CEUS 對(duì)早期移植腎功能延遲恢復(fù)預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床研究

劉洪， 劉東亮，周果，陳琴，彭志飛，文婧妤，鐘山，王筱嘯，狄文佳，熊瑋，冉清，楊洪吉（.三六三醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 6007；. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 6007；. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心泌尿病區(qū)，四川 成都 6007）

同種異體腎移植手術(shù)是拯救慢性終末期腎病患者生命最有效的措施之一，迄今擁有67 年的悠久歷史［1］，成功的腎移植可恢復(fù)腎臟的代謝和內(nèi)分泌功能［2-3］。1968 年8 月5 日，美國(guó)通過了腦死亡判別的哈佛標(biāo)準(zhǔn)，在法律上承認(rèn)了醫(yī)療摘取尸體器官合法用于移植，促進(jìn)了臨床同種異體腎移植的穩(wěn)步發(fā)展［4］。2015 年，黃潔夫宣布我國(guó)采用親屬捐獻(xiàn)和公民逝世后捐獻(xiàn)器官作為移植器官［5］。據(jù)2020 年中國(guó)器官移植大會(huì)報(bào)道，我國(guó)器官捐獻(xiàn)、器官移植數(shù)量均位居世界第二位。

移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）的危險(xiǎn)因素包括供者因素、供腎因素以及受體自身因素，缺血/再灌注損傷移植腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞是重要病理生理機(jī)制，免疫因素和藥物腎毒性會(huì)加重?fù)p傷。DGF 的最常見原因是急性腎小管壞死（acute tubular necrosis ，ATN）［6-9］。DGF 的臨床癥狀多樣，包括尿量急劇改變、移植腎區(qū)不適等。生化檢查表現(xiàn)為移植腎功能恢復(fù)緩慢或未恢復(fù)。進(jìn)行超聲、腎圖、動(dòng)脈造影等檢查輔助診斷。移植腎活檢有助于診斷DGF 發(fā)生和鑒別診斷。目前國(guó)際醫(yī)療界主要以“同種異體腎移植術(shù)后1 周內(nèi)行腎臟替代治療”診斷為 DGF［10-12］。DGF 的病理過程包括缺血期、持續(xù)期和恢復(fù)期，主要治療策略是暫時(shí)替代腎臟功能度過延遲恢復(fù)期，調(diào)整免疫抑制劑，預(yù)防感染及支持治療。移植腎超聲技術(shù)檢查是術(shù)后監(jiān)測(cè)移植腎功能狀態(tài)的重要檢查，移植腎超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）更有利于觀察移植腎微循環(huán)，早期發(fā)現(xiàn)移植腎疾病。新型超聲造影劑聲諾維（Sono Vue）主要經(jīng)過肺循環(huán)代謝，對(duì)腎臟功能影響?。?3-14］。腎臟血供非常豐富，腎血流量占全身血量1/4。其中84%供應(yīng)腎皮質(zhì)，其血流狀態(tài)改變會(huì)影響移植腎主要功能發(fā)揮［15-17］，二維灰階超聲及彩色多普勒采集移植腎大小，主腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈的血流和阻力指數(shù)，可以監(jiān)測(cè)移植腎形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流狀況。移植腎超聲造影技術(shù)可以顯影其血流灌注情況并定量分析功能狀態(tài)［17］。

