家屬參與型護(hù)理對(duì)吞咽障礙患者抑郁狀態(tài)的影響

李 俠，紀(jì)丹婷，王迎芬，涂曼玉，張美瑞

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明），康復(fù)科，廣東深圳，518106）

吞咽障礙是指食物由口腔進(jìn)入胃的過程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)，吞咽障礙是多種疾病如腦卒中［1］、鼻咽癌［2］、阿爾茲海默癥［3］等的常見并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者身體功能狀態(tài)不佳，增加呼吸并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院率和死亡率［4］。吞咽困難還會(huì)增加患者心理壓力，如焦慮和抑郁癥狀［5］，而抑郁會(huì)明顯降低治療依從性，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，增加患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。多數(shù)吞咽障礙患者因無充足的經(jīng)濟(jì)能力支撐，常在病情穩(wěn)定后，大部分的輕、中度吞咽障礙患者就會(huì)選擇出院，居家康復(fù)。對(duì)于吞咽障礙患者來說，家屬的陪伴和照料這一角色在康復(fù)過程中尤為重要。相關(guān)研究［6］證實(shí)家屬參與型護(hù)理干預(yù)能有效降低腦卒中患者焦慮情緒水平，提高患者生活質(zhì)量。然而，將家屬參與型護(hù)理應(yīng)用于改善吞咽障礙患者不良情緒反應(yīng)的研究相對(duì)較少。本研究探討了家屬參與型護(hù)理對(duì)吞咽障礙患者抑郁狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年8月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）收治的72例吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒，生命體征平穩(wěn)；年齡在18～90歲；無嚴(yán)重認(rèn)知困難者；均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷患者；食道梗阻、口腔、咽喉占位病變患者；心肺腦危重患者；個(gè)人因素主動(dòng)退出研究者。

采用隨機(jī)數(shù)字表數(shù)將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，各36例。干預(yù)組男20例，女16例；年齡（60.80±7.68）歲 ；病程（8.70±0.67）年。對(duì)照組男 18例，女 18例；年齡（61.20±6.74）歲；病程（9.20±0.81）年。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）倫理委員會(huì)審批通過（編號(hào)：LL-KT-2021110）。

1.2 方法

對(duì)照組經(jīng)常規(guī)治療后，給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加家屬參與型護(hù)理。具體護(hù)理方法及內(nèi)容如下。

1.2.1 培訓(xùn)家屬方法

根據(jù)患者吞咽障礙的不同類型和特點(diǎn)，給家屬針對(duì)性的指導(dǎo)。入院時(shí)給家屬發(fā)放自制的吞咽障礙患者進(jìn)食的健康宣教手冊(cè)。同時(shí)配合科譜知識(shí)講解、授課及正確實(shí)操的示范，尤其是吞咽訓(xùn)練，制定個(gè)體化技術(shù)方案教會(huì)患者家屬。但對(duì)于文化程度低、照顧經(jīng)驗(yàn)不足的家屬，尤其要進(jìn)行單獨(dú)指導(dǎo)，講解內(nèi)容由易到難，循序漸進(jìn)，直至掌握。每個(gè)患者都留有進(jìn)食指導(dǎo)護(hù)士的電話，遇到新問題時(shí)可以及時(shí)得到指導(dǎo)。教育人員均具有5年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，中級(jí)及以上職稱，和2年及以上吞咽障礙教育經(jīng)驗(yàn)；并統(tǒng)一安排康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)。干預(yù)形式：集體授課和?？谱o(hù)士個(gè)體化床旁指導(dǎo)。定期對(duì)家屬進(jìn)行考評(píng)。不合格者一對(duì)一進(jìn)行培訓(xùn)。出院時(shí)，對(duì)家屬安全進(jìn)食進(jìn)行床頭評(píng)價(jià)，加強(qiáng)個(gè)體化培訓(xùn)指導(dǎo)。

1.2.2 培訓(xùn)家屬內(nèi)容

1.2.2.1 患者進(jìn)食環(huán)境：安靜、和諧、輕松，避免不良的環(huán)境，不做其他醫(yī)療和護(hù)理操作及處置：盡可能讓患者完全清醒，情緒穩(wěn)定；攝食時(shí)，告誡患者集中專注于吞咽，不要與他人聊天。

1.2.2.2 患者進(jìn)食前準(zhǔn)備：檢查患者口腔的狀況，檢查義齒，并佩戴妥當(dāng)。評(píng)估患者的吞咽功能。

1.2.2.3 患者食物的性狀：食物密度均一、有適當(dāng)?shù)恼承?、不易松散、易于吞咽。患者食物統(tǒng)一使用凝固粉來改變食物的性狀，增大食物的黏度，使食物通過口腔和咽部時(shí)容易變形，不易粘在黏膜上，可添加一些維生素豐富的果泥、肉泥，溫度適宜，避免干、脆、碎、稀的食物。玉米淀粉是凝固粉的重要組分，由此進(jìn)食凝固粉不會(huì)提高血清白蛋白濃度，其不含有脂肪和蛋白質(zhì)；且無需加熱，不會(huì)縮短食物有效期，不影響食物的味道營(yíng)養(yǎng)，低糧、低鈉、低熱卡，方便使用，因此可廣泛應(yīng)用吞咽困難患者，包括糖尿病患者。

