評估體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的臨床價(jià)值

劉海濤

（金昌市第一人民醫(yī)院，甘肅 金昌 376551）

0 引言

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，疾病可引發(fā)患者不同程度的疼痛癥狀，一般來說，采取保守治療的效果欠佳，隨著疾病不斷發(fā)展，手術(shù)為行之有效的治療方法。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，ESWL 與LL 技術(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病的臨床治療中得到廣泛的應(yīng)用。研究顯示，ESWL 的碎石成功率高，且對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，使輸尿管結(jié)石的首選治療方式，但對于一些結(jié)石直徑較大，形狀特殊以及位置比較隱蔽的輸尿管結(jié)石病例來說，多存在ESWL 治療失敗的案例。LL 技術(shù)利用鈥激光及輸尿管鏡的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢，可對一些直徑較大，位置特殊或者質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石進(jìn)行徹底清除，臨床應(yīng)用效果也較為顯著。目前，臨床對于ESWL 和LL 兩種手術(shù)方式的治療優(yōu)勢還未給出準(zhǔn)確的定論。而相關(guān)研究證實(shí)，輸尿管結(jié)石位置以及結(jié)石性質(zhì)、形態(tài)等不同，手術(shù)效果也不盡相同[1-2]。為了對ESWL 與LL 治療輸尿管結(jié)石的效果和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步的分析，本研究對80 例患者實(shí)施分組對比，觀察兩組手術(shù)應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取金昌市第一人民醫(yī)院在2019 年3 月至2020年2 月收治80 例輸尿管結(jié)石患者為研究對象。以隨機(jī)盲選法分組，研究組（40 例）和對照組（40 例）。研究組，男25 例，女15 例，年齡26～75 歲，平均（40.56±8.11）歲；結(jié)石位置：雙側(cè)5 例，單側(cè)75 例。對照組，男23 例，女17 例，年齡27～74 歲，平均（40.78±8.85）歲；結(jié)石位置：雙側(cè)8 例，單側(cè)72 例組間資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：80 例患者經(jīng)B 超檢查見梗阻側(cè)不同程度的腎積水，所有病例均經(jīng)KUB檢查，或靜脈腎盂造影，其中70 例見腎積水；20 例經(jīng)泌尿CT 三維成像檢查，10 例并發(fā)腎功能不全；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石；符合手術(shù)指征；患者及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染患者；輸尿管重度狹窄或閉鎖、梗阻患者；嚴(yán)重輸尿管畸形或上尿路畸形、凝血功能障礙者；合并重大器官、系統(tǒng)疾病者；精神病或不愿配合治療者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用ESWL 治療。術(shù)中采用鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛。患者行合適體位，術(shù)前對患者結(jié)石部位、性質(zhì)、大小進(jìn)行明確。應(yīng)用上海精誠上置式體外沖擊波碎石機(jī)，于體外進(jìn)行碎石。電壓調(diào)節(jié)至5.0KW～8.5KW，沖擊頻率調(diào)節(jié)至60～70 次/min，總沖擊次數(shù)為1000～2500 次。對準(zhǔn)結(jié)石部位進(jìn)行多次沖擊碎石，直到滿意為止。

1.2.2 研究組

研究組采用LL 治療。使用EMS 鈥激光碎石機(jī)治療，患者行截石位，術(shù)前采取腰麻或硬膜外麻醉。麻醉起效后，將導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)部，對內(nèi)部情況進(jìn)行探查，探查到結(jié)石病變部位時(shí)，將導(dǎo)絲插入，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將輸尿管鏡置入，對結(jié)石及其周圍組織進(jìn)行仔細(xì)觀察，探查結(jié)石后，調(diào)節(jié)壓力，將導(dǎo)絲退出。將激光傳導(dǎo)光纖抵入結(jié)石部位。將光纖頻率設(shè)置為8Hz～15Hz，能量設(shè)置為1.4J～2.1J。將光纖抵住結(jié)石，將其碎，一般粉碎成2mm 以下的碎塊或者粉末。稍大結(jié)石可使用碎石鉗先推至膀胱內(nèi)部再處理。對于存在息肉癥狀者，可用鈥激光切除息肉或肉芽。術(shù)后留置雙J 管，將輸尿管鏡退出后置入膀胱鏡，將擊碎的結(jié)石吸出。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3 個(gè)月排石效果。將結(jié)石分為直徑<1cm 及≥1cm，以及中下段結(jié)石及上段結(jié)石。采用泌尿系平片或者B 超進(jìn)行復(fù)查。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括輸尿管穿孔、結(jié)石滑落、高熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排石時(shí)間對比

