腎移植受者圍術期危急值的臨床分析

歐志宇，鐘羽琦，陳飛雪，鄧文鋒，曾文利，苗蕓，徐健，夏仁飛（.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 5055；.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 5055）

危急值是檢驗項目的危險臨界值，提示患者生命健康正受到威脅，醫(yī)生需要及時處理從而挽救患者生命。危急值報告制度最早由Lundberg GD 提出［1］，隨后在全世界范圍內得到廣泛支持?！吨袊t(yī)院協(xié)會患者安全目標（2019 版）》提出［2］，建立健全臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。目前國內外關于腎移植圍術期危急值的報道較少，本文根據《南方醫(yī)院“危急值”管理規(guī)定（2018 年版）》相關內容對腎移植受者圍術期危急值進行統(tǒng)計、分析和總結，為腎移植受者圍術期急危重癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源：收集2018 年1 月— 2020 年11 月南方醫(yī)院器官移植科出現危急值的圍術期腎移植受者的性別、年齡、原發(fā)病、手術時間、危急值項目、并發(fā)癥和相應處理，以及術后免疫抑制劑血藥濃度等資料。1.2 危急值項目（表1）：我院在廣泛征求臨床科室和醫(yī)技科室意見的基礎上，結合《患者安全目標（2017 版）》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》等文件要求及醫(yī)院實際，制定了危急值項目和參考范圍，包括血常規(guī)、生化、凝血功能、微生物分離與培養(yǎng)、血藥濃度等，從2018 年1 月開始實施。

1.3 統(tǒng)計學分析：共納入283例次危急值相關資料，應用SPSS 24.0 軟件進行數據處理及分析，計數資料用例次或百分率（%）表示，正態(tài)分布計量資料用均數±標準差（±s）表示。年齡和性別比較分別采用獨立樣本t 檢驗和四格表資料的χ2檢驗，以P ＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 危急值分布：283 例次危急值相關數據分為術前組（110 例次）和術后組（173 例次）。如表1 所示，術前組中，男性86 例次（78.2%），女性24 例次（21.8%），平均年齡為（39.3±12.5）歲；術后組中，男性108 例次（62.4%），女性65 例次（37.6%），平均年齡為（45.4±11.6）歲。兩組性別比例（P ＜0.05）和平均年齡（P ＜0.001）均具有統(tǒng)計學差異。術前組血清肌酐水平過高為最常見的危急值，占62.7%（69/110），其次是電解質和酸堿紊亂，占27.3%（30/110）。術后組最常見的危急值是電解質和酸堿紊亂，占39.9%（69/173），其次為微生物分離與培養(yǎng)陽性和血常規(guī)異常，分別占22.0%（38/173）和15.0%（26/173）。

表1 腎移植受者圍術期危急值項目分布和特點

2.2 電解質和酸堿紊亂項目分布：術前組電解質和酸堿紊亂中，高血鉀最常見，占60.0%（18/30），其次為低血鈣，占20.0%（6/30）；術后組電解質和酸堿紊亂中，血鉀異常最為常見，其中低血鉀為30.4%（21/69），高血鉀為27.5%（19/69），其次為低血鈣21.7%（15/69），占比分布見圖1。

圖1 腎移植受者圍術期電解質和酸堿紊亂項目分布

2.3 微生物分離與培養(yǎng)陽性、血常規(guī)異常：微生物分離與培養(yǎng)檢測的標本包括中段尿和外周血，共38 例次危急值。中段尿25 例次危急值中包括：15 例次大腸埃希菌，6 例次肺炎克雷伯桿菌和4 例次金黃色葡萄球菌；外周血13 例次危急值中有6 例次大腸埃希菌，1 例次肺炎克雷伯桿菌，3 例次金黃色葡萄球菌和3 例次白假絲酵母菌。血常規(guī)異常中以低血紅蛋白（hemoglobin，Hb）所占比例最高，為76.9%（20/26）。

