無害性急性胰腺炎評分聯(lián)合血清炎性及免疫指標對輕癥急性胰腺炎診斷和預后的評估價值

趙建奇，張 征，袁偉紅，毛伯能，劉 雷*

(1.徐州礦務集團總醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221006；2.江蘇大學附屬宜興醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 宜興 214000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多種致病因素導致的胰酶異常激活，進而引起胰腺及其周圍組織器官消化壞死的疾病，是常見的腹部急癥之一[1]。AP可分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，中度重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，其中MAP的病理學特征為胰腺水腫，具有自限性，病死率低于1%[2]；而非輕癥的MSAP和SAP的病理特征為胰腺出血壞死，繼發(fā)胰腺、臨近組織以致全身性感染，若無及時有效的治療措施可導致患者出現(xiàn)一過性或持續(xù)性器官功能衰竭甚至死亡，病死率高達30%～40%[3]。早期判斷AP患者的病情至關重要，在臨床上，常用急性胰腺炎嚴重程度估計指標(Ranson評分)、胰腺CT嚴重程度評估(BalthazarCTSI評分)、胰腺外炎癥CT(EPIC)、床旁嚴重指數(shù)(BISAP)等[4]對AP進行評估，由于操作復雜、內(nèi)容繁瑣，靈敏度或特異性較差，臨床預測能力有限，因此尋找一種易于操作、高度可靠的早期AP預測方法十分重要。本研究以無害性急性胰腺炎評分(HAPS)、C-反應蛋白(CRP)、有核紅細胞(NRBC)和Th17細胞水平作為觀察指標，研究其對早期MAP患者診斷和預后轉(zhuǎn)歸的預測能力，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年8月至2020年7月徐州礦務集團總醫(yī)院和江蘇大學附屬宜興醫(yī)院收治的AP患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)急性胰腺炎診斷標準將患者分為兩組，即輕癥組(MAP組)和非輕癥組(non-MAP組)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準，宜興市人民醫(yī)院倫審-文-003。

納入標準：①患者通過臨床癥狀、影像學檢查和實驗室檢查確診為AP，符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019版)》[4]的診斷標準；②發(fā)病時間不超過48 h；③臨床資料完整者。

排除標準：①創(chuàng)傷性胰腺炎、慢性胰腺炎復發(fā)、胰腺癌導致的AP發(fā)作的患者；②合并嚴重心腦、肝腎等器官功能不全者；③合并惡性腫瘤；④合并免疫系統(tǒng)疾病或結締組織疾病者；⑤合并精神疾病、意識障礙或無法配合醫(yī)師操作者；⑥存在先天胰腺功能障礙等疾病者。

1.2 觀測指標

1.2.1 血液學指標 患者入院后按照文獻[4]進行常規(guī)治療，入院24 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血用于檢測CRP、NRBC和Th17。

1.2.2 HAPS評分 根據(jù)患者入院時指標進行HAPS評分，標準如下：無壓痛和腹肌緊張0分，有壓痛和腹肌緊張1分；紅細胞比容正常(男性≤43%，女性≤39.6%)0分，異常1分；血肌酐正常(<176.8 mmol/L)0分，異常1分；總分0～3分。

1.2.3 患者預后評價 記錄是否出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征(SIRS)或多器官功能衰竭(MODS)或者局部并發(fā)癥(胰腺壞死性感染、假性囊腫等局部病變)；計算住院病死率=患者因AP死亡人數(shù)/總AP患病人數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

納入的153名患者MAP組86例，non-MAP組67例。兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥和病因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.1 兩組患者CRP、NRBC、Th17及HAPS水平的比較

Non-MAP組患者的CRP、NRBC、Th17和HAPS水平顯著高于MAP，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表2)。

表2 兩組CRP、NRBC、Th17及HAPS水平的比較

2.2 CRP、NRBC、Th17和HAPS對MAP預后的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，CRP、NRBC、Th17和HAPS是MAP患者診斷的獨立危險因素(P<0.01，見表3)。

