死亡捐獻(xiàn)供腎質(zhì)量評(píng)估研究進(jìn)展

孔晨陽，邱濤，周江橋（武漢大學(xué)人民醫(yī)院器官移植科，湖北 武漢 430060）

供腎質(zhì)量關(guān)系到移植后患者的恢復(fù)，因此對(duì)捐獻(xiàn)腎臟進(jìn)行評(píng)估是進(jìn)行移植的第一步。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，可能導(dǎo)致許多供腎不能被利用，造成器官的浪費(fèi)。如果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)過寬，可能導(dǎo)致部分質(zhì)量較差的器官移植給受者，從而無法達(dá)到移植效果，因此供腎評(píng)估顯得尤為重要。目前臨床上常使用生化指標(biāo)、腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）、病理學(xué)檢查、機(jī)械灌注指數(shù)、供腎概況指數(shù)（kidney donor profile index，KDPI）等來對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，這些因素與腎移植術(shù)后并發(fā)癥和病死率密切相關(guān)。

1 臨床一般情況評(píng)估

1.1 年齡：常規(guī)上，年齡沒有絕對(duì)的界限。通常選擇的供體年齡為18 ～ 60 歲。年齡低于18 歲被認(rèn)為是兒童供者，兒童供者由于其年齡、發(fā)育以及體格特點(diǎn)不同于成人，其器官捐獻(xiàn)也不同于成人捐獻(xiàn)，需要根據(jù)兒童供者的體重、供腎長(zhǎng)徑和供受者的體重比來選擇移植方式［1］。兒童供腎一旦在術(shù)后早期存活，其能提供比理想的供腎移植更好的長(zhǎng)期功能［2］，國(guó)內(nèi)的研究顯示，兒童供腎的腎移植受者較成人供腎相比，1 年內(nèi)蛋白尿的發(fā)生率高，但是兩者受者5 年內(nèi)移植腎存活率相似，術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率和腎功能的恢復(fù)也并無明顯差異，預(yù)示著兒童供腎具有和成人供腎一樣良好的中遠(yuǎn)期效果［3］。但是兒童供腎手術(shù)操作復(fù)雜，特別是對(duì)于嬰幼兒供體（出生至3 周歲），甚至是新生兒供體，而且在移植術(shù)后早起將面臨供腎功能不足、高灌注損傷、輸尿管狹窄、移植腎動(dòng)靜脈血栓形成及出血或尿瘺等高風(fēng)險(xiǎn)［4］。這就需要更高的手術(shù)操作水平和更完善的術(shù)后護(hù)理。當(dāng)供者年齡超過65 歲時(shí)，需要臨床醫(yī)生和專家對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估來決定是否接受該腎臟。盡管老年供者更可能有復(fù)雜的病史和較低的GFR，但有研究表明［5］，在圍術(shù)期結(jié)果方面（如手術(shù)時(shí)間、失血和住院時(shí)間），老年供者與年輕供者的結(jié)果相似。Machado 等［6］通過對(duì)以往病例的總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)使用70 歲及以上的供腎發(fā)生移植腎無功能或移植腎功能恢復(fù)延遲（delayed graft function，DGF）的概率與50 ～ 59 歲的供腎移植相比沒有明顯差異，前6 個(gè)月的急性排斥反應(yīng)率也相似，兩組的生存率也是相似的，表明使用高齡捐贈(zèng)者的腎臟是有益的。研究也顯示，接受大于75 歲和大于80 歲的供腎，受者也是受益的［7-8］。這表明合理利用老年供腎有助于擴(kuò)大供體器官庫。

1.2 性別：通過回顧性研究［9］，發(fā)現(xiàn)性別對(duì)移植腎存活沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)影響，這點(diǎn)與Vavallo 等［10］的研究結(jié)果相同，然而不同性別的供受者配對(duì)分組中發(fā)現(xiàn)移植腎功能（以血肌酐表示）在組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中男性供腎對(duì)女性受者5 年生存率最高，但是女性供者對(duì)男性受者移植后移植物功能最差，這些結(jié)果表明性別會(huì)影響移植物的功能，是供腎評(píng)估的重要因素。

