群組干預(yù)模式在延安市慢性病管理中的應(yīng)用

薛藝東，師 強(qiáng)，鄭瑩瑩，劉惠芳，高曉嶸

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 延安 716000)

高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的發(fā)病原因是多種因素綜合作用的結(jié)果，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與環(huán)境因素、遺傳因素、年齡的作用有關(guān)，生活行為方式在慢性病的發(fā)展中也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，因此也被稱為生活方式病[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)居民普遍對(duì)慢性病的知曉率尚達(dá)不到1/2，控制率則更低[2]，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，可能與社區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)缺乏、居民受教育程度偏低、對(duì)慢性病的意識(shí)薄弱等因素有關(guān)。

通過(guò)改變飲食習(xí)慣及戒煙限酒、增加體力鍛煉等方式可以有效地控制或緩解慢性病，但局限于患者依存性不好、健康教育等方面的問(wèn)題，目前延安市的慢性病控制情況并不理想。社區(qū)定向服務(wù)模式是以社區(qū)為基礎(chǔ)[3]，收集社區(qū)居民健康消息，并建立居民健康檔案，社區(qū)醫(yī)生通過(guò)群組干預(yù)定期對(duì)患者實(shí)施健康教育及生活方式指導(dǎo)，制定合理的疾病管理策略。群組干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)在于節(jié)約時(shí)間及成本，工作效率高，在慢性病防控中顯示出了良好的效果[4]。本研究對(duì)延安市多個(gè)社區(qū)慢性病人群通過(guò)群組干預(yù)，觀察是否能達(dá)對(duì)慢性病的控制和管理效果，探索一種可應(yīng)用于延安市的慢性病管理方法。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選擇延安市寶塔區(qū)內(nèi)的10個(gè)社區(qū)為試點(diǎn)，通過(guò)調(diào)查患者身高、體重、吸煙史、飲酒史等資料，并完善血壓、空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)，篩選出高血壓前期、糖尿病前期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓前期限定于：收縮壓(SBP)在120～139 mmHg,和/或舒張壓(DBP)在80～89 mmHg；②糖尿病前期限定于空腹血糖在6.1～6.9 mmol/L；③同意參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非同日3次血壓中SBP>140 mmHg和/或DBP>90 mmHg；②糖耐量試驗(yàn)檢查達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象在研究期間出現(xiàn)不可預(yù)期的事件，不能繼續(xù)參與研究；②在定期隨訪中進(jìn)行腎功能、尿常規(guī)、心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)相關(guān)靶器官損害的證據(jù)，必須退出接受正規(guī)治療；③研究者不愿繼續(xù)參與研究。

1.2 研究方法

本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將納入的研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組以20～30人為一組，分為若干個(gè)小組，以小組形式參加定期的健康教育及生活方式指導(dǎo)。

1.3 干預(yù)方案

整個(gè)過(guò)程的干預(yù)方案分為集中強(qiáng)化干預(yù)和隨訪管理兩個(gè)部分，共持續(xù)12個(gè)月。集中強(qiáng)化干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，前2個(gè)月每2周1次；隨后為每月1次，共4次。隨訪管理為后6個(gè)月，每3月組織干預(yù)小組成員進(jìn)行1次方案培訓(xùn)。健康教育內(nèi)容主要包括：充分認(rèn)識(shí)上述慢性病的危害，如何正確調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及戒煙限酒、如何正確堅(jiān)持體育鍛煉、如何減輕體重、如何正確控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。主要內(nèi)容納入《慢性病管理手冊(cè)》，分發(fā)給干預(yù)對(duì)象。研究對(duì)象在研究期間有任何疑問(wèn)可到醫(yī)院門診或通過(guò)電話與負(fù)責(zé)小組的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通。對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)隨訪，不采取任何干預(yù)措施。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用預(yù)先編制的調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)。調(diào)查表基本信息包括一般人口學(xué)信息、身高、體重、生活及飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)記錄、血壓、血糖等。其中飲酒量為平均每日酒精攝入量，吸煙量為平均每日吸煙支數(shù)。隨訪分別在入組前基線期和干預(yù)措施開始后第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月，總共調(diào)查4次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用Epi Data 3.1軟件進(jìn)行錄入管理，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般人口學(xué)特征的比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn);同一觀察指標(biāo)共進(jìn)行4次重復(fù)測(cè)量，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)采用單因素方差分析。組間不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[5]，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

通過(guò)前期調(diào)查、篩選，共納入研究對(duì)象1099人。干預(yù)組納入554人，其中糖尿病前期組332人，高血壓前期組363人，共病141人；對(duì)照組納入545人，其中糖尿病前期組330人，高血壓前期組360人，共病145人；各組在受教育年限、年齡、性別方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)人口學(xué)信息見表1。

