1例PICC置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理

劉云超，蘇國華，鄂海燕，韓建萍，王玉濤，王楠楠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.外一科；2.肛腸科；3.急診科，北京，100078）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）由于其留置時間長，對靜脈刺激小，已在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用［1］。PICC置管尤其適用于腫瘤患者化療，避免了化療藥物局部外滲引起的療效差異及血管損傷，為腫瘤患者提供了一條安全、有效的靜脈治療通路，提高了患者生活質(zhì)量［2］。然而，PICC置管技術(shù)畢竟是一種侵入性的操作，置管后可能會出現(xiàn)靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、堵管等［3］。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是與置入血管內(nèi)導(dǎo)管有關(guān)的局部或全身感染的統(tǒng)稱，全身導(dǎo)管相關(guān)性感染又稱導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的細(xì)菌，也是醫(yī)院感染中感染的主要類型［4］。是血流感染最常見的原因，死亡率高達(dá)12%～35%［5］，本文回顧1例PICC患者攜帶管路出院致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染后的護(hù)理，為臨床護(hù)理提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，55歲，以左側(cè)乳腺癌于2018年4月10日收治入院，術(shù)后因病情治療的需要，于2018年5月3日在右肘部行超聲導(dǎo)引下改良賽丁格PICC置管術(shù)，穿刺置管順利，導(dǎo)管置入體內(nèi)長度38 cm，外露6cm，右上肢臂圍為27 cm，左上肢臂圍為27 cm，置管后健康宣教已落實?；颊咦≡浩陂gPICC導(dǎo)管維護(hù)使用正常。于2018年5月11日攜管出院，于5月28日患者因右上肢PICC置管處疼痛，由乳腺科收入院，主訴：穿刺點疼痛，右上肢腫脹，腫脹感明顯，社區(qū)換藥1次。查體：體溫37.6℃，右肘上紅腫，面積12 cm×9 cm，皮溫高，右上肢臂圍為32 cm，較前增粗5 cm，左上肢臂圍無變化。PICC穿刺點周圍有膏狀藥液（具體藥物名稱不詳），查敷料：以透明敷料和紗布敷料覆蓋，紗布上有黃色滲出液，透明貼膜松動。視覺模擬評分表（VAS）評分為8分，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.48×109，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.7%，凝血功能：纖維蛋白原含量5.07 g/L。入院診斷：導(dǎo)管相關(guān)血流感染；血栓性靜脈炎。

入院后給予患者行右上肢超聲檢查，排除血栓性靜脈炎。給予患者抽取血培養(yǎng)，PICC導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果為：金黃色葡萄球菌，最終確診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。給予患者拔除導(dǎo)管，做導(dǎo)管培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果為：金黃色葡萄球菌。給予患者靜脈抗感染治療，選用葡萄糖酸氯己定敷料外敷，避開穿刺點1 cm給予如意金黃散涂抹，其后患者感染逐漸控制，血常規(guī)：白細(xì)胞7.36×109，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)68.2%；體溫36.8℃，凝血功能：纖維蛋白原含量3.01 g/L，右上肢腫脹逐漸消退。6月10日復(fù)查超聲檢查：右上肢原置管處未見血栓，腋靜脈血流通暢。右手臂圍27 cm，與PICC置管前測量臂圍相同。最終患者右上肢恢復(fù)正常，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

遵醫(yī)囑抗炎治療3 d，并給予患者抬高右上肢，利于血液回流，避免腫脹加重。觀察患者的生命體征，每4h監(jiān)測患者體溫。每班查看患者的手臂局部情況及全身體征，如出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，煩躁不安等，立即通知主管醫(yī)生。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理

5月29日，拔管后第一天給予患者外周留置針抗感染治療，測量雙側(cè)臂圍，肘橫紋上方10cm處，左上肢臂圍為27 cm，無異常。右上肢臂圍為32 cm，VAS評分表評分為8分，局部皮溫高，紅腫面積12 cm×9 cm。給予患者無菌換藥后以穿刺點為中心覆蓋葡萄糖酸氯己定敷料［6］。

5月30日，給予患者外周留置針抗感染治療，換藥方法同前，測量右上肢臂圍為31 cm，VAS評分表評分為7分，局部皮溫高，紅腫面積11 cm×8 cm，較昨日減輕。