2.4 他克莫司（tacrolimus，Tac）血藥濃度與危急值：所有受者術后均采用Tac+霉酚酸酯+甲潑尼龍三聯(lián)抗排斥方案，Tac 初始劑量為0.1 mg/（kg·d），分兩次口服，根據Tac 谷濃度調整劑量：術后1 個月內10 ～15 ng/ml，1 ～ 3 個月8 ～15 ng/ml，3 ～12 個 月5 ～12 ng/ml，1 年 以 上5 ～10 ng/ml［3］。Tac 谷濃度在給藥12 h 后抽血測定，監(jiān)測頻率為：術后1 個月內，每2 ～3 d 檢測1 次；1 ～ 3 個月，1 次/2 周；3 個月以上，1 次/月；并在改變藥物或出現可能影響血藥濃度狀況時隨時檢測。本研究共分析術后組中高血鉀、低血鈣、微生物分離與培養(yǎng)陽性和低Hb 危急值時的Tac 濃度65 例次，相關結果見表2。

表2 腎移植受者危急值與Tac 血藥濃度異常比例（例次）

2.5 治療措施：腎移植受者術前處于終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），出現危急值多為透析不規(guī)律或者不充分者，應加強宣教，規(guī)律透析。術后高血鉀患者依次以鈣劑穩(wěn)定心肌細胞膜，靜脈滴注胰島素、葡萄糖以及碳酸氫鈉促使K+轉移至胞內，利尿劑促進K+排泄，上述療效不佳后即行血液透析［4］。術后出現低血鉀，根據尿量和血鉀值予口服或靜脈補鉀。圍術期出現其他危急值的腎移植受者，采取個體化治療方案。

3 討 論

3.1 腎移植受者圍術期常見危急值：本研究發(fā)現術前危急值以血清肌酐水平過高最常見，其次是電解質和酸堿紊亂，術后則為電解質和酸堿紊亂最常見，其次是微生物分離與培養(yǎng)陽性和血常規(guī)異常。其中，電解質和酸堿紊亂以高血鉀、低血鉀和低血鈣多見，而血常規(guī)異常以低血紅蛋白常見。

3.2 腎移植受者圍術期危急值好發(fā)人群特點：由表1 可知，危急值多發(fā)生在中青年以及男性群體中。主要原因為ESRD 患者中男性比例更高［5］，且接受腎移植的中青年患者增多［6］，其基礎代謝率高，對液體、鉀的攝入高于其他年齡段。另外，移植前后比較，年輕人術前多出現危急值，提示遵醫(yī)囑較欠缺，疏于自我護理［7-8］；術后則多為年紀較大的患者，可能原因在于并發(fā)癥或移植腎功能恢復較慢。危急值的人群變化提示：應根據圍術期不同患者的特點，有重點地進行宣教和監(jiān)測，避免危急值頻繁出現。

3.3 腎移植受者圍術期出現危急值的原因與治療：由表1 和圖1A 可知，術前患者常見的危急值是血清肌酐水平過高和高血鉀。此為ESRD 患者的常見病情，危急值多出現在透析不規(guī)律、不充分，以及未及時隨訪的患者。在接受血液透析的ESRD 患者中，不依從情況非常普遍，為2% ～ 86%，平均約50%［7］，常表現為飲食及液體攝入過多、服藥劑量不足、透析過程中有跳躍或縮短行為等。因此，對于等待移植的ESRD 患者應重視宣教和隨訪，確保規(guī)律透析、定期復查。

由圖1B 可知，術后危急值以電解質和酸堿紊亂為主，其中低鉀危急值21 例次，高鉀危急值19 例次。術后早期出現低血鉀通常和多尿、利尿造成排鉀過多有關。治療以口服鉀最為安全，對于手術早期禁食或多尿期的患者可采用靜脈補鉀，并遵循慢速、見尿補鉀等原則。

