高清腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱用于醫(yī)學(xué)生腹腔鏡操作技能培訓(xùn)研究

包增濤，唐強，史文超，陳慧玉

（南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院第一附屬醫(yī)院/連云港市第一人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 連云港 222016）

0 引言

近幾十年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及腹腔鏡相關(guān)設(shè)備的更新?lián)Q代，相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)體現(xiàn)出越來越明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、痛苦少、切口美觀等優(yōu)點[1]。隨著微創(chuàng)理念被越來越多的外科醫(yī)生所認同，臨床越來越多的腹部外科手術(shù)需用到腹腔鏡操作技術(shù)[2-3]，甚至部分腹腔鏡手術(shù)方式已成為金標準。目前臨床工作不僅要求廣大外科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)微創(chuàng)外科技術(shù)，掌握扎實的腹腔鏡基本理論知識與操作技巧，同時外科醫(yī)生應(yīng)該能夠利用腹腔鏡模擬訓(xùn)練設(shè)備不斷提高腔鏡操作技巧。醫(yī)學(xué)教育改革所要解決的關(guān)鍵問題之一就是如何對醫(yī)學(xué)生進行有效的臨床實踐技能培訓(xùn)。而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育中明顯缺乏對于腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)與掌握。醫(yī)學(xué)生往往進入臨床工作以后才開始接觸腹腔鏡技術(shù)，由于臨床技術(shù)繁忙，模擬設(shè)備缺乏，其腹腔鏡基本技術(shù)與臨床需求往往有一定差距。通過臨床模擬技術(shù)教學(xué)平臺結(jié)合臨床理論教學(xué)與操作模擬，能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的實踐技能。目前，各醫(yī)院針對外科醫(yī)生的腹腔鏡技能培訓(xùn)往往差別較大，在外科臨床帶教過程中，尚無系統(tǒng)且規(guī)范的腹腔鏡訓(xùn)練課程對醫(yī)學(xué)生進行腹腔鏡技能操作模擬訓(xùn)練[4-6]。本研究旨在對臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生進行腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)進行探索，為醫(yī)學(xué)生早日掌握規(guī)范的腹腔鏡技術(shù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取在南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科的實習(xí)的在校醫(yī)學(xué)生38 名作為研究對象（觀察組），另外，醫(yī)院外科系統(tǒng)有過腹腔鏡培訓(xùn)經(jīng)驗的低年資住院醫(yī)師28 名（1～2 年）作為對照組。

1.2 研究方案

與開腹手術(shù)的學(xué)習(xí)一樣，高超的腹腔鏡手術(shù)技巧離不開縫合、打結(jié)、分離、切割等基本操作。對醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡操作培訓(xùn)，同樣需要從基本操作練習(xí)開始。腹腔鏡模擬訓(xùn)練就是利用腹腔鏡模擬操作訓(xùn)練箱，在箱內(nèi)放置相關(guān)訓(xùn)練裝置如夾豆子訓(xùn)練模塊、剪切訓(xùn)練模塊和縫合打結(jié)訓(xùn)練模塊等訓(xùn)練裝置進行的一系列腹腔鏡模擬訓(xùn)練，提高腹腔鏡的基本操作技能如鉗夾、剪切、分離以及縫合打結(jié)技巧。在模擬訓(xùn)練操作之前先讓學(xué)員觀摩精心選擇的腹腔鏡操作視頻演示。腔鏡訓(xùn)練的帶教老師要講解操作要點，并根據(jù)每節(jié)要求訓(xùn)練的內(nèi)容進行模擬練習(xí)。具體培訓(xùn)如下：

（1）腹腔鏡下位置覺的訓(xùn)練：在腹腔鏡模擬箱訓(xùn)練箱內(nèi)放置黃豆粒，將黃豆粒從容器中夾持到不同高度的柱子頂端，柱子頂端設(shè)計有凹坑，計算夾持50 粒黃豆所需要時間，操作的失誤率等。

（2）分離切割訓(xùn)練：模擬操作箱內(nèi)放置模擬剪切訓(xùn)練模塊，在紙片上畫上直徑為5cm 的圓形標記；訓(xùn)練者左手持分離鉗夾住紙片，右手用腔鏡剪刀沿著標記線準確地剪出圓形，分離切割訓(xùn)練要求訓(xùn)練者的剪開的范圍不能過多偏離標記線。

