POI 專職小組護理模式對降低肝移植圍術期感染的效果分析

任艷偉，黃文華，李瑩，常丹丹，王鶴威，孫萌（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普外肝臟移植中心，北京 100050）

自從器官移植技術的進步和新型免疫抑制劑的不斷問世，1963 年著名的美國移植專家Starzl 成功開展全球首例肝移植手術以來，經過數十年的不斷探索，原位肝移植術（orthotopic liver transplantation，OLT）已經逐漸發(fā)展成熟，已越來越多地成為終末期肝病患者的最佳選擇［1］。隨著止血技術、手術技巧以及免疫抑制藥物的進步，其手術安全性得到進一步提高，術后并發(fā)癥也隨之減少［2］。然而移植患者仍然是感染的高危人群，目前國內外護理人員通過實施不同的高級護理管理措施，雖然從一定程度上有效降低了肝移植患者術后感染的發(fā)生率，如集束化護理、品管圈護理等［3-4］，但還需進一步完善護理模式，提出?？菩缘淖o理措施，進一步降低肝移植患者感染率。

本研究的主要目的是探究在肝移植圍術期實施POI 專職小組護理模式開展預防感染的護理措施及效果觀察，從護理的角度針對性地采取預防措施，以提高移植術后患者生存率，減少抗生素使用，減少住院時間和醫(yī)療花費。為臨床肝移植術患者預防感染提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經我院倫理委員會批準，選取2019 年9 月至2020 年12 月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院肝臟移植中心經COTRS 器官分配行肝移植手術治療的患者資料共計70 例，按照護理方式的差異分組為觀察組以及對照組每組35 例。兩組患者從性別、年齡、身高、體重、MELD 評分、術前相關化驗檢查、病種病程等進行基線分析，詳見表1。

表1 兩組患者基本資料

實驗進行前向患者和患者監(jiān)護人簽署知情同意書?；颊呒{入標準：① 2019 年9 月— 2020 年12 月在我院接受治療的肝移植手術患者；② 不存在肝癌轉移病灶?；颊吲懦龢藴剩孩?存在肝癌轉移的患者；② 同時伴隨心功能不全者；③ 合并有白血病、艾滋病等惡病質者；④ 無法同意醫(yī)院要求，不能主動配合的患者或家屬。

1.2 研究方法：選取70 例經COTRS 器官分配行肝移植手術治療的患者作為觀察對象，分為對照組和觀察組，使用前瞻性對照研究。歸納和比較兩組患者在圍術期接受不同護理措施之后的術后感染狀況，探討相關護理對策的可行性、安全性和有效性。

1.3 檢查指標：詳細記錄研究患者在肝移植術后的圍術期，即從術后第一天至出院前的細菌、真菌培養(yǎng)陽性例數，通過臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查、病原學檢查和溯源分析判定感染情況。

1.4 感染因素分析：① 細菌感染。在接受肝移植手術后的大部分患者都會發(fā)生細菌感染，尤其是手術結束后1 個月內，在術后早期感染部位在肺部，但是如果不能及時予以有效控制，后期就會擴展到腹腔和膽道等部位，造成更大傷害。臨床上免疫抑制劑和抗菌藥物使用不合理、手術創(chuàng)傷大等因素都會增加感染風險［5］。② 真菌感染。真菌感染主要是以膽道和肺部為主，臨床最為常見的是白色假絲酵母菌，導致真菌感染的危險因素也很多，包括糖皮質激素的大量使用、患者免疫力低下、廣譜抗菌藥物的使用等［6］。

1.5.1 對照組

1.5.1.1 術前護理：① 一般護理：護理人員在手術開始之前要對患者進行詳細全面的檢查，排除手術禁忌，監(jiān)測各項重要生命體征，給予必要的營養(yǎng)支持。② 心理護理：護理人員要主動積極地與患者進行溝通交流，明確告知手術流程，強調注意事項，幫助患者樹立信心，減少患者內心的恐懼和焦慮，盡可能地提高治療依從性和配合度［7］。③ 病房消毒：手術開始前3 d，護理人員要對患者全病房進行消毒，使用500 mg/L 含氯消毒液進行環(huán)境物表擦拭消毒，每日紫外線照射2 次，每次半小時，開窗通風至少3 次，每次至少15 min，進出人員隨時進行雙手消毒，病室門口鋪500 mg/L 含氯消毒劑的地毯，避免進入人員將病菌帶入病室。④ 個體護理：手術前一日，護理人員進行備皮等工作，指導患者進行身體清潔，破損或傷口處要消毒和包扎。根據實體器官移植術后感染診療技術規(guī)范（2019 版），術前3 d 起，所有醫(yī)務人員進入患者病房均要穿戴好一次性無菌隔離衣，做好保護性隔離工作。