對照組結(jié)石直徑<1cm 與結(jié)石≥1cm 的手術(shù)時(shí)間均比研究組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排石時(shí)間對比（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排石時(shí)間對比（）

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月排石效果比較

對照組結(jié)石直徑<1cm 的排石效果高于結(jié)石直徑≥1cm 效果（P<0.05），對照組結(jié)石直徑<1cm 的排石效果高于研究組效果（P<0.05）。研究組結(jié)石直徑≥1cm 排石效果高于對照組（P<0.05）。對照組中下段結(jié)石排石效果低于上段結(jié)石排石效果（P<0.05），對照組中下段結(jié)石排石效果低于研究組排石效果（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月排石效果比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組與研究組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

本組研究中，將ESWL 與LL 應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療當(dāng)中。ESWL 在臨床治療中，有損傷小、操作簡單等特點(diǎn)，且術(shù)前不需要采取麻醉操作，比較安全[3]。在臨床上也具有較好的應(yīng)用優(yōu)勢。但是該手術(shù)方式容易受到碎石機(jī)、結(jié)石大小以及息肉等的影響，碎石效果受到了一定的限制。而手術(shù)要想獲得成功，必須保證結(jié)石徹底擊碎，并排除輸尿管梗阻情況，還需借助尿液將擊碎的結(jié)石沖出體內(nèi)，因而治療中受到碎石成功率的影響較大。對手術(shù)失敗的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石在同一部位停留太久，與周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)，可能造成增生性息肉或者肉芽，因而增加管壁厚度，造成結(jié)石嵌頓或包裹，因而不易擊碎。加上輸尿管畸形或者狹窄，結(jié)石過大等因素，也會(huì)影響碎石效果。LL 是利用輸尿管腔道進(jìn)行治療的一種碎石方式。該手術(shù)方式在直視下操作，利用鈥激光碎石，不會(huì)對周圍組織造成熱損傷，比較安全。并且功率比較強(qiáng)，對于直徑較大以及比較堅(jiān)硬的結(jié)石，也可有效清除[4]。LL 屬于無創(chuàng)治療，但卻可直達(dá)病灶，起到直接碎石的效果。鈥激光產(chǎn)生的能量，通過光纖將結(jié)石水汽化，可以有效的粉碎結(jié)石[5-6]。在治療過程中，LL 治療的優(yōu)勢還在于鈥激光能量容易被人體吸收，在發(fā)揮切割、消融等作用時(shí)，可以徹底清除肉芽或者息肉，還可處理輸尿管狹窄，但對輸尿管壁的損傷小，因而出血少，手術(shù)安全性高，手術(shù)效果及安全性均可得到保證。

本研究結(jié)果顯示，對照組結(jié)石直徑<1cm 與結(jié)石≥1cm 的手術(shù)時(shí)間均比研究組長（P<0.05）。這說明采取LL 碎石，通過直接將輸尿管鏡置入輸尿管，直達(dá)病灶，可有效的定位結(jié)石，手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間更短；對照組結(jié)石直徑<1cm 的排石效果高于結(jié)石直徑≥1cm 效果（P<0.05），對照組結(jié)石直徑<1cm 的排石效果高于研究組效果（P<0.05）。研究組結(jié)石直徑≥1cm 排石效果高于對照組（P<0.05）。這說明對于比較小的結(jié)石，不管是通過ESWL 還是LL 治療，都可以有效粉碎并排除體外。而直徑比較大的結(jié)石，在進(jìn)行碎石過程中，由于粉碎后的空間比較狹小，不利于結(jié)石充分粉碎及排出體外，導(dǎo)致結(jié)石清除率低。而采用LL 治療，鈥激光經(jīng)光纖傳導(dǎo)，直接將結(jié)石粉碎，因此提升了排石效果；對照組中下段結(jié)石排石效果低于上段結(jié)石排石效果（P<0.05），對照組中下段結(jié)石排石效果低于研究組排石效果（P<0.05）。對照組與研究組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與下段輸尿管徑比較小，結(jié)石周圍腔隙小，導(dǎo)致結(jié)石難以粉碎，且難以排出體外有關(guān)。并且中下段結(jié)石受重力影響，聚集比較多，受到肉芽組織等的阻擋，比較難以排出；對照組與研究組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明兩種手術(shù)方式的安全性都比較高，對治療輸尿管結(jié)石具有較好的治療效果。

綜上所述，總體來說，LL 治療輸尿管結(jié)石的效果較好，但對于結(jié)石直徑1cm 以下的結(jié)石，也可采用ESWL 治療，更加經(jīng)濟(jì)適用。