本研究的目的是研究早期發(fā)生DGF 的CEUS影像特征參數(shù)，繪制ROC 曲線評(píng)價(jià)這一特征參數(shù)在預(yù)測(cè)DGF 中的價(jià)值，探索行移植腎超聲、移植腎彩色多普勒及超聲造影指標(biāo)變化與移植腎發(fā)生DGF 的相關(guān)性。以期為早期及時(shí)預(yù)測(cè)DGF 發(fā)生、治療上挽救移植腎功能、預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料：選取2017 年12 月至2020 年1 月于四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心住院行同種異體腎移植術(shù)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例同種異體腎移植患者，男性46 例，女性14 例。DGF 診斷標(biāo)準(zhǔn)是同種異體腎移植術(shù)后1 周內(nèi)行腎臟替代治療大于1 次（血液透析）［12-14］，其中39 例患者術(shù)后移植腎功能恢復(fù)正常（immediate graft function，IGF），21 例 患 者 術(shù) 后 早 期 發(fā) 現(xiàn)DGF。全部受檢者均簽署了移植腎超聲造影知情同意書，告知同意行二維超聲，超聲多普勒和超聲造影檢查。選入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～ 60 歲；本次實(shí)驗(yàn)期間（2017 年12 月至2020 年1 月）患者于四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后1 ～ 6 個(gè)月；供腎來源為公民心死亡供體和親屬供體；首次行同種腎移植術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可排除移植腎原發(fā)無功能患者；患者正在進(jìn)行或已經(jīng)行骨髓移植或者其他器官移植；對(duì)使用造影劑聲諾維有禁忌證的患者；妊娠、嚴(yán)重心肺肝功能不全或有其他嚴(yán)重合并癥的患者。本研究經(jīng)四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意通過。

1.2 儀器與方法：① 彩色多普勒超聲診斷儀：采用PHILIPS IU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀器，腹部C1-5（頻率為1 ～ 5M Hz） 凸陣探頭，在對(duì)比脈沖序列（contrast pulsed sequences，CPS）模式下行CEUS 檢查，機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI） 為1.2，患者保持仰臥位，全部造影過程中顯像深度、圖像增益、聲壓均保持不變。② 超聲造影定量分析軟件：超聲檢查過程中同步記錄數(shù)據(jù)存儲(chǔ)圖像于計(jì)算機(jī)。采用PHILIPS QLAB 造影分析軟件進(jìn)行在線分析。③ 超聲造影劑是意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維（Sono Vue），該造影劑的存儲(chǔ)狀態(tài)為凍干粉劑，每瓶含氣相六氟化硫 59 mg 及白色凍干粉 25 mg，其凍干粉的主要成分為聚乙二醇、二硬脂磷酰膽堿、二棕櫚酸卵磷脂酰甘油和棕櫚酸。聲諾維需形成單分子層磷脂外殼包裹的六氟化硫微氣泡，注射前注入無菌生理鹽水溶液5 ml 瓶?jī)?nèi)，用力搖勻到凍干粉完全溶解形成均質(zhì)的乳白色混懸液。聲諾維具有良好穩(wěn)定性，平均直徑為2.5 μm，90% 微泡直徑小于6 μm，濃度為（2 ～ 5）×108個(gè)MBs/ml，經(jīng)頸內(nèi)靜脈注射，經(jīng)呼吸道排除，平均代謝約15 min［17］。

1.3 研究方法：① 常規(guī)超聲檢查：同種異體腎移植術(shù)后第一天，患者取平臥位，充分顯露移植腎體表部位，先測(cè)量移植腎大小、皮質(zhì)厚度，有無結(jié)石、集合系統(tǒng)擴(kuò)張等；再用彩色多普勒超聲檢查移植腎血流灌注狀態(tài)，記錄主腎動(dòng)脈、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈的阻力指數(shù)及血流速度。② 超聲造影檢查：然后采用PHILIPS IU Elite 超聲診斷儀，C1-5T 探頭（頻率1.0 ～ 5.0 MHz），選擇通過腎門、包膜完整、顯示移植腎面積最大且同顯示段動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈的長(zhǎng)軸切面，固定探頭，選擇局部放大模式，準(zhǔn)備行造影檢查。進(jìn)入CPS 模式，造影頻率為1.5 MHz，機(jī)械指數(shù)（mechanical，MI）為1.2，動(dòng)態(tài)范圍（dynamic range，DR）為80 dB，幀頻為8 Hz。所有患者均由同一名護(hù)士經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管團(tuán)注1.2 ml 聲諾維，立即快速推注5 ml 生理鹽水，囑患者平靜、勻速呼吸。造影劑推注立即開始計(jì)時(shí)，持續(xù)觀察并存儲(chǔ)圖像，存儲(chǔ)過程約1 min；造影過程中固定探頭，造影結(jié)束后立即觀察圖像，測(cè)量統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。③ 超聲造影定量分析（如圖1 和圖2）：造影圖像應(yīng)用QLAB 機(jī)載定量分析軟件進(jìn)行分析。本研究在移植腎皮質(zhì)中部選擇2 個(gè)厚度約2 mm、長(zhǎng)度約20 mm 的方形感興趣區(qū)，分別為移植腎皮質(zhì)和移植腎錐體。觀察指標(biāo)包括：造影劑腎皮質(zhì)達(dá)到時(shí)間、造影劑腎皮質(zhì)達(dá)峰時(shí)間、造影劑腎錐體達(dá)到時(shí)間、造影劑腎錐體達(dá)峰時(shí)間、腎皮質(zhì)時(shí)間差、腎錐體時(shí)間差、腎皮質(zhì)造影強(qiáng)度峰值、腎錐體造影強(qiáng)度峰值。所有病例同種異體腎移植手術(shù)方法、免疫抑制劑方案均相同。