1.5.1.2 術后護理：① 一般護理：患者在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）中均接受統(tǒng)一護理措施，兩組間無差異?；颊邚腎CU 返回病房后，護理人員對患者進行心電監(jiān)護，詳細觀察記錄各項生命體征，如發(fā)現異常及時向醫(yī)生反饋并處理，同時遵醫(yī)囑給予適量免疫抑制劑和廣譜抗生素，根據腸道功能恢復情況補充營養(yǎng)，給予必要的營養(yǎng)支持，保持病室和衣被的清潔，避免壓力傷等并發(fā)癥發(fā)生。② 健康宣教：向患者宣教免疫抑制劑服藥要求和時間，采血監(jiān)測藥物濃度等各項移植術后注意事項。③ 心理護理：對患者及其家屬進行心理護理，建立起護患之間良好的信任關系，使患者能夠以一個積極樂觀的心態(tài)去面對接下來的治療。④ 出院醫(yī)囑：囑咐家屬監(jiān)督患者按時按量用藥，定期復查，做好個人防護，不到人員密集的公共場所，感到不適隨時聯系醫(yī)生詢問處理方法［8］。⑤ 延續(xù)護理：指導患者肝移植隨訪的相關要求以及居家自我照護方法。

1.5.2 觀察組：術前護理和術后護理與對照組相同，在此基礎上，根據《實體器官移植術后感染診療技術規(guī)范（2019 版）》，以及國內外護理同仁對于大手術術后護理的研究成果，觀察組還要采用POI 專職小組護理模式：

1.5.2.1 成立肝移植POI 專職護理小組：在肝移植外科病房成立肝移植POI 專職護理小組，由護士長擔任肝移植POI 專職護理小組組長，3 名主管護師，3 名護師及1 名主治醫(yī)師組成肝移植POI 專職護理小組。小組成員定期召開會議討論肝移植術后返病房的新病例的相關對策并總結經驗，同時也要開展POI 小組需要的護理技術培訓，讓小組成員能夠詳細全面地掌握醫(yī)院護理工作內容和醫(yī)院感染監(jiān)測方法，從而更好地開展圍手術期護理工作。規(guī)范小組成員的護理操作如病房消毒、傷口特殊護理、心理護理等，為患者提供良好的病房環(huán)境，嚴格遵守無菌操作技術，術前全面評估患者一般狀況，嚴格落實環(huán)境物表消毒，出現感染情況及時向上級醫(yī)師匯報，盡快解決現階段存在的問題，并總結經驗避免再次發(fā)生［9］。

1.5.2.2 強化病房環(huán)境消毒：病房環(huán)境對肝移植手術患者的恢復十分重要，小組成員每天要使用紫外線照射病房2 次，每次持續(xù)30 ～ 40 min，隨后開窗通風保持室內空氣的清新，必要情況下也可以使用空氣凈化器，根據患者的病情和身體狀況隨時調整室內溫度和濕度，通常情況下室內溫度控制在20 ～24℃，濕度控制在50% ～ 60%。除了基礎的病房消毒外，感染監(jiān)測是減少院內感染事件的重要手段，消毒液濃度測試、紫外線燈管測試、環(huán)境物表細菌培養(yǎng)均要達標，定期取患者的大小便標本和血液樣本進行檢測，依據所得結果采取針對性措施進行有效控制。

1.5.2.3 術后不同部位特殊護理：手術結束后每日兩次檢查患者傷口，具體包括觀察傷口愈合情況、周圍皮膚狀態(tài)、是否有感染征象等變化，及時換藥和消毒；每日3 次進行口腔護理，查看是否存在口腔潰瘍，日常給予復方氯已定含漱液讓患者漱口。有部分患者需要使用到呼吸機，對于這部分患者一定要嚴格落實無菌操作，保持呼吸道的順暢，每日兩次通過氣道管路取痰液進行培養(yǎng)，檢查近期的病情恢復和感染狀態(tài)。此外還要注重泌尿系護理，保持陰部周圍清潔，每日一次做尿蛋白、尿常規(guī)檢查，判斷是否有腎臟相關病癥和尿路感染的發(fā)生。護理人員每日3 次為患者進行翻身拍背、協(xié)助患者進行術后早起的功能鍛煉。