（3）腹腔鏡縫合打結(jié)訓(xùn)練：腹腔鏡縫合打結(jié)訓(xùn)練要求訓(xùn)練者者利用腹腔鏡器械做間斷縫合。首先訓(xùn)練者需掌握將縫合針線經(jīng)Trocar 引進及引出模擬訓(xùn)練箱的方法，要求使用腔鏡針持夾持縫線，進出模擬訓(xùn)練箱時縫線不能與縫針脫離、縫針不能變形；通過觀摩腹腔鏡下縫合操作技巧操作視頻需掌握的技術(shù)要點包括：①調(diào)節(jié)針持夾針角度：利用左右手配合，左手用腔鏡分離鉗夾持針尖部位，夾持力度不能太大，右手采用腔鏡針持夾持據(jù)縫針2cm 左右處的縫線，通過牽拉縫線改變左手夾持的縫針角度，調(diào)整角度合適后右手再利用持針器夾持針體靠近尾側(cè)約1/3 處，要保持縫針弧度所在平面與持針器所形成的直線垂直；②進針角度：腹腔鏡縫合的進針是練習(xí)的難點，主要是由于腔鏡下縫合的進針角度相對固定，沒有開放手術(shù)的縫合操作中可通過手腕及身體角度的變化始終保持進針角度固定。但原則上仍要求腹腔鏡縫合的進針路線與待縫合切口的軸線要垂直以減少縫針對組織的切割；③牽出針體：在出針的過程中要通過左右手的配合使縫針沿著既定軌道牽出組織，減輕組織的切割。左右器械需壓迫出針部位組織右手利用持針器夾持已露出的針尖，夾持的角度與走針的弧度需垂直，通過右手旋轉(zhuǎn)針持，將縫針拉出組織；④拉出縫線：縫針針體離開組織后，左右器械需配合針持牽拉出縫合線，要注意縫線牽拉的角度，避免組織切割，同時縫線尾端需留有3～4cm 以利于進一步的打結(jié)；⑤繞線打結(jié)：腹腔鏡繞線打結(jié)，第一個結(jié)尤為關(guān)鍵，需打成外科結(jié)，沿操作器械繞線是打結(jié)中的難點，需循序漸進練習(xí)，打結(jié)的方法有繞縫針打結(jié)法、繞縫線C 形打結(jié)法、針持旋轉(zhuǎn)打結(jié)法等，第一個結(jié)打完后需完成第2 個和第3 個單結(jié)；⑥剪線：剪線時，左手器械夾持縫線，保持適度張力，右手用腔鏡剪刀剪斷縫線，留有適當(dāng)尾線（約0.5cm）。腹腔鏡縫合打結(jié)的考核為訓(xùn)練者間斷縫合打結(jié)3 針的總時間，縫合1 針打3 個結(jié)為一組。

（4）培訓(xùn)共分三次進行，每次訓(xùn)練為2h，分為理論知識學(xué)習(xí)1h，實際操作1h。間隔時間為一周。觀察指標為訓(xùn)練者各腹腔鏡操作練習(xí)所用時間及精確度。實驗操作準確度的觀察由同一外科醫(yī)師評估并記錄統(tǒng)計；訓(xùn)練者的操作時間則由另一觀察者記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS（V.24）軟件統(tǒng)計分析，分析操作訓(xùn)練。計量資料采用獨立樣本t檢驗進行比較P<0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

準確性與位置感的訓(xùn)練（夾豆子訓(xùn)練）：培訓(xùn)1 周、2 周、3 周后，實驗組的拾豆數(shù)前后對比明顯高于未培訓(xùn)組，經(jīng)過3 周的培訓(xùn)，夾豆子數(shù)量與低年資住院醫(yī)師無明顯差異。住院醫(yī)師組培訓(xùn)后成績與培訓(xùn)前相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05，見表1。

表1 培訓(xùn)前后拾豆數(shù)（）

表1 培訓(xùn)前后拾豆數(shù)（）

分離切割訓(xùn)練：培訓(xùn)1 周、2 周、3 周后，實習(xí)同學(xué)組和低年資住院醫(yī)師組按照標記線剪成相應(yīng)的圖形的速度與質(zhì)量明顯高于培訓(xùn)前的成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)三周培訓(xùn)后，成績與經(jīng)培訓(xùn)后的低年資住院醫(yī)師成績相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05，見表2。

表2 培訓(xùn)前后剪切完成情況（）

表2 培訓(xùn)前后剪切完成情況（）

縫合、結(jié)扎訓(xùn)練：培訓(xùn)1 周、2 周、3 周后，實習(xí)同學(xué)組和低年資住院醫(yī)師組在規(guī)定時間內(nèi)縫合打結(jié)數(shù)明顯高于培訓(xùn)前的成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)三周培訓(xùn)后，成績與經(jīng)培訓(xùn)后的低年資住院醫(yī)師成績相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05，見表3。