1.3 體重：一般需要成人供者體重小于85 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）小于25 kg/m2。BMI ＞35 kg/m2被大多數(shù)中心認(rèn)為是捐獻(xiàn)的禁忌證［5］，Naik 等［11］的研究表明，在死亡捐獻(xiàn)供腎中，BMI 在25 kg/m2時(shí)危險(xiǎn)度最低，而在BMI 小于20 kg/m2和BMI 大于35 時(shí)最高。與體重指數(shù)正常的供體相比，從超重和肥胖供體獲得的腎臟發(fā)生移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)逐步增加。Weissenbacher 等［12］的研究確認(rèn)了受體和供者BMI 是死亡供者腎移植發(fā)生DGF 的重要危險(xiǎn)因素。在決定是否接受捐贈(zèng)時(shí)，對(duì)于供者BMI ＜20 kg/m2和BMI ＞35 kg/m2時(shí)需要進(jìn)行更加仔細(xì)的評(píng)估。

1.4 血壓：通常選擇正常血壓的供者，一些血壓易于控制且符合其他特定標(biāo)準(zhǔn)（如年齡＞50 歲，腎小球?yàn)V過率＞80 ml/min，尿白蛋白＜30 mg/d）的候選人可被視為患腎病的低風(fēng)險(xiǎn)，因此可作為供體接受。高血壓是移植物丟失的高風(fēng)險(xiǎn)因素［13］。通過對(duì)367 例腎移植病例的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)高血壓是DGF發(fā)生的高危因素［14］。

1.5 糖尿?。汗w糖尿病是腎移植術(shù)后移植物受損的危險(xiǎn)因素［15］。糖尿病的候選人屬于捐獻(xiàn)相對(duì)禁忌證，特別是存在任何其他糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素的情況下，如肥胖、高血壓或蛋白尿。根據(jù)研究［16］，供者糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜6.5%移植物存活率顯著大于HbA1c ＞6.5%的供者，HbA1c 值有可能作為一種鑒別標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)估糖尿病供體移植物的預(yù)后。Ahmad 等［17］的研究也顯示，糖尿病供腎受者的長(zhǎng)期移植物存活率明顯低于無糖尿病供腎，但絕對(duì)差異很小，糖尿病供腎不會(huì)對(duì)患者生存造成不利影響。Cohen 等［18］的研究也表明，糖尿病供者腎臟與非糖尿病供者腎臟的受者相比，具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是與留在候補(bǔ)名單上的等待者相比，糖尿病供腎能提供更大的生存益處。這表明，糖尿病捐贈(zèng)者可以有效地用于擴(kuò)大供體器官庫，但是這需要更多的臨床資料來進(jìn)行評(píng)估，在選擇是否接受這些供腎時(shí)仍然需要專家進(jìn)行更加嚴(yán)格的評(píng)估和判斷。

1.6 傳染病：一般而言，丙型肝炎（hepatitis C virus， HCV）陽性供腎用于HCV 陽性受者，但是目前有研究［19］通過對(duì)20 例HCV 陽性供腎移植于HCV 陰性受者的病例分析，通過問卷評(píng)估受者移植4、16、24、52 周的生活質(zhì)量，用估計(jì)腎小球?yàn)V過率評(píng)估受者腎功能，發(fā)現(xiàn)所有20 例受者的移植腎功能良好，這表明HCV 沒有對(duì)這些腎臟造成臨床重要的損傷，這說明HCV 陽性供腎可能擴(kuò)大供體器官庫，但是研究對(duì)象較少，仍然需要更多的試驗(yàn)來進(jìn)行進(jìn)一步的分析。乙型肝炎（hepatitis B virus， HBV）陽性供腎用于HBV 陽性受者，人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）供腎禁用，但是目前加拿大［20］和英國(guó)［21］已經(jīng)有了將HIV 陽性供腎應(yīng)用于HIV 陽性受者的病例，并且受者術(shù)后隨訪，預(yù)后良好，說明在精心挑選的HIV 感染供體和受者之間進(jìn)行腎移植是一種安全有效的治療選擇，有可能擴(kuò)大HIV 陽性終末期腎病患者的器官供體庫。