表1 一般人口學(xué)信息

2.2 群組干預(yù)對(duì)生活方式及慢性病的影響

兩組對(duì)象的吸煙量、飲酒量和體重指數(shù)(BMI)、SBP、DBP、血糖水平(GLu)在基線調(diào)查中均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。分析時(shí)先采用單因素方差分析評(píng)價(jià)兩組指標(biāo)隨時(shí)間變化的情況，再使用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)價(jià)干預(yù)組和對(duì)照組之間的主效應(yīng)，及分組及時(shí)間的交互效應(yīng)。

單因素方差分析結(jié)果顯示，兩組患者的吸煙量、飲酒量、DBP、Glu 4個(gè)指標(biāo)均隨時(shí)間而變化。其中，對(duì)照組的DBP和Glu均隨時(shí)間的變化而呈逐漸升高趨勢(shì)(P<0.05)。對(duì)照組SBP、BMI兩個(gè)指標(biāo)在研究結(jié)束時(shí)與基線水平無(wú)顯著性差異(P>0.05)。而干預(yù)組的所有觀察指標(biāo)在研究結(jié)束后均與基線水平有顯著差異(P<0.05)，均向好的方向變化，說(shuō)明經(jīng)過(guò)群組干預(yù)后能顯著改變不良生活方式(吸煙、飲酒)，及有利于控制血壓、Glu和BMI。通過(guò)多因素重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)價(jià)兩組的觀察指標(biāo)變化，結(jié)果表明干預(yù)組與對(duì)照組之間存在顯著性差異(P<0.05)，提示群組干預(yù)的方式更有利于患者對(duì)不良生活方式及慢性病的控制。同樣，時(shí)間與組別的交互作用結(jié)果顯示，兩組具有交互作用，隨著群組干預(yù)的時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組在吸煙量、飲酒量、SBP、DBP、Glu、BMI 6個(gè)指標(biāo)方面均與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05，見表2)。時(shí)間與干預(yù)因素的交互效應(yīng)圖見圖1。

圖1 Glu、SBP、DBP的時(shí)間-組別交互效應(yīng)圖

表2 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

3 討論

高血壓、糖尿病等慢性病的患病與生活方式有密切的關(guān)系，也被稱作為生活方式病，顯著增加心腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的生活質(zhì)量。有研究報(bào)道高血壓前期及糖尿病前期時(shí)就出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官的損害[6]，提示對(duì)于高血壓、糖尿病的控制應(yīng)該提前干預(yù)。但目前我國(guó)居民普遍對(duì)與高血壓、糖尿病的控制并不理想，如何能更好地提高患者對(duì)慢性病的重視，提升患者控制疾病的主觀能動(dòng)性，是擺在醫(yī)生面前的難題。

對(duì)于慢性病管理的模式探索一直沒(méi)有停止，但到目前為止并沒(méi)有一種普遍適用的模式，因此，結(jié)合每個(gè)地區(qū)不同的地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式而制定出相應(yīng)的慢性病管理模式似乎是一個(gè)合理的選擇。群組干預(yù)是將患有同種疾病的患者組織在一起，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行集中的健康教育、技能指導(dǎo)及個(gè)體化治療等為一體的綜合性疾病管理模式[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，群組干預(yù)可以幫助患者更好地控制血壓、血糖[4，8]，從而更大程度上降低慢性病對(duì)患者靶器官功能的損害。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行群組干預(yù)后，患者的吸煙量、飲酒量、SBP、DBP、Glu、BMI指標(biāo)均較基線明顯下降，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，下降程度明顯增加。雖然對(duì)照組中患者在吸煙量、飲酒量及BMI指標(biāo)也有輕微的下降，但干預(yù)組的下降程度更加明顯，這與李洋，等[4]、李良秀，等[8]進(jìn)行的干預(yù)研究結(jié)果一致。而SBP、DBP、Glu指標(biāo)方面則在研究結(jié)束時(shí)均較基線水平有不同程度的改善。所有研究對(duì)象在研究期間均未發(fā)生心腦血管疾病及腎功能損害。通過(guò)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組觀察對(duì)象在Glu、SBP、DBP指標(biāo)中均存在明顯的交互效應(yīng)，說(shuō)明通過(guò)群組干預(yù)模式更有利于患者對(duì)血壓、血糖進(jìn)行管理。

研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期進(jìn)展為高血壓病與超重、肥胖[9]，以及飲酒、高血壓家族史等因素有關(guān)。同樣，糖尿病家族史與肥胖與糖尿病前期最終發(fā)展為糖尿病的結(jié)局有關(guān)[10]。在我們的研究中，通過(guò)群組干預(yù)模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)后，患者在吸煙及飲酒方面均較前明顯減少，且BMI也較基線水平下降1.8。因此，群組干預(yù)也可降低高血壓前期、糖尿病前期最終進(jìn)展為高血壓病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，這也是本研究的最終目標(biāo)。

綜上所述，群組干預(yù)模式有利于延安市居民改變不良的生活方式，也有利于控制血壓和血糖，從而達(dá)到最終降低心腦血管疾病的目的，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。