wěn)定性破壞較大，術(shù)后恢復(fù)時間長[5-6]。

VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)是由肌間隙入路，通過逐步擴(kuò)張工作通道，將組織撐開，同時于手術(shù)期間將工作通道固定于固定臂上，能防止術(shù)中剝離椎旁軟組織，減輕手術(shù)拉鉤過度牽拉肌肉引發(fā)的術(shù)后肌肉疼痛感。經(jīng)內(nèi)窺鏡成像能實時監(jiān)控術(shù)野的解剖結(jié)構(gòu)，放大手術(shù)操作，達(dá)到直視和影像畫面結(jié)合，使減壓神經(jīng)根、硬膜囊充分露出，降低手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而有助于其術(shù)后恢復(fù)[7]。本研究中，B組患者臥床時間、住院時間均較A組縮短，術(shù)中出血量較A組減少；術(shù)后2周、術(shù)后6個月B組患者VAS評分均低于A組，提示和開放后路腰椎植骨融合術(shù)相比，予以腰椎退行性疾病患者VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)能減少其術(shù)中出血量，縮短術(shù)后臥床時間、住院時間，減輕患者疼痛，利于康復(fù)。

APTT、FIB、D-D是反映凝血功能的指標(biāo)，當(dāng)腰椎退行性疾病患者病情發(fā)作時，可造成患者機(jī)體內(nèi)凝血功能異常，縮短APTT，增加FIB，降低D-D水平。VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)具有充分的植骨融合床、豐富的血液供應(yīng)及良好的生物力學(xué)環(huán)境，因而融合率明顯提高，同時減少了常規(guī)手術(shù)對椎旁肌的牽拉和剝離，因此對凝血功能影響較小[8]。本研究中，術(shù)后1 d，兩組患者APTT較術(shù)前延長，但B組短于A組；血漿FIB水平低于術(shù)前，但B組高于A組；血漿D-D水平均高于術(shù)前，但B組低于A組；提示予以腰椎退行性疾病患者VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)，對患者凝血功能的影響更小。

綜上，和開放后路腰椎植骨融合術(shù)相比，VISTA通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎植骨融合術(shù)能減少腰椎退行性疾病患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后臥床時間、住院時間，減輕患者疼痛，且對患者凝血功能指標(biāo)的影響更小。此外，本研究中仍存在一定的缺陷，例如選取的樣本量較小，研究時間較短，同時未對兩組進(jìn)行深入的遠(yuǎn)期隨訪，還需未來進(jìn)一步增加樣本量，延長研究時間，深入分析兩種術(shù)式對腰椎退行性疾病的遠(yuǎn)期療效，更好地指導(dǎo)臨床實踐。