1.7 既往腎臟病病史：腎臟疾病的完整家族史，尤其是遺傳相關(guān)受體的腎衰竭原因，對(duì)供體評(píng)估至關(guān)重要。例如，糖尿病腎病的家族史通常是捐獻(xiàn)的禁忌證，尤其是在年輕的潛在捐獻(xiàn)者。單發(fā)腎臟結(jié)石是捐獻(xiàn)的相對(duì)禁忌證，有復(fù)發(fā)性或多發(fā)性結(jié)石的病史是腎臟捐獻(xiàn)的禁忌證。有報(bào)道在供者患有結(jié)石的情況下，通過體外沖擊波碎石之后使用該供者腎臟，隨訪發(fā)現(xiàn)受者并沒有復(fù)發(fā)結(jié)石［22］。另外有病例報(bào)道，在左右側(cè)腎臟均存在結(jié)石的情況下，通過移植前輸尿管鏡取石，移植后2 例受者預(yù)后良好［23］。這說明適當(dāng)選擇腎結(jié)石供腎能擴(kuò)大供體器官庫。供腎腎動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤也能被使用［24］，但是使用前需要嚴(yán)格的評(píng)估和篩選受者。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)

2.1 血肌酐（serum creatinine，Scr）是目前被國(guó)內(nèi)外采用作為臨床上評(píng)價(jià)腎功能的一個(gè)指標(biāo)［25］。目前來說，Scr 在腎臟獲取時(shí)小于200 μmol/L 被認(rèn)為是腎臟功能良好，但是只有GFR 下降三分之一到二分之一時(shí)，Scr 才會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，而且當(dāng)腎損傷到一定的程度后，Scr 對(duì)腎損傷程度的反應(yīng)性較差。此外，Scr 受患者的年齡、性別、肌肉含量等的影響較大［26］。這些表明Scr 在反映腎臟功能時(shí)的靈敏度和特異度方面都較差，并不能作為反映腎功能的金指標(biāo)。臨床上在應(yīng)用Scr 時(shí)，還需要結(jié)合臨床的實(shí)際情況，患者之前的Scr 水平綜合來判斷腎臟功能。

2.2 血清胱抑素C（serum cystatin C， Cys-C）：與Scr 相比，在體內(nèi)比較穩(wěn)定，是一種比較理想的評(píng)估腎功能的指標(biāo)［27］。

另外還有一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能反映供腎功能，如血生化檢查中的尿酸、尿素氮、電解質(zhì)、內(nèi)生肌酐清除率等，還有一些生物標(biāo)志物也能反映供腎功能：腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）［28］、金屬蛋白酶類組織抑制劑2（tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-2，TIMP-2）［29］等。卯怡杰等［30］的研究表明，在供者當(dāng)天捐獻(xiàn)手術(shù)前的KIM-1、TIMP-2 濃度能較好地評(píng)估供腎質(zhì)量。

2.3 GFR 通常被認(rèn)為是反映腎功能最好的綜合指標(biāo)。GFR 的水平及其隨時(shí)間變化的程度對(duì)腎臟疾病的檢測(cè)、了解其嚴(yán)重程度以及作出診斷、預(yù)后和治療的決定至關(guān)重要。通過血漿或尿液對(duì)外源性濾過標(biāo)志物的清除來測(cè)量GFR。這個(gè)過程非常煩瑣，只能在特殊情況下的專門中心進(jìn)行。因此，GFR 通常是通過內(nèi)源性過濾標(biāo)記來估計(jì)的。目前基于CysC和Cr 的CKD-EPI 方程的多標(biāo)記eGFR（eGFREPICysC / Cr）方程已被納入腎臟疾病改善全球預(yù)后小組（KDIGO）CKD 指南中［31］。