1.2.2.4 患者進(jìn)食的體位：進(jìn)食時(shí)不可躺著進(jìn)食，應(yīng)取坐位，頭部前屈，喂食者位于患者健側(cè)，偏癱者肩部用軟枕墊起。進(jìn)食后抬高床頭保持30～60min。不能坐起的患者床頭抬高45°，使量角器固定于床板的側(cè)面（統(tǒng)一使用半圓形床頭量角器）。

1.2.2.5 患者進(jìn)食方法：按患者口型大小選擇合適患者的表淺不銹鋼勺子（有研究者指導(dǎo)固定型號(hào)）。用勺子盛食物放于患者健側(cè)舌后部、健側(cè)舌根部或健側(cè)頰部，一口3～4 mL，讓患者屏住呼吸再進(jìn)食，避免進(jìn)食過快，須咽下后再喂第二口，吞咽后分別左右側(cè)轉(zhuǎn)頭，做側(cè)方吞咽動(dòng)作，以清除咽部殘留食物。咽部梨狀隱窩處是最易殘留食物的，對(duì)于該處有食物殘留的患者，讓其在吞咽時(shí)，下頦分別向左或右轉(zhuǎn)動(dòng)，以讓患側(cè)梨狀隱窩處變窄和擴(kuò)大健側(cè)食管，以去除隱窩處的食物殘留。低頭吞咽是指下頜貼近鎖骨上窩，使舌骨與喉間距離縮短，使會(huì)厭軟骨被推接近咽后壁，會(huì)厭軟骨與杓狀軟骨間距離減少，從而使呼吸道入口變窄，對(duì)呼吸道入口閉合不全的病人，能減少食物誤入氣道的危險(xiǎn)。進(jìn)食時(shí)間持續(xù)30 min為宜?；颊哂^察要點(diǎn)：在進(jìn)食的過程中呼吸的情況，是否有誤吸、嗆咳、窒息，及時(shí)急救和處理。培訓(xùn)患者家屬安全防范知識(shí)，內(nèi)容包括：窒息、誤吸等急救練習(xí)?；颊呖谇磺鍧崳涸诿坎臀故澈缶枋褂妹藓瀼氐浊鍧嵖谇弧Ｈ绮患皶r(shí)清理口腔內(nèi)殘留物，容易因病人的體位改變導(dǎo)致殘留食物誤吸入呼吸道?；颊呖谇?、牙齒、義齒、舌面、頰部及咽部如不及時(shí)清潔，可造成定植菌繁殖，并隨著殘留物或唾液誤吸引起肺部感染。

1.2.3 培訓(xùn)家屬考核

每周對(duì)家屬進(jìn)行理論考試及進(jìn)食技能考核，檢查其對(duì)以上培訓(xùn)內(nèi)容的接受掌握程度。對(duì)于成績(jī)不合格者，由研究者給予一對(duì)一輔導(dǎo)和再次培訓(xùn)，直至合格，由此保證家屬喂食技能的質(zhì)量。

1.3 指標(biāo)觀察

住院第1天及干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)比觀察2組患者家屬照顧能力、抑郁程度評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分情況。

1.3.1 家屬照顧能力評(píng)定

照護(hù)能力量表（FCTI）［7］的 Cronbach’α系數(shù)為0.93，效度為0.79。該量表共包含25個(gè)條目和5個(gè)維度，分別是應(yīng)變及給予協(xié)助、適應(yīng)照顧者角色、評(píng)估家屬、社區(qū)資源、調(diào)整生活、處理個(gè)人情緒以滿足照顧需要。按照（0分）不困難、（1分）困難、（2分）非常困難，進(jìn)行計(jì)分?？偡种翟?～50分，分?jǐn)?shù)越高就說明照顧者遇到的困難越多，照顧能力也越低。

1.3.2 患者抑郁程度評(píng)定

漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［8］由 24個(gè)項(xiàng)目組成包括：悲傷、罪惡感、懲罰感、自我厭惡、易怒、疲勞、性冷淡等。該量表由包含17條項(xiàng)目，其中1～3、7～11、15、17 每項(xiàng) 0～4分，其余每項(xiàng) 0～2分?？偡郑?分表示正常，7～17分表示可能抑郁癥，17～24分表示肯定有抑郁癥，＞24分表示有嚴(yán)重抑郁癥。