1.5.2.4 提高術前自理能力：為了減少術后感染的發(fā)生，護理人員要在手術開始之前就加強自理能力的訓練，指導患者完成咳痰和咳嗽練習，定期進行縮唇腹式呼吸訓練，老年患者可指導吹氣球等趣味深呼吸訓練，指導患者放松心情，不要有緊張和恐懼感，還要教導其咳嗽咳痰的具體方法，這樣能夠在有負面情緒或者緊張心理時做一定緩解，提高手術耐受力。根據翻身六步法指導患者完成翻身和起床，方便術后室內移動［10］，指導患者VTE 基本預防等健康宣教，避免患者術后發(fā)生VTE。

1.5.2.5 人員管理：為預防術后感染，保護患者，在術前3 d 至術后10 d 無家屬陪護，謝絕探視。根據患者的病情及實際情況，術后一周安排家屬進入移植病房進行陪護。為統(tǒng)一管理，移植病房統(tǒng)一配備陪住躺椅，杜絕家屬自帶躺椅。術后患者單人單間并使用簡易層流床裝置，裝置內可達千級層流水平，護理人員每日晨監(jiān)測罩內溫濕度及空氣潔凈度，每日進行裝置的清潔維護。患者日常佩戴一次性外科口罩，避免交叉感染。嚴格執(zhí)行病室隔離制度，無論是家屬還是醫(yī)護人員都要佩戴口罩并穿戴好一次性隔離衣才能進入病室，每6 h 觀察分泌物和引流物并保證及時排出，手術前就已經存在感染的患者要更加重視，防止感染進一步擴散［11］。醫(yī)護人員嚴格無菌操作，落實洗手五時刻，同時指導醫(yī)輔人員及家屬的手衛(wèi)生。

1.5.2.6 醫(yī)療物品的管理：一切進入患者病室的物品、儀器等均需嚴格消毒后方可使用，體溫計、血壓計、注射泵、霧化泵等小型儀器盡量專人專用，每次使用后均需75%乙醇進行擦拭消毒。為避免肺部感染，本病區(qū)所有接觸患者呼吸道的耗材均使用一次性無菌物品，例如霧化面罩，吸氧管等，落實每日更換，防止?jié)窕蟮暮牟淖躺毦?，最大限度降低肺部感染風險。

1.6 統(tǒng)計學方法：SPSS 18.0 分析計量資料、計數資料，各自使用均數±標準差（±s）、率表示，之后分別實施t 檢驗、χ2檢驗，P ＜0.05 差異顯著。

2 結 果

2.1 兩組患者的常規(guī)資料差異不存在統(tǒng)計學意義（表1，P ＞0.05）。兩組患者的一般情況、術前診斷、MELD 評分、Child 分級、手術方式、手術時間、術中出血量、移植物來源感染風險不存在顯著差異（P ＞0.05）。

2.2 分析兩組患者感染情況（表2，表3）：研究中合計細菌真菌培養(yǎng)陽性率為30%，其中細菌培養(yǎng)陽性率為27.14%，真菌培養(yǎng)陽性率為2.86%。觀察組中細菌培養(yǎng)陽性率顯著低于對照組（14.28%比40%， P ＜0.05），總體細菌真菌陽性率觀察組顯著低于對照組（14.28%比45.71%， P ＜0.01）。

表2 分析兩組患者細菌感染情況（例）

表3 分析兩組患者總感染情況（例）

2.3 分析兩組患者住院時長及住院費用情況（表4）：觀察組ICU 住院時長以及總體住院天數顯著少于對照組（P ＜0.05），觀察組住院費用顯著低于對照組（P ＜0.01）。

表4 兩組住院費用及住院時間比較（±s）

表4 兩組住院費用及住院時間比較（±s）

組別 例數（例） 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組 35 22.86±7.89 240476.53±51987.64對照組 35 29.54±14.6 341780.28±134434.98