2.4 外源性示蹤劑測(cè)定腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）是評(píng)價(jià)腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)。歷史上外源性示蹤劑測(cè)定腎小球?yàn)V過率最好的方法是菊粉清除率［32］，通過輸注菊粉，定時(shí)采集血漿和尿液樣本來執(zhí)行。然而，菊粉及其檢測(cè)方法不僅煩瑣而且昂貴，并不推薦在臨床使用。許多不同的示蹤劑和方案被用來替代傳統(tǒng)的尿菊糖清除率，例如，碘乙醇價(jià)格低廉，并且可以在腎小球中自由濾過，廣泛應(yīng)用于影像學(xué)檢查，現(xiàn)在已經(jīng)成為了歐洲最常用的示蹤劑，已廣泛用于臨床試驗(yàn)［33］。

腎功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降，健康個(gè)體在30 歲以上時(shí)每年的腎小球?yàn)V過率大概下降1 ml/min［34］，研究表明，GFR 與供/受者體表面積（body surface area，BSA）比值相關(guān)，供體腎臟相對(duì)于體積大的受者來說太小，供體-受者體表面積大小差異是晚期移植物衰竭的主要危險(xiǎn)因素［35］。在使用GFR 評(píng)估供腎功能，決定該腎臟的受者時(shí)，還應(yīng)與供者的年齡和供受者體表面積比值綜合進(jìn)行考慮。

另外有研究通過基因表達(dá)譜分析GFR 高的組和GFR 低的組，然后通過隨機(jī)森林分析發(fā)現(xiàn)3 個(gè)基因（CCL5、CXCR4 和ITGB2）是移植后移植物功能的重要預(yù)測(cè)因子［36］。這說明在供體質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)中納入移植前分子基因表達(dá)譜可能為更好的供體器官選擇和功能預(yù)測(cè)一定的幫助。

3 缺血時(shí)間評(píng)估

缺血/再灌注損傷（ischemical reperfusion injury IRI）是腎移植中經(jīng)常發(fā)生的事件，特別是當(dāng)腎臟來自于尸體供體時(shí)［37］。供腎的熱缺血和冷保存后的冷缺血也會(huì)減少組織的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，造成腎臟的損傷，影響供腎功能。

3.1 熱缺血時(shí)間：腎移植中為腎臟從供體血供停止到冷灌注（冷保存）開始的這段時(shí)間。一般認(rèn)為大于30 min 的熱缺血時(shí)間將會(huì)對(duì)腎功能造成不可逆的損害［38］，超過20 min 是術(shù)后受者發(fā)生DGF 的危險(xiǎn)因素［39］。即使在對(duì)供受體因素進(jìn)行多變量調(diào)整后，逐漸延長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間仍與移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［40］，另外研究表明，供腎熱缺血時(shí)間是術(shù)后受者發(fā)生DGF 的獨(dú)立影響因素［41］。

3.2 冷缺血時(shí)間：腎移植中為腎臟從冷灌注（冷保存）開始到移植后恢復(fù)血供開始的這段時(shí)間。冷缺血時(shí)間為腎移植術(shù)后早期移植腎失功的高危因素［42］，過長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致供腎急性腎小管損傷［38］，是急性排斥反應(yīng)、腎功能延遲恢復(fù)以及腎臟纖維化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)腎移植術(shù)后早期腎功能恢復(fù)、長(zhǎng)期腎功能維持以及患者生存率均會(huì)造成不利影響。

不論是熱缺血還是冷缺血，時(shí)間過長(zhǎng)都會(huì)引起供腎的不良反應(yīng)，這需要臨床醫(yī)生具有精湛的手術(shù)技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)來盡量減少缺血時(shí)間以減少對(duì)供腎的損傷。