表3 影響SAP患者病情程度的多因素Logistic回歸分析

2.3 CRP、NRBC、Th17和HAPS對MAP診斷的預測價值

ROC曲線顯示，CRP、NRBC、Th17及HAPS對MAP診斷都有一定的預測價值，4項指標聯(lián)合使用預測價值最佳；具體曲線下面積、敏感性和特異度見圖1與表4。

表4 CRP、NRBC、Th17及HAPS對MAP的預測效能

圖1 CRP、NRBC、Th17及HAPS單獨及聯(lián)合對MAP患者診斷預測的ROC曲線

2.4 CRP、NRBC、Th17和HAPS對患者預后的評估價值

根據(jù)ROC曲線的臨界值，將兩組患者分為高水平組和低水平組，結果顯示高水平組患者局部及全身并發(fā)癥發(fā)病率、病死率顯著高于低水平組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

表5 CRP、NRBC、Th17和HAPS對AP并發(fā)癥和死亡率的評估[n(%)]

3 討論

AP病情進展主要是由于體內(nèi)促炎-抗炎失調(diào)及促炎因子和抗炎因子比例失調(diào)導致的[5]。CRP是肝臟合成的一種正性急性反應蛋白，在感染、組織損傷等情況下水平顯著升高，可作為評價機體感染損傷程度的指標之一[6-7]。NRBC作為紅細胞的早期形式，常見于新生兒外周血中，在正常情況下成人外周血無NRBC的存在[8]。研究發(fā)現(xiàn)，NRBC在重癥患者中陽性率約10%～30%，而SAP所涉及的胰液對胰腺及周圍組織的消化可導致患者出現(xiàn)血管滲漏、多器官衰竭等，可進而導致NRBC陽性的出現(xiàn)[9]。Th17是一類CD4+T細胞亞群，可分泌IL-17、IL-6和TNF-α等細胞因子，對中性粒細胞具有動員、募集或活化的作用。Th17的比例失衡是導致AP相關的促炎-抗炎失調(diào)的重要原因之一[10]。HAPS主要以腹部癥狀、紅細胞比容和血肌酐水平作為評價指標，具有操作簡單，評估迅速等特點，因此HAPS作為AP的預測評分受到臨床醫(yī)師的廣泛青睞。此外，研究顯示HAPS相較于Ranson、BalthazarCTSI、BISAP等其他評分具有更好的陰性預測能力[11]，提示HAPS對于MAP的早期預測的準確性更高，對于早期分辨MAP或non-MAP，進行差異化救治具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)MAP患者CRP、NRBC、Th17和HAPS水平顯著低于non-MAP組；進一步分析發(fā)現(xiàn)低水平CRP、NRBC、Th17和HAPS患者預后顯著優(yōu)于高水平患者，提示CRP、NRBC、Th17和HAPS4種指標均與AP病情嚴重程度和預后具有高度相關性。

徐宇玫，等[12]研究CRP對AP病情有評估價值，聯(lián)合血清降鈣素原(PCT)后評估價值更好；另一項研究[13]發(fā)現(xiàn)CRP與血清淀粉酶(S-Amy)和白細胞(WBC)聯(lián)合可反應AP的嚴重程度。NRBC作為重癥疾病才會出現(xiàn)的指標，對SAP具有預測功能，王靜，等[14]研究了SAP患者NRBC出現(xiàn)的影響因素，發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病比例、機械通氣比例、PO2及APACHEⅡ評分與NRBC的產(chǎn)生有關，而NRBC的產(chǎn)生可以評價AP的嚴重程度，也是預測患者死亡的重要指標。AP與Th17和Treg細胞比例及其分泌的細胞因子有關[15-16]。馬小華，等[17]研究顯示HAPS對MAP具有較好的預測效能，且HAPS評分可以預測患者的臨床結局。本研究通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)CRP、NRBC、Th17和HAPS單獨和聯(lián)合預測對MAP患者診斷均具有預測能力，聯(lián)合后預測能力更高；多因素Logistic回歸模型顯示，CRP、NRBC、Th17和HAPS是MAP患者診斷的獨立危險因素，與上述的研究結果相一致。

綜上所述，CRP、NRBC、Th17和HAPS對MAP的預后具有重要的評估作用，4者聯(lián)合使用后靈敏度、特異性均有所提高，評價能力更好。