圖1 移植腎IGF 超聲造影

圖2 移植腎DGF 的超聲造影

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)分析采用Windows 版的SPSS 21.0 軟件運(yùn)算。計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）M（QL，QU）描述，計(jì)數(shù)資料用率或者構(gòu)成比描述。組間比較計(jì)量資料滿足正態(tài)分布時(shí)使用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析，不滿足正態(tài)分布時(shí)使用非參數(shù)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）分析；計(jì)數(shù)資料組間比較使用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。單指標(biāo)診斷，各標(biāo)記物預(yù)測(cè)DGF能力的敏感性和特異性用ROC 曲線獲得；聯(lián)合診斷，以金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果為應(yīng)變量，以移植腎主腎動(dòng)脈阻力指數(shù)RI、移植腎皮質(zhì)時(shí)間差、移植腎皮質(zhì)造影峰值強(qiáng)度、移植腎皮質(zhì)錐體到達(dá)時(shí)間差、移植腎皮質(zhì)錐體峰值時(shí)間差為自變量做logistic 回歸分析，根據(jù)分析結(jié)果得到聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)的復(fù)合指標(biāo)值，對(duì)復(fù)合指標(biāo)值用于DGF 診斷繪制ROC 曲線和做出診斷評(píng)價(jià)；并以臨界點(diǎn)為界值對(duì)每個(gè)病例做出多指標(biāo)聯(lián)合診斷，聯(lián)合診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果做一致性分析。 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P ＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在2017 年12 月1 日— 2020 年1 月31 日實(shí)驗(yàn)期間，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心共進(jìn)行LDK 和DCD 供體腎移植手術(shù)100 例，滿足入組條件的患者共80 例，其中完整測(cè)量并收集US 及CDFI 和CEUS 數(shù)據(jù)的移植腎患者共有60 例（表1 和表2）。IGF 組患者的手術(shù)年齡為（39.05±10.27）歲，最大年齡49 歲，最小年齡29 歲；DGF 組患者的手術(shù)年齡為（35.4±9.61）歲，最大年齡45 歲，最小年齡25 歲。其中男性46 例，女性14 例。根據(jù)實(shí)驗(yàn)期間入組診斷標(biāo)準(zhǔn)“行同種異體腎移植術(shù)術(shù)后1 周內(nèi)是否行血液透析暫時(shí)替代治療［11-13］”，將入組患者分為術(shù)后IGF 組和術(shù)后DGF組。在這60 例行同種異體腎移植術(shù)后患者中，發(fā)現(xiàn)21 例DGF，均為DCD 供體，本中心同種異體腎移植DGF 的發(fā)病率為35%。