4 供腎外觀形態(tài)學(xué)評(píng)估

供腎的形態(tài)和質(zhì)地在一定程度上能反映出供腎的質(zhì)量，所以在取腎時(shí)就能通過形態(tài)學(xué)對(duì)其進(jìn)行快捷的質(zhì)量評(píng)估。在獲取供腎過程中和灌洗后，通過觀察其進(jìn)行形態(tài)學(xué)特征，如大小、顏色、質(zhì)地或者存在結(jié)節(jié)（應(yīng)進(jìn)行活檢來明確病變的性質(zhì)）［43］，有移植醫(yī)師能夠較為快速地評(píng)估供腎質(zhì)量。但是供腎的外觀形態(tài)學(xué)評(píng)估是一個(gè)主觀的評(píng)估手段，現(xiàn)在還沒有一個(gè)量化的評(píng)分表規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于同一個(gè)腎臟，不同的移植醫(yī)生也可能存在不同的評(píng)估結(jié)果［38］。希望以后能在臨床工作中記錄、整理、總結(jié)供腎的外觀形態(tài)學(xué)特征以及受者的預(yù)后，進(jìn)行大量的試驗(yàn)之后出臺(tái)一個(gè)具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來量化評(píng)分。

5 病理學(xué)評(píng)估

需要對(duì)供腎進(jìn)行活檢，活檢方法包括楔形切除活檢和腎穿刺活檢，然后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)評(píng)分，病理檢查的評(píng)分方法主要有慢性病變Banff 評(píng)分、Remuzzi 評(píng)分、馬里蘭病理指數(shù) MAPI 評(píng)分、慢性移植物損害指數(shù)評(píng)分（chronic allograft damage index，CADI）。

5.1 Banff 評(píng)分：具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Banff-2017［44］，根據(jù)Banff 評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分?；仡櫺匝芯浚?5］發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈玻璃樣變＞2 分組與≤2 分組相比，受者術(shù)后腎功能較差，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總分＞3 分組和≤3 分組相比，受者術(shù)后腎功能較差，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明Banff 評(píng)分在供腎質(zhì)量評(píng)估和受體預(yù)后方面具有一定的指導(dǎo)意義。

5.2 Remuzzi 評(píng)分：評(píng)分系統(tǒng)包括腎小球纖維化、腎小管纖維化、腎小血管壁增厚和腎間質(zhì)纖維化4 個(gè)內(nèi)容，每項(xiàng)0 ～ 3 分，總分0 ～ 12 分?？偡? ～ 3 分可單腎移植，4 ～ 6 分行雙腎移植，7 ～ 12 分建議棄用腎臟。研究對(duì)比Remuzzi 評(píng)分＜4 分組和≥4 分組的受者，發(fā)現(xiàn)受者術(shù)后的腎功能呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Remuzzi 評(píng)分高者移植后受者易發(fā)生DGF［46］。說明Remuzzi 評(píng)分能成為移植術(shù)后短期腎功能恢復(fù)和移植腎DGF 的預(yù)測(cè)因素。

5.3 慢性移植物損害指數(shù)評(píng)分：CADI 評(píng)分是對(duì)間質(zhì)炎癥、間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、腎小球系膜基質(zhì)增生、血管內(nèi)膜增生和腎小管萎縮七項(xiàng)內(nèi)容的綜合，每項(xiàng)0 ～ 3 分。CADI ≤2 分為低評(píng)分，＞2 分為高評(píng)分。高供體CADI 評(píng)分（＞3）與較差的移植物功能和生存率相關(guān)，意味著不良的移植結(jié)果［47］。術(shù)前病理活檢可直觀地了解到腎臟的微觀情況，并且對(duì)其進(jìn)行對(duì)應(yīng)的評(píng)分分類，可以作為術(shù)前供腎評(píng)估和術(shù)后患者腎功能恢復(fù)和發(fā)生DGF 的有效預(yù)測(cè)因素［48］。然而，它也存在一些不足之處。首先，活檢不是無創(chuàng)操作，這會(huì)對(duì)供腎造成一定的損傷；其次，組織切片方法也可能會(huì)存在一定的人為誤差，標(biāo)本的采集也局限在一定的部位，僅僅能反映腎臟的局部情況，這也將會(huì)給供腎的評(píng)估造成影響；最后，進(jìn)行移植腎活檢可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腎周血腫、出血、動(dòng)靜脈瘺等，在最壞的情況下可能導(dǎo)致器官損失。這些不足也給供腎活檢的應(yīng)用帶來了一定的影響。