5月31日，給予患者外周留置針抗感染治療，測量右上肢臂圍為30 cm，VAS評分表評分為5分，局部皮溫高，紅腫面積11 cm×8 cm。評估效果不明顯，更換治療方案為如意金黃散加葡萄糖酸氯己定敷料外敷。具體方法：避開穿刺點1 cm，給予如意金黃散調(diào)整膏狀外敷在右上肢紅腫部位2 h［7］，清潔皮膚后以穿刺點為中心覆蓋葡萄糖酸氯己定敷料。

6月1日，停止輸液抗感染治療，換藥方法同5月31日，測量雙側(cè)臂圍，右側(cè)臂圍為29 cm，VAS評分表評分為2分，皮溫正常，紅腫面積7 cm×4 cm。

6月3日，測量雙側(cè)臂圍，右側(cè)臂圍為27.5cm，VAS評分表評分為0分，紅腫面積1 cm×1 cm。患者右臂尺側(cè)相關(guān)指標(biāo)觀察結(jié)果見表1。

表1 右臂尺側(cè)觀察指標(biāo)

3 討論

PICC在臨床上廣泛應(yīng)用于需要長期輸液及輸注對血管刺激性較大藥物的患者，隨之而來各種并發(fā)癥如導(dǎo)管相關(guān)性感染等也日益突出。當(dāng)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生時，根據(jù)情況決定是否拔管，并積極進(jìn)行抗感染治療與護(hù)理［8-9］，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)，防止各種醫(yī)源性感染，是PICC護(hù)理的關(guān)鍵。加強(qiáng)基層護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)換藥流程，識別PICC相關(guān)并發(fā)癥初期及發(fā)生并發(fā)癥的處理方法及措施是預(yù)防感染的前提。

2%葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料作為一種廣譜、高效的雙胍類殺菌劑，可改變細(xì)胞漿膜通透性，促使病原菌凋亡，有效殺滅各種細(xì)菌及真菌，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率［10］。如意金黃散是一種中藥粉劑，其中含有黃柏、甘草、姜黃、生天南星、蒼術(shù)、大黃、陳皮、厚樸、白芷、天花粉等多種中草藥成分。在這些中草藥中，姜黃具有破血行氣、通經(jīng)止痛的功效；大黃具有瀉熱毒、破積滯、行瘀血的功效；黃柏具有瀉火除蒸、清熱燥濕、解毒療瘡的功效；蒼術(shù)具有祛風(fēng)散寒、燥濕健脾、明目的功效；厚樸具有下氣除滿、燥濕消痰的功效；陳皮具有理氣健脾、燥濕化痰的功效；甘草具有補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥的功效；生天南星具有祛風(fēng)止痙、燥濕化痰、散結(jié)消腫的功效；白芷具有消腫排膿、燥濕止帶、祛風(fēng)止痛止癢的功效；天花粉具有清熱瀉火、消腫化膿的功效。如此諸多中草藥合用，可對炎癥及病菌產(chǎn)生抑制和殺滅作用［11］。葡萄糖酸氯己定敷料和外敷如意金黃散聯(lián)合使用治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染效果明顯，能夠有效緩解局部癥狀，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，除對患者進(jìn)行規(guī)范化的健康教育外，出院患者應(yīng)該給予自護(hù)能力和支持系統(tǒng)進(jìn)行評估，來決定患者是否能攜管出院。通過中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案，選用葡萄糖酸氯己定敷料和外敷如意金黃散聯(lián)合使用治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，可以減輕患者痛苦，加快修復(fù)進(jìn)程，節(jié)約醫(yī)療成本。提高患者滿意度，值得在臨床推廣與應(yīng)用。在今后工作中收集樣本，進(jìn)一步驗證臨床效果，增加研究結(jié)果的可靠性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過一例PICC患者攜管出院致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染后拔管的護(hù)理，總結(jié)葡萄糖酸氯己定敷料和外敷如意金黃散聯(lián)合使用治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理經(jīng)驗，指出嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)，是防止各種醫(yī)源性感染，PICC護(hù)理的關(guān)鍵問題。全文結(jié)構(gòu)安排合理，思路清晰，層次分明，各部分之間聯(lián)系緊密，觀點表述準(zhǔn)確。