本研究中高鉀危急值的主要原因有：① 患者術前多存在長期高鉀血癥，術中雖予降鉀處理，將鉀轉移至細胞內，術后早期亦可能因鉀釋放至胞外導致血清鉀再升高；② 術后移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）和急性排斥反應（acute rejection，AR）導致尿量減少，排鉀減少；③ 藥物相關高血鉀，如：Tac、保鉀利尿劑、復方磺胺甲唑等。本研究中有10 例次高鉀危急值伴Tac 濃度過高（表2），Tac 通過刺激Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉運體的活性使K+回收增加，故Tac 濃度過高易引起高血鉀［9］，且Tac 濃度過高引起的高鉀血癥主要集中在術后1 個月內，這提示我們術后早期出現高血鉀時應注意監(jiān)測Tac 血藥濃度。此外，遠端腎小管排鉀功能障礙［10］或者輸血也可引起高血鉀。對于出現高血鉀危急值患者，治療措施見本文2.5。與既往文獻報道腎移植術后易出現高血鈣不同［11］，本研究中術后血鈣危急值以低血鈣更常見，有15 例次，而高血鈣僅2 例次。術后早期出現的低血鈣，常見于術中輸血，抗凝劑枸櫞酸鹽可以螯合鈣導致離子鈣濃度下降，而未輸血的手術患者出現低血鈣則考慮由補液擴容引起。另外，本研究中有7 例次低血鈣危急值合并Tac 血藥濃度過低，主要集中在術后1 年以上（表2），有文獻報道低血鈣與術后長期低濃度Tac 相關［12］，其可能是通過RANK/RANKL/OPG 或ERK1/2 途徑介導骨代謝失衡而引起血鈣下降［13］。術后低血鈣危急值，多采用靜脈注射鈣劑，同時予以心電監(jiān)護防止矯正過快出現心律失常。

3.4 腎移植受者術后其他危急值的原因與治療：感染已成為器官移植后長期存活的主要障礙［14］。由表1 和結果2.3 可知，腎移植術后微生物分離與培養(yǎng)陽性占比22.0%，中段尿和外周血中的病原體主要為革蘭氏陰性桿菌，其次是金黃色葡萄球菌，這與先前的報道相一致［15］。本研究中的感染多為病原體逆行導致的泌尿道感染（urinary tract infection，UTI），由于移植腎輸尿管與膀胱之間沒有括約肌，防反流機制為術中縫合的膀胱肌層隧道，移植腎易發(fā)生腎盂腎炎［16］。同時圍術期留置的D-J 管和多囊腎患者的腎囊腫可作為細菌的儲存部位，易出現復發(fā)性UTI［17］。此外，本研究顯示術后1 年內出現微生物培養(yǎng)陽性伴Tac 濃度異常均為Tac 濃度過高（5 例次），而術后1 年以上則是Tac 濃度過低（3 例次），這提示術后早期發(fā)生的感染與免疫抑制過強有關，而Tac 濃度過低可能不是導致術后晚期感染的主要原因。微生物培養(yǎng)陽性者根據藥敏進行抗菌藥物治療并調整免疫抑制劑用量，同時要注意抗菌藥物和免疫抑制劑之間的相互影響，避免多種藥物聯(lián)用增加腎毒性或影響Tac 血藥濃度。影響Tac 血藥濃度的因素眾多，除了氟康唑、克拉霉素、奧美拉唑、硝苯地平等腎移植術后常用藥物可通過抑制CYP3A 酶系統(tǒng)升高Tac 血藥濃度外［18］，胃腸道功能紊亂（如腹瀉）、CYP3A5 基因多態(tài)性、飲食等均可通過影響Tac 的吸收和代謝而影響其濃度［18］。

腎移植術后第三常見危急值為血常規(guī)異常，主要是低血紅蛋白，表現為腎移植后貧血（posttransplantation anemia，PTA）。早期PTA 與術前低Hb、術中失血、頻繁抽血化驗、DGF、AR、鐵缺乏、炎癥環(huán)境導致的促紅細胞生成素抵抗以及病毒感染有關［19-20］。在血中Tac 主要分布于紅細胞，因此貧血易引起Tac 濃度過低，本研究中有6 例次低Hb 伴Tac 濃度過低，且均發(fā)生在術后1 年以上（表2）。進一步分析該6 例次病例，患者腎移植術后時間為5 ～ 15 年，入院時血清肌酐均在1600 μmol/L 以上，被診斷為慢性移植腎功能不全，這提示慢性移植腎失功導致的貧血會引起Tac 濃度過低［21］。對于PTA 的治療，首先明確貧血原因，去除體內炎癥狀態(tài)、治療感染及排斥反應，選擇合適的免疫抑制方案以及改善腎功能均有利于貧血的糾正。同時紅細胞生成刺激劑（erythropoiesis stimulating agents，ESAs）和鐵劑的使用在PTA 治療中占有重要地位，需合理使用改善貧血［22］。

腎移植受者圍術期內環(huán)境變化劇烈，容易出現各種指標的紊亂，國內外相關報道較少，本文分析并總結此類患者常見危急值的特點及其原因，希望為臨床醫(yī)生在急危重癥上的防治提供參考。