三聯(lián)抗凝治療冠心病患者合并房顫的效果及對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心血管事件的影響

梁博

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院特需診療中心 肇慶 526000）

冠心?。–oronary Artery Heart Disease,CHD）會(huì)造成心臟供血不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至心肌壞死、心室重構(gòu)。臨床上心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation,AF）被認(rèn)為與CHD緊密相關(guān)，CHD人群中有30%以上患者合并AF，會(huì)增加患者致殘率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國人口老齡化不斷加劇，AF和CHD的患病率呈上升趨勢，是導(dǎo)致國人死亡的重要病因，是嚴(yán)重威脅人民健康的心血管疾病[1]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）是治療冠心病最重要、最有效的手段之一，但術(shù)后支架內(nèi)仍有血栓形成的可能，所以患者術(shù)后的抗凝治療尤為重要。長期口服抗凝藥物是預(yù)防血栓形成的主要手段之一[2]?！?016年歐洲房顫管理指南》推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷及口服抗凝藥三聯(lián)治療1～6個(gè)月，但由于潛在出血風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床數(shù)據(jù)有限，三聯(lián)方案仍存在較大爭議[3]。因此本研究對比不同的抗凝方案對AF合并CHD行PCI患者的臨床療效，以期為臨床優(yōu)化治療方案提供數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取本院2017年1月～2019年1月收治的AF合并CHD行PCI術(shù)后患者作為觀察對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為二聯(lián)組和三聯(lián)組各50例。其中二聯(lián)組男29例，女21例；平均年齡（61.34±8.25）歲；合并高血壓33例，合并糖尿病17例，合并高血脂30例。三聯(lián)組男28例，女22例；平均年齡（62.08±8.61）歲，合并高血壓32例，合并糖尿病19例，合并高血脂29例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有受試者均知情征得同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：有PCI指征的房顫合并冠心病患者[4]；男女不限，簽署知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病不宜參加本實(shí)驗(yàn)；合并有本試驗(yàn)所用藥物使用禁忌證；期望生存時(shí)間＜12個(gè)月。

1.3 治療方法兩組患者PCI術(shù)后6～12 h行抗凝治療。二聯(lián)組方案為：75 mg/d硫酸氫氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字H20123116）+100 mg/d阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字J20171021）；三聯(lián)組方案為：在二聯(lián)組基礎(chǔ)上加用2.5 mg/d華法林鈉片（國藥準(zhǔn)字H31022123）。兩組治療分別持續(xù)12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者臨床療效、治療前后血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）以及D-二聚體（D-D）的變化情況。完成12個(gè)月隨訪后，記錄并比較兩組患者發(fā)生心肌梗死、血運(yùn)重建、缺血性卒中等主要心血管不良事件的發(fā)生情況。療效評價(jià)[5]：治療12個(gè)月后，冠心病、房顫等癥狀消失，心電圖和心功能檢查結(jié)果均恢復(fù)正常為顯效；上述癥狀減輕且心電圖、心功能檢查結(jié)果有顯著改善為有效；上述情況均無改善為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療后，三聯(lián)組總有效率顯著高于二聯(lián)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組主要血清指標(biāo)比較兩組患者經(jīng)過12個(gè)月的治療后CRP、FIB、PLT和D-D水平均顯著下降（P＜0.05），且治療后三聯(lián)組各指標(biāo)水平顯著低于二聯(lián)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主要血清指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組主要血清指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

D-D（mg/L）治療前 治療后二聯(lián)組三聯(lián)組組別 n CRP（mg/L）治療前 治療后PLT（×109/L）治療前 治療后FIB（g/L）治療前 治療后50 50 t P 46.25±6.43 46.82±6.52-0.062 0.950 15.43±3.52*7.47±1.38*2.105 0.037 453.56±83.42 462.38±82.53-0.075 0.940 293.77±53.64*133.45±19.63*2.806 0.006 12.34±0.86 11.87±1.08 0.340 0.734 5.62±0.35*2.31±0.26*7.591＜0.001 0.47±0.06 0.36±0.05 1.408 0.162 0.43±0.07*0.22±0.04*2.604 0.011

2.3 兩組主要心血管事件發(fā)生情況比較治療后三聯(lián)組心血管事件發(fā)生率為8.00%，顯著低于二聯(lián)組的22.00%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組主要心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