表1 同種異體腎移植受體信息統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

表2 同種異體腎移植供體信息統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

聯(lián)合移植腎主腎動(dòng)脈阻力指數(shù)、移植腎皮質(zhì)時(shí)間差、移植腎錐體峰值時(shí)間、移植腎皮質(zhì)造影峰值強(qiáng)度、皮質(zhì)錐體到達(dá)時(shí)間差和冷缺血時(shí)間6 個(gè)指標(biāo)，經(jīng)過logistic 回歸的分析結(jié)果計(jì)算“復(fù)合指標(biāo)值”。“復(fù)合指標(biāo)值”ROC 曲線下面積為0.901（P ＜0.001），“復(fù)合指標(biāo)值”診斷95%可信區(qū)間分別為（0.822，0.978），“復(fù)合指標(biāo)值”的診斷臨界值為8.8158，靈敏度85.70%，特異度84.62%，陽性預(yù)測(cè)值為72%，陰性預(yù)測(cè)值為91.42%，陽性似然比為4.77，陰性似然比0.174。

2.1 logistic 回歸分析：以金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果為應(yīng)變量，移植腎主腎動(dòng)脈阻力指數(shù)、移植腎皮質(zhì)時(shí)間差、移植腎造影錐體峰值時(shí)間、移植腎造影皮質(zhì)峰值強(qiáng)度、皮質(zhì)錐體到達(dá)時(shí)間差、冷缺血時(shí)間為自變量，logistic 回歸分析結(jié)果（表3）。

表3 聯(lián)合診斷參數(shù)

2.2 聯(lián)合診斷的ROC 曲線：“復(fù)合指標(biāo)值”ROC曲線下面積為0.90（P ＜0.001），“復(fù)合指標(biāo)值”診斷95%可信區(qū)間為 （0.822，0.978），如圖3 和表4。

圖3 移植腎造影聯(lián)合指標(biāo)“復(fù)合指標(biāo)值”診斷DGF 的ROC 曲線

表4 移植腎造影聯(lián)合指標(biāo)“復(fù)合指標(biāo)值”診斷DGF 的ROC 曲線

2.3 聯(lián)合診斷的評(píng)價(jià) “復(fù)合指標(biāo)值”的診斷臨界值為8.8158，靈敏度為85.70%，特異度為84.62%，陽性預(yù)測(cè)值為76.19%，陰性預(yù)測(cè)值為87.17%，陽性似然比為5.56，陰性似然比0.16。

2.4 聯(lián)合診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性：根據(jù)logistic 回歸的分析所得復(fù)合指標(biāo)計(jì)算式（3.471×主腎動(dòng)脈阻力指數(shù)+ 0.157×皮質(zhì)時(shí)間差T1 +0.120× 皮 錐 時(shí) 間 差- 0.105× 皮 質(zhì) 峰 值 強(qiáng) 度+0.005 ×錐體峰值時(shí)間+ 0.550 ×冷缺血時(shí)間），計(jì)算每個(gè)病例復(fù)合指標(biāo)值，以臨界點(diǎn)為界值對(duì)每個(gè)病例做出多指標(biāo)聯(lián)合診斷，聯(lián)合診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果做一致性分析，二者具有一致性（P ＜0.001），Kappa ＝0.634。見表5。