表3 培訓(xùn)前后縫合打結(jié)計數(shù)（）

表3 培訓(xùn)前后縫合打結(jié)計數(shù)（）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)有別與傳統(tǒng)開放手術(shù)的最大區(qū)別是二維視角與人的肉眼三維感知能的差別，這導(dǎo)致在腹腔鏡手術(shù)視野下操作的空間感明顯降低。雖然3D 腹腔鏡技術(shù)在一定程度上能夠彌補這種視覺感知上的差距。但是由于缺乏觸覺反饋3D 腹腔鏡技術(shù)在對組織的質(zhì)地、血管的搏動、管道系統(tǒng)的感知等方面與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比仍有差距。目前，在現(xiàn)有的腹腔鏡技術(shù)水平下，外科醫(yī)師只有通過不斷的模擬練習(xí)來減小甚至抵消這種差距，從而充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)在操作空間、微創(chuàng)、美觀、精準等優(yōu)勢。目前各級醫(yī)療機構(gòu)的腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)都得到了一定程度的發(fā)展，但腹腔鏡技術(shù)明顯呈現(xiàn)出大的醫(yī)療中心明顯優(yōu)于一般性三甲醫(yī)院的趨勢。這主要歸因于大的醫(yī)療中心往往具有豐富的培訓(xùn)設(shè)備、完善的操作訓(xùn)練課程，以及定期開展的培訓(xùn)班。而在醫(yī)學(xué)院校中尚缺乏豐富的腹腔鏡訓(xùn)練設(shè)備以及規(guī)范的腹腔鏡手術(shù)操作培訓(xùn)標準、體系、機構(gòu)、制度等。醫(yī)學(xué)生往往在臨床實習(xí)時才能通過臨床手術(shù)觀摩的方式學(xué)習(xí)腹腔鏡相關(guān)技術(shù)，至于實際操作經(jīng)驗大都比較缺乏。

腹腔鏡技術(shù)有別于傳統(tǒng)開放手術(shù)的另一個特點為腹腔鏡操作技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長，操作失誤多，學(xué)習(xí)時間長。如果在真實的患者身上進行練習(xí)，不能保證患者安全及醫(yī)療質(zhì)量。在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，通過腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)方式進行腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)與提高不僅不現(xiàn)實、而且風(fēng)險較高。腹腔鏡技能操作訓(xùn)練有別與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育往往以理論基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、病因癥狀分析等入手。而腹腔鏡技能操作訓(xùn)練需要更多的融入高科技的教學(xué)手段來進行更貼近于真實手術(shù)模擬的腹腔鏡訓(xùn)練。與內(nèi)科醫(yī)師的訓(xùn)練相比，其更接近于飛行員或駕駛員的技能操作訓(xùn)練。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)操作技術(shù)，其與傳統(tǒng)的手術(shù)方法不同在于，腹腔鏡手術(shù)不僅要求外科醫(yī)生具有更高的手眼協(xié)調(diào)能力而且需要建立強大的三維立體感知、空間操作能力等，而這些技能均需要長期嚴格的標準化的培訓(xùn)及考核才能達到標準化要求。

經(jīng)過三周的短期培訓(xùn)，能夠明顯提高臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡基本操作。經(jīng)過培訓(xùn)后醫(yī)學(xué)生的基本操作水平能夠達到或接近低年資住院醫(yī)師的操作水平。傳統(tǒng)外科的傳幫帶過程中年輕醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過以患者為對象的大量觀摩，循序漸進的操作而逐漸培養(yǎng)手術(shù)操作技能，而現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模擬教育以醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)器具及軟件替代真實案例及患者，在保證患者的安全性、操作訓(xùn)練的可重復(fù)性、訓(xùn)練的可及性、訓(xùn)練手段的豐富性等方面與傳統(tǒng)外科學(xué)的醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)模式具有很大優(yōu)勢，并在各大醫(yī)學(xué)高校逐漸成為主流的醫(yī)學(xué)教育手段[7-9]。目前我國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)尚缺乏標準的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)課程，故迫切需要一種能夠經(jīng)濟有效的高清腹腔鏡模擬訓(xùn)練裝置來提高廣大醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡操作水平，在較短時間內(nèi)使受訓(xùn)者的腹腔鏡技術(shù)得到全面的提高。醫(yī)學(xué)生在進入臨床工作之前就能夠接觸到腹腔鏡這一先進技術(shù)，有利于他們在以后的工作中樹立信心，對先進手術(shù)技術(shù)產(chǎn)生興趣，使醫(yī)學(xué)生在短期內(nèi)得到真正的理論結(jié)合實際技能操作的強化訓(xùn)練。