冠心病可以引起患者心肌缺血、梗死，甚至心律失常導(dǎo)致猝死，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對病人的生命安全也造成嚴(yán)重威脅。臨床上部分冠心病患者會(huì)伴發(fā)房顫，導(dǎo)致心肌收縮能力減弱，血液流速減慢，使血液容易在房室內(nèi)淤積形成血栓。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入是目前臨床上常用治療冠心病的干預(yù)手段，可以通過導(dǎo)管技術(shù)疏通冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，減輕患者癥狀，延長患者的壽命。但是心臟病患者病程長、術(shù)后臥床等諸多原因，常導(dǎo)致術(shù)后各種并發(fā)癥[6]，如心律失常、血栓形成等，使患者病情易反復(fù)，甚至加重危及生命。因此術(shù)后需予以有效的抗凝治療，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前PCI術(shù)后抗凝治療方案主要分為二聯(lián)與三聯(lián)抗凝，而臨床上對三聯(lián)方案的療效是否優(yōu)于二聯(lián)方案仍有疑慮，因此本研究探討分析了二聯(lián)與三聯(lián)抗凝方案對PCI術(shù)后AF合并CHD患者的臨床療效。

CRP是經(jīng)典的反映全身炎癥的介質(zhì)，當(dāng)機(jī)體存在炎癥或梗死時(shí)其水平升高。研究表明CRP可以誘導(dǎo)補(bǔ)體系統(tǒng)造成血管內(nèi)膜損傷，氧化低密度脂蛋白，影響內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮水平，誘導(dǎo)細(xì)胞黏附因子的表達(dá)，因此其濃度被認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。血小板具有凝血和止血的功能，其過分增多會(huì)導(dǎo)致血液黏稠，容易發(fā)生血栓，PLT正是反映機(jī)體血小板水平的直接指標(biāo)。FIB是凝血系統(tǒng)中的重要凝血因子，已有研究證實(shí)高水平的FIB白原能夠使急性血栓性疾病患者的發(fā)病率增加。D-D是經(jīng)凝血酶及因子XⅢ作用的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后產(chǎn)生的終末產(chǎn)物，是反映體內(nèi)凝血和纖溶的理想分子標(biāo)志物之一。D-D升高表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程，臨床上常被用作溶栓效果的定量監(jiān)測指標(biāo)。因此患者血清CRP、FIB、PLT和D-D水平降低反映出兩種抗栓方案均有積極的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，三聯(lián)組總有效率（80.00%）顯著高于二聯(lián)組（60.00%）（P＜0.05），且兩組患者的血清CRP、FIB、PLT和D-D水平治療后均顯著下降，三聯(lián)組各指標(biāo)水平顯著低于二聯(lián)組（P＜0.05），表明兩種治療方案均可以降低患者血清CRP、FIB、PLT和D-D水平，但三聯(lián)方案的改善效果顯著優(yōu)于二聯(lián)方案。氯吡格雷可選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，對血小板膜糖蛋白水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，使血小板功能及活化狀態(tài)改變，而改善血液黏稠度；阿司匹林能抑制花生四烯酸合成，降低血小板環(huán)氧化酶活性，阻礙前列腺素和血栓素A2的釋放，影響血小板聚集，降低血栓形成概率。在上述二聯(lián)方案上增加華法林，能干擾肝臟合成維生素K[8]，阻斷纖維蛋白轉(zhuǎn)化為單體，使各單體之間不形成交聯(lián)聚合反應(yīng)，降低D-D含量，同時(shí)可抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，達(dá)到抗凝、抗血小板聚集的作用[9]。華法林可以增強(qiáng)二聯(lián)方案的療效，三聯(lián)治療在改善患者各項(xiàng)指標(biāo)的效果上顯著優(yōu)于二聯(lián)組。

一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)針對合并1項(xiàng)以上腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者進(jìn)行研究，以首次出現(xiàn)心肌梗死或血管源性死亡為主要結(jié)果，結(jié)果顯示，三聯(lián)抗凝組主要風(fēng)險(xiǎn)事件明顯低于二聯(lián)抗凝組（年度風(fēng)險(xiǎn)3.93%VS5.60%；相對風(fēng)險(xiǎn)1.44）[10]，這提示三聯(lián)抗凝在降低心血管事件上可能具有一定的優(yōu)勢。本研究對比了兩組干預(yù)1年后主要心血管事件發(fā)生情況，心血管事件發(fā)生率為8.00%，顯著低于二聯(lián)組的22.00%（P＜0.05），這表明三聯(lián)方案不僅改善患者血清各項(xiàng)指標(biāo)情況，也可以減少各心血管事件的發(fā)生，預(yù)防缺血性卒中、血運(yùn)重建的發(fā)生，對患者的長期生存具有重要意義。但值得注意的是，抗凝是房顫合并冠心病PCI術(shù)后的治療基礎(chǔ)，在制定抗血小板聚集方案時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的冠心病類型和術(shù)后的不同階段制定合理的抗血小板方案，權(quán)衡利弊，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低，以求獲益最大化。綜上所述，三聯(lián)方案可以有效改善患者各指標(biāo)情況，防止各主要心血管事件的發(fā)生，效果優(yōu)于二聯(lián)方案，值得臨床推廣。