6 機(jī)械灌注指標(biāo)

目前，持續(xù)低溫機(jī)械灌注（hypothermic machine perfusion，HMP）技術(shù)受到全球移植界的重視，利用LifePort 對(duì)移植腎進(jìn)行持續(xù)HMP 已得到普遍臨床應(yīng)用［49］。按照規(guī)范，可以通過機(jī)械灌注流量（machine perfusion flow，MPF）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）來評(píng)估供腎質(zhì)量［50］。

應(yīng)用HPM 對(duì)于供腎質(zhì)量的評(píng)估有著顯著意義［51］，對(duì)于擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者（extended criteria donor，ECD）供腎早期的維護(hù)和評(píng)估具有重要作用，可以降低術(shù)后受者的DGF 發(fā)生率［52］，也可以顯著減低DGF 高危死亡供腎腎移植術(shù)后受者DGF 發(fā)生率，促進(jìn)移植腎早期的腎功能恢復(fù)［53］。薛武軍等［54］的研究也揭示HPM 對(duì)腎臟質(zhì)量的評(píng)估、腎臟的保護(hù)及減少術(shù)后DGF 發(fā)生具有重要作用。BISSOLATI 等［55］通過對(duì)30 例低溫機(jī)械灌注過程和受者的后續(xù)情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)器官再灌注時(shí)的腎阻力（renal resistance，RR）絕對(duì)值及其趨勢(shì)可以預(yù)測(cè)供腎結(jié)局；此外，HMP 可實(shí)時(shí)測(cè)量RR 值，其在恢復(fù)過程中的趨勢(shì)也被證明了對(duì)移植后結(jié)果具有比移植物的組織學(xué)評(píng)估更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，在供腎評(píng)估的時(shí)候也應(yīng)把RR 值考慮進(jìn)去。但是這需要更多的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。目前對(duì)于應(yīng)用LifePort 保存腎臟中的作用仍然存在著爭(zhēng)議［56-57］，這可能是由于腎臟的不同造成的結(jié)果，或許可以通過整理總結(jié)更多的數(shù)據(jù)，進(jìn)行更多的試驗(yàn)，探索應(yīng)用HPM 的合理范圍。

與傳統(tǒng)的冷保存法相比，機(jī)械灌注不僅能利用相關(guān)指標(biāo)來評(píng)估腎臟功能，還能促進(jìn)供腎功能的早期恢復(fù)，降低術(shù)后DGF 的發(fā)生率，但是機(jī)械灌注的費(fèi)用高、難度大，對(duì)于質(zhì)量良好的腎臟，應(yīng)用低溫機(jī)械灌注受者腎存活率與傳統(tǒng)冷凍保存法相近［53］，對(duì)于這類質(zhì)量良好的腎臟是否使用低溫機(jī)械灌注仍然存在著爭(zhēng)議［58］。這需要更多的實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，來決定是否使用HPM，在今后決定是否移植或者單腎或雙腎移植時(shí)，或者預(yù)測(cè)患者預(yù)后時(shí)，希望能把HPM 期間的RR 趨勢(shì)也考慮進(jìn)去。