表5 CDFI 聯(lián)合CEUS 指標(biāo)對(duì)DGF 的診斷四格表

3 討 論

隨著腎移植基礎(chǔ)理論的進(jìn)步，流行病學(xué)的發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和免疫學(xué)及免疫抑制藥物的更新，腎移植術(shù)后患者生存時(shí)間大大延長(zhǎng)，但同種異體腎移植術(shù)患者的并發(fā)癥仍存在，尤其是發(fā)生DGF的患者形勢(shì)嚴(yán)峻［18］。研究顯示，DCD 供腎行同種異體腎移植術(shù)后DGF 的發(fā)生率為10% ～ 50%，LDK供腎行同種異體腎移植術(shù)后DGF的發(fā)生率為6%［19］，我院器官移植中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析DGF 發(fā)生率為35%，與國(guó)際國(guó)內(nèi)同行報(bào)道相似。DGF 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前主要采用美國(guó)Yarlagadda 等提出的“術(shù)后1 周內(nèi)行腎臟替代治療”，容易受醫(yī)生或者患者主觀因素而影響診斷尤其是術(shù)后因高血鉀或者液體過多透析，較為主觀［20］。多個(gè)醫(yī)療中心正在尋求更客觀的指標(biāo)，血液如血清肌酐值、NAGL、IL-18、IL-35，尿液如NAGL，灌注液標(biāo)志物NAGL、KIM-1［21-24］，我們器官移植中心和超聲醫(yī)學(xué)中心擬探索聯(lián)合US、CDFI 與CEUS 對(duì)DGF 的診斷預(yù)測(cè)。對(duì)于同種異體腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)移植腎功能，超聲技術(shù)檢查是首選方式，移植腎主腎動(dòng)脈阻力指數(shù)診斷DGF 敏感度高，但容易受全身血流動(dòng)力學(xué)改變影響，對(duì)移植腎皮質(zhì)微循環(huán)狀態(tài)不能直接反映，很難區(qū)分排斥反應(yīng)與DGF。CDFI 報(bào)告移植腎動(dòng)脈阻力指數(shù)RI 診斷急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）和DGF 特異性較差［25］。

CEUS 是監(jiān)測(cè)移植腎微循環(huán)灌注檢查的重要技術(shù)［26］，經(jīng)人體頸內(nèi)靜脈注射造影劑，通過心血管系統(tǒng)血液循環(huán)到達(dá)移植腎，采集移植腎皮質(zhì)微循環(huán)呈全部顯影過程，立即行精確定量測(cè)量和分析研究。本研究表明移植腎主腎動(dòng)脈阻力指數(shù)大于0.8，移植腎發(fā)生DGF 風(fēng)險(xiǎn)高。移植腎皮質(zhì)時(shí)間差是聲諾維達(dá)到皮質(zhì)顯影最強(qiáng)的時(shí)間差，反應(yīng)了移植腎皮質(zhì)微循環(huán)血管通暢度，我們選擇了離心臟最近的體表頸內(nèi)靜脈，路徑統(tǒng)一距離較短，數(shù)據(jù)客觀可測(cè)但預(yù)測(cè)性較低。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)分析出移植造影皮質(zhì)時(shí)間差長(zhǎng)于6.05 s，移植腎發(fā)生DGF 風(fēng)險(xiǎn)增大。移植腎皮質(zhì)錐體到達(dá)時(shí)間差是聲諾維移植腎皮質(zhì)造影過程，反映了移植腎皮質(zhì)腎單位濾過工作效率，數(shù)據(jù)客觀可測(cè)但預(yù)測(cè)性較低。移植造影錐體峰值時(shí)間反映了整個(gè)移植腎造影的灌注過程。本研究表明移植造影錐體峰值時(shí)間大于21.7 s，移植腎發(fā)生DGF 風(fēng)險(xiǎn)增大。移植腎造影皮質(zhì)峰值強(qiáng)度是移植腎皮質(zhì)造影充盈量，反映了移植腎皮質(zhì)血液可充盈度，本研究所有移植腎的移植部位為髂窩，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響小。數(shù)據(jù)客觀可測(cè)但預(yù)測(cè)性較低。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)分析移植腎皮質(zhì)造影峰值強(qiáng)度大于10.46 dB，移植腎發(fā)生DGF 風(fēng)險(xiǎn)增大。腎臟冷缺血時(shí)間過長(zhǎng)是DGF 的主要原因，數(shù)據(jù)客觀可測(cè)且預(yù)測(cè)性較好，但移植腎發(fā)生DGF 是多因素綜合的結(jié)果。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)分析出腎臟冷缺血時(shí)間大于9.5 h，腎移植術(shù)后發(fā)生DGF 風(fēng)險(xiǎn)增大。以上指標(biāo)行聯(lián)合實(shí)驗(yàn)后獲得指標(biāo)“復(fù)合值”，“復(fù)合指標(biāo)值”的診斷臨界值為8.8158，靈敏度為85.70%，特異度為84.62%，陽性預(yù)測(cè)值為76.19%，陰性預(yù)測(cè)值為87.17%，陽性似然比為5.56，陰性似然比為0.16。對(duì)DGF 預(yù)測(cè)靈敏度和特異度都較好，國(guó)際國(guó)內(nèi)同行報(bào)道較少。正常移植腎造影過程表現(xiàn)為注射造影劑后受體髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈依次顯影。隨后腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)逐漸顯影，皮質(zhì)由內(nèi)向外迅速顯影，髓質(zhì)開始顯影稍慢于移植腎皮質(zhì)，造影劑從每個(gè)移植腎錐體邊緣開始灌注，由四周向中央逐級(jí)擴(kuò)散顯影，移植腎錐體持續(xù)顯影過程較長(zhǎng)，腎移植術(shù)后移植腎發(fā)生功能延遲恢復(fù)表現(xiàn)為移植腎皮質(zhì)時(shí)間差延長(zhǎng)，移植腎皮質(zhì)造影峰值強(qiáng)度低［27-28］。CEUS 檢查發(fā)現(xiàn)早期移植腎術(shù)后腎周血腫、移植腎動(dòng)脈狹窄、移植腎靜脈血栓、移植腎腎功能不全等并發(fā)癥，與國(guó)際報(bào)道相似［14］。