1.3.3 患者生活質(zhì)量評(píng)定

吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QoL）［9］由44條目構(gòu)成。該表內(nèi)容包括：心理負(fù)擔(dān)、害怕、食欲、食材選用、攝食時(shí)長(zhǎng)、癥狀頻率、語言交流等維度，概括了吞咽障礙患者生活質(zhì)量的各方面。每個(gè)條目有5個(gè)不同的等級(jí)，由差到好依次為1～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者家屬照顧能力比較

干預(yù)前，2組患者家屬FCTI量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組患者家屬FCTI量表得分均較干預(yù)前下降，且干預(yù)組患者家屬照護(hù)能力量表（FCTI）評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者家屬照顧能力比較（±s） 分

表1 2組患者家屬照顧能力比較（±s） 分

項(xiàng)目對(duì)照組（n=36）干預(yù)組（n=36）t P干預(yù)前7.94±0.33 8.02±0.28 1.109 0.271干預(yù)后7.62±0.36 6.30±0.29 17.132＜0.001 3.953 25.600 0.002＜0.001 t P

2.2 2組患者抑郁程度評(píng)分比較

干預(yù)前，2組患者HAMD量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組患者HAMD量表得分均較干預(yù)前下降，且干預(yù)組患者HAMD量表得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者抑郁程度評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組患者抑郁程度評(píng)分比較（±s） 分

項(xiàng)目對(duì)照組（n=36）干預(yù)組（n=36）t P干預(yù)前29.60±0.93*29.80±1.28 0.758 0.450干預(yù)后25.60±0.68#22.40±0.71 19.529＜0.001 20.831 30.335＜0.001＜0.001 t P

2.3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，2組患者SWAL-QoL量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組患者SWAL-QoL量表得分均較干預(yù)前上升，且干預(yù)組患者SWAL-QoL量表得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

項(xiàng)目對(duì)照組（n=36）干預(yù)組（n=36）t P干預(yù)前95.80±4.14 96.80±3.18 1.149 0.253干預(yù)后113.00±4.42 132.00±4.06 18.994＜0.001 17.040 40.953＜0.001＜0.001 t P

3 討論

吞咽障礙是指因?yàn)榧膊?、衰老等多種原因所致的下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等組織的結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，無法成功地把食物運(yùn)送進(jìn)胃里［10］。隨著人口老齡化加速，腦卒中、腫瘤等疾病發(fā)生率逐年上升，吞咽障礙及其并發(fā)癥問題日益凸顯［11］。吞咽障礙在腦卒中、阿爾茨海默病、頭頸部腫瘤患者中的發(fā)生率分別為22%～65%、13%～57%、50%～75%，若沒有及時(shí)得到治療，可誘發(fā)誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，甚至惡化疾病的轉(zhuǎn)歸、增加病死率和致殘率等［12-13］。另外，吞咽障礙會(huì)對(duì)患者的心理造成很大的負(fù)面影響，其心理問題以抑郁、焦慮、自卑為多主。這進(jìn)一步導(dǎo)致患者存在進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔離、悲觀抑郁等不良心理，嚴(yán)重威脅其身心健康和生存質(zhì)量［14-16］。因此，經(jīng)濟(jì)有效地降低吞咽障礙患者不良情緒反應(yīng)具有重要的臨床意義。

一個(gè)人在患病時(shí)，對(duì)家人有較大的依賴。同時(shí)，家人的情緒變化對(duì)患者的心理影響很大。家屬參與護(hù)理模式可以幫助患者消除緊張情緒［17］，使患者身心輕松，提高遵醫(yī)囑行為。因此，通過對(duì)陪護(hù)家屬進(jìn)行專業(yè)進(jìn)食教育和指導(dǎo)，讓他們參與對(duì)吞咽患者的護(hù)理過程中來，將有助于降低患者抑郁情緒，改善患者生活質(zhì)量。本研究探討了家屬參與型護(hù)理對(duì)吞咽障礙患者抑郁狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者家屬照顧能力優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；干預(yù)組患者抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01），這揭示了讓患者家屬參與進(jìn)患者的康復(fù)過程中來，能有效地提升患者家屬照顧能力，降低患者的不良情緒反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者整體康復(fù)的良好效果。本研究成果有助于吞咽障礙患者出院后能得到安全喂食，并為開展家屬參與型護(hù)理的教育和指導(dǎo)事業(yè)提供了實(shí)踐數(shù)據(jù)。

綜上所述，家屬參與型護(hù)理能有效地提高吞咽障礙患者家屬照顧能力和改善患者抑郁狀態(tài)，提升患者生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該文研究家屬參與型護(hù)理能有效地提高吞咽障礙患者家屬照顧能力和改善抑郁狀態(tài)，提升患者生活質(zhì)量。研究?jī)?nèi)容具有現(xiàn)實(shí)性、觀點(diǎn)表達(dá)清楚，通過數(shù)據(jù)論述文章可行性。