3 討 論

肝移植患者為繼發(fā)性免疫抑制宿主（immunosuppression host， ICH ），免 疫 抑 制 藥 物 減低CD4 細胞功能，導致過繼性免疫功能低下，機體對多種微生物的抵抗能力明顯下降。同時肝移植受者術前常常存在危及生命的嚴重肝功能異常，營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、補體與免疫球蛋白濃度降低、白細胞減少等問題在肝移植術后早期依然存在，在這些問題背景下，患者接受麻醉、外科創(chuàng)傷、機械通氣、導管留置等頻繁有創(chuàng)操作，使肝移植受體獲得性感染機會增加，多數患者不同程度地存在感染，依賴抗生素的大量使用來控制感染發(fā)生。因此肝移植的成功很大程度上是以抗生素的過度應用為代價的，隨著多重耐藥菌的不斷出現，肝移植患者的預后可能面臨新的挑戰(zhàn)。改變護理模式降低醫(yī)源性感染是解決這一問題的重要途徑，例如本研究中所培養(yǎng)的菌株以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主，因此考慮這些耐細菌可能與護理操作未嚴格執(zhí)行無菌技術以及手衛(wèi)生密切相關［12］；同時培養(yǎng)出的白色假絲酵母菌等真菌可能與病區(qū)通風環(huán)境、是否采用病床無菌通風系統(tǒng)密切相關。因此改變日常護理模式會進一步減少接觸機會感染。尤其對肝移植手術且放置深靜脈置管的患者，護理人員實施規(guī)范化護理，可降低深靜脈置管感染及相關并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于術后恢復，提高患者護理滿意度［13］。

3.1 術前護理體會：根據2019 版《實體器官移植術后感染診療技術規(guī)范》，對于術后感染的防治護理應從術前至少3 d 開始。國外研究結果也顯示，術前必要的生命體征監(jiān)護、營養(yǎng)支持、術前宣教、心理護理，都影響著術后的恢復和感染率［14］。本研究中，通過加強以上方面的護理措施，以及著重提升患者自理能力，結果顯示經POI 小組護理后的患者的感染率低于傳統(tǒng)護理組，提示術前加強護理的重要性。另外，相關研究證實，負面情緒會造成免疫、生理和精神三大系統(tǒng)的紊亂，對術后恢復造成很大影響，因此實施心理護理是很有必要的［15］，在本研究中也揭示在經POI 小組著重做過心理護理的觀察組患者的術后感染率和住院天數更低。

3.2 術后護理體會：本研究在術后對返回病房的觀察組患者采取POI 專職護理小組護理模式，具體護理措施包括嚴密監(jiān)測感染相關征象、及時進行護理干預、定期督促醫(yī)生復查分泌物和體液等。Abbo 在其研究中闡述，術后對于傷口的觀察和護理直接影響術后感染尤其是肺部感染的發(fā)生率［16］。Kim 等［17］觀察了圍術期抗生素使用方法和劑量對感染率的影響，結論為術后應積極應用廣譜抗生素，但一定要控制藥物使用量，少量使用確實可以降低感染率，大量使用卻會適得其反，反而增加感染風險。本研究中POI 小組中，護理團隊與主治醫(yī)生共同在抗生素用藥方面嚴格進行把控，在組織培養(yǎng)方面積極響應，嚴格記錄每6 h 的護理病程，保證傷口良性生長和抗生素可控使用，結果顯示確實減少了該組患者的感染率和住院天數。另外，在環(huán)境衛(wèi)生方面，Albassam 等［18］認為，圍術期嚴格管理人員流動及環(huán)境衛(wèi)生、規(guī)范物品耗材的使用等措施會使接觸機會感染的風險更小。本研究中POI 小組對觀察組患者采用上述同類措施，觀察到對于降低細菌真菌陽性率，進一步控制感染風險確實有重要意義，同時在提升護理質量、提升移植患者住院滿意度、減少抗生素使用、減少住院時間和醫(yī)療花費方面，具有明顯的臨床效果。

綜上所述，肝移植患者體質弱，營養(yǎng)條件差，手術會給機體帶來創(chuàng)傷，容易在術后出現感染。在肝移植圍術期實施POI 專職小組護理模式，從護理的角度有針對性地采取多種預防感染的措施，在提高移植術后患者生存質量和手術療效、減少抗生素使用、減少住院時間和醫(yī)療花費等方面有十分重要的意義。