本研究對(duì)移植腎皮質(zhì)與移植腎的超聲造影定量參數(shù)分別進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植腎皮質(zhì)對(duì)腎臟血流改變更敏感。腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF 的主要原因是圍術(shù)期供腎的急性腎損傷。腎前性的因素包括移植腎摘取、保存運(yùn)輸，移植腎過程中熱缺血、冷缺血，藥物的腎毒性損傷，術(shù)中出現(xiàn)低血壓和移植腎動(dòng)脈狹窄及血管栓塞，這些因素導(dǎo)致移植腎灌注不足。腎性的因素主要是移植腎缺血/再灌注損傷，腎臟小血管內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞缺血缺氧壞死，急性排斥反應(yīng)，血栓性微血管病，原發(fā)性腎小球疾病復(fù)發(fā)。腎后性因素主要有術(shù)后早期漏尿、輸尿管梗阻或受血腫壓迫、神經(jīng)源性膀胱和前列腺增生。腎缺血/再灌注損傷過程中腎小血管內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管上皮缺血缺氧損傷，釋放炎癥因子如IL-6、TNF-α，募集炎癥細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞移行至移植腎，導(dǎo)致促炎癥因子和抑制因子表達(dá)失衡［29］。DGF 不僅影響移植腎功能早期恢復(fù)，還增加急性排斥風(fēng)險(xiǎn)、肺部感染和移植腎功能丟失［30-31］。移植腎腎功能延遲恢復(fù)與腎移植圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生可能互為因果，這與李馨等報(bào)道相似［24］。文獻(xiàn)報(bào)道，建議縮短移植腎熱缺血時(shí)間和冷缺血時(shí)間，器官保存液選用UW和保存溫度0 ～ 4℃，還建議靜態(tài)灌注和Lifeport機(jī)械灌注結(jié)合，供體心臟跳動(dòng)停止立即進(jìn)行床旁靜態(tài)灌注，摘取器官完成繼續(xù)行Lifeport 機(jī)械灌注［32-33］。波蘭Lepiesz 等［34］發(fā)明了透明滅菌乙烯袋，腎移植術(shù)中使用它可減少熱缺血時(shí)間。圍術(shù)期低血壓可能會(huì)形成腎前性急性腎損傷，造成移植腎灌注不足，嚴(yán)重者造成心臟驟停［35］。積極控制體重、血糖和血脂，促進(jìn)移植腎功能盡早恢復(fù)和手術(shù)切口愈合［36-37］。一旦發(fā)現(xiàn)移植腎發(fā)生DGF，立即行替代腎臟功能度過延遲恢復(fù)期，調(diào)整免疫抑制劑和預(yù)防感染［38-40］。可使用免疫抑制誘導(dǎo)劑（ATG或ATGF）調(diào)節(jié)患者免疫狀態(tài)，爭(zhēng)取早期恢復(fù)移植腎功能［20，41］。美國(guó)Butler 等［42］報(bào)道，腎移植術(shù)前使用免疫抑制誘導(dǎo)藥物胸腺球蛋白有降低DGF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。波蘭Zmonarski 等［43］報(bào)道，可以通過測(cè)量DGF 患者外周血中單核細(xì)胞的TLR4ex 來評(píng)估患者的免疫力水平。合理調(diào)整藥物劑量和種類，為減少CNI 類藥物腎毒性，停用環(huán)孢素?fù)Q用他克莫司［44］。合理使用利尿劑，如呋塞米，通過調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡來改善移植腎微循環(huán)和擴(kuò)張移植腎血管［45］。有學(xué)者研究了KIM-1 和NGAL 染色在腎同種異體移植物活檢中的定位和分布，認(rèn)為KIM-1與DGF 發(fā)生有一定相關(guān)性［46］。