7 供腎風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

供腎風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（kidney donor risk index，KDRI）是對(duì)成年的器官捐獻(xiàn)供者供腎在移植后發(fā)生腎臟衰竭危險(xiǎn)的評(píng)估，以上1 年“DonorNet”上的所有供者的中位數(shù)為參考點(diǎn)［15］。供腎概況指數(shù)（kidney donor profile index，KDPI）來 源 于KDRI［59］。KDPI是將KDRI 轉(zhuǎn)換成連續(xù)的百分比，即從1%到100%，其中1%最佳，代表著發(fā)生腎衰的概率最低。

KDRI 是通過多變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型將供體數(shù)據(jù)與移植物結(jié)果聯(lián)系起來的，這幾個(gè)供體數(shù)據(jù)包括：年齡、身高、體重、種族、高血壓或糖尿病史、死亡原因、取腎前血清肌酐。丙型肝炎血清學(xué)和心源性死亡后的捐贈(zèng)，使用 UNOS ／OPTN 官網(wǎng)的 KDPI 計(jì)算器 ，輸入這些指標(biāo)，就可以得出 KDRI和KDPI 值。KDRI / KDPI 是一個(gè)在臨床比較容易使用的評(píng)分系統(tǒng)，它提供了一個(gè)統(tǒng)一的平臺(tái)來啟動(dòng)和比較臨床研究［60］。當(dāng)KDPI 較低時(shí)供腎存活率較高，而KDPI 較高時(shí)供腎存活率較差，但仍可接受［61］。因此在決定是否接受腎移植時(shí)不應(yīng)限制KDPI 的界限。

美國(guó)使用了新的分配系統(tǒng)［62］，將KDPI 與估計(jì) 移 植 后 生 存（estimated post-transplant survival，EPTS）相結(jié)合指導(dǎo)腎臟分配，以參與“壽命匹配”分配，EPTS 基于4 個(gè)不同因素：候選人的年齡、候選人的透析時(shí)間、以及之前是否有實(shí)體器官移植和候選者的糖尿病狀況。目的是使供腎的壽命與估計(jì)的移植后存活期相匹配，增加了移植后平均預(yù)期中位壽命，并增加了移植功能的時(shí)間。

KDPI 評(píng)分系統(tǒng)具有多個(gè)優(yōu)勢(shì)，它基于10 個(gè)供者因素，因此可以更加精確、逐步地測(cè)量供者的質(zhì)量，不需要術(shù)前活檢，并且在不同中心之間具有可重復(fù)性［63］。但是應(yīng)該注意，KPDI 評(píng)分并不能用作評(píng)估供者的唯一指標(biāo)，它沒有考慮到一些可能影響移植結(jié)果的因素，例如供腎的任何損傷，創(chuàng)傷或者解剖異常。此外，它也沒有評(píng)估任何可能會(huì)影響到移植物存活的因素，如疾病、惡性腫瘤、冷-熱缺血時(shí)間等。因此，移植團(tuán)隊(duì)需要通過綜合考慮其他的因素來決定是否接受此供腎。

8 總 結(jié)

腎移植是挽救終末期腎衰竭疾病患者生命的有效手段，在器官短缺的這個(gè)時(shí)代，需要更加有效的方法來評(píng)估供腎質(zhì)量，分配供腎，可以有效避免不良因素帶來的影響，獲得比較好的預(yù)后。腎臟質(zhì)量的評(píng)估是一個(gè)綜合性的多維度評(píng)估過程，包括臨床資料、腎臟的外觀形態(tài)學(xué)、病理評(píng)分，冷-熱缺血時(shí)間、低溫機(jī)械灌注指標(biāo)和供腎概況指數(shù)等。應(yīng)該總結(jié)各移植中心的經(jīng)驗(yàn)，逐步建立一個(gè)符合我國(guó)實(shí)際情況的個(gè)體化的死亡供腎質(zhì)量評(píng)估體系。在臨床腎移植開展的過程中，死亡供腎質(zhì)量應(yīng)該由移植團(tuán)隊(duì)綜合考量，納入更多有意義的指標(biāo)，獲得更好的死亡供腎移植的術(shù)后患者預(yù)后。