我們對(duì)本研究60 例患者進(jìn)行了密切電話隨訪1 ～ 6 個(gè)月。有2 例發(fā)生DGF 移植腎受體移植腎功能丟失，有2 例患者死亡，有1 例患者發(fā)生嚴(yán)重肺炎克雷伯桿菌感染，有2 例患者穿刺活檢病理報(bào)告為移植腎急性腎小管壞死，余移植腎功能恢復(fù)。總體住院時(shí)間較IGF 患者延長(zhǎng)1 周。腎移植術(shù)后有過DGF 患者近期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該加強(qiáng)隨訪和移植腎功能監(jiān)測(cè)。Mirzaee 等［47］報(bào)道，術(shù)后發(fā)生DGF 患者近期移植腎功能恢復(fù)較差，移植腎功能丟失，發(fā)生排斥反應(yīng)，受體感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)大。還應(yīng)重視有過DGF 患者的移植腎遠(yuǎn)期并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診治［48］。本實(shí)驗(yàn)研究證明了CEUS 的檢查指標(biāo)與腎移植術(shù)后早期移植腎發(fā)生DGF 相關(guān)性。進(jìn)行了單指標(biāo)預(yù)測(cè)和聯(lián)合指標(biāo)的ROC 曲線分析，聯(lián)合實(shí)驗(yàn)推薦DGF 的最佳預(yù)測(cè)界值為8.4411，靈敏度為85.71%，特異度為82.05%，陽性預(yù)測(cè)值為72%，陰性預(yù)測(cè)值為91.42%，陽性似然比為4.77，陰性似然比為0.174，患病率為35%，并且后期的隨訪結(jié)果大致符合該診斷實(shí)驗(yàn)的判斷。

4 結(jié) 論

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合移植腎的主腎動(dòng)脈動(dòng)力指數(shù)、移植腎皮質(zhì)時(shí)間差、移植腎皮質(zhì)造影峰值強(qiáng)度、移植腎皮質(zhì)錐體造影達(dá)到時(shí)間差、移植腎冷缺血時(shí)間可早期及時(shí)預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后移植腎功能恢復(fù)延遲。本研究發(fā)現(xiàn)CEUS 對(duì)發(fā)現(xiàn)移植腎早期并發(fā)癥有較大輔助，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植腎周血腫、移植腎動(dòng)脈狹窄、移植腎急性排斥反應(yīng)等。在同種異體腎移植術(shù)患者，冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)與移植腎早期發(fā)生DGF 有相關(guān)性。

綜上所述，移植腎超聲造影檢查是超聲影像技術(shù)的重要補(bǔ)充，為早期DGF 提供及時(shí)、有效、準(zhǔn)確的輔助診斷資料。聯(lián)合臨床指標(biāo)冷缺血時(shí)間和超聲及超聲造影檢查會(huì)提高對(duì)早期發(fā)生DGF 的預(yù)測(cè)。