血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)研究進(jìn)展

候林林 王月楓 郭程程 李英麗 孟麗娜

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，老年人口所占比例越來越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國有20%的老年人存在認(rèn)知損害［1］。其中，腦血管病和血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的血管性認(rèn)知損害（VCI）占老年人認(rèn)知損害的42%［2］。血管性認(rèn)知損害是涵蓋輕度血管性認(rèn)知損害（VaMCI）至血管性癡呆（VaD）的一大類綜合征［3］，表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行功能、語言及視空間能力障礙，給社會(huì)、家庭和個(gè)人生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。因此，早期識(shí)別、早期治療是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)是早期準(zhǔn)確識(shí)別和診斷血管性認(rèn)知損害的重要手段。盡管目前有眾多神經(jīng)心理學(xué)量表，但尚無公認(rèn)、敏感、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案［4］。本文擬綜述血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)研究進(jìn)展，以為臨床早期識(shí)別和診斷血管性認(rèn)知損害提供參考。

一、血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理學(xué)特征

血管性認(rèn)知損害主要為額葉-皮質(zhì)下功能障礙，表現(xiàn)為多個(gè)認(rèn)知域損害，尤以執(zhí)行功能障礙最突出，且常伴隨一種或多種精神行為異常，如抑郁、淡漠等［3］。神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)是血管性認(rèn)知損害疾病診斷、療效和轉(zhuǎn)歸評估的重要依據(jù)。血管性認(rèn)知損害在病因、病理改變等方面存在較大異質(zhì)性，其病理改變的核心是神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷致神經(jīng)功能障礙，而不同類型和部位病變導(dǎo)致認(rèn)知損害的神經(jīng)心理學(xué)特征也不盡相同，部分患者表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙突出，而記憶功能相對保留；部分患者表現(xiàn)為多認(rèn)知域損害，記憶功能亦明顯受損［4］。基于上述病變基礎(chǔ)，血管性認(rèn)知損害完整的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)應(yīng)包括認(rèn)知功能、日常和社會(huì)能力、精神行為評估。

二、血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案研究進(jìn)展

1.國外血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案研究進(jìn)展 美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所-加拿大卒中網(wǎng)（NINDS-CSN）于2006年首次公布血管性認(rèn)知損害協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)不同研究目的提出3套獨(dú)立的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案，分別為60分鐘、30分鐘和5分鐘方案。其中，60分鐘方案包括4項(xiàng)核心認(rèn)知域及精神行為和情緒檢測，主要用于血管性認(rèn)知損害的臨床研究；30分鐘方案在60分鐘方案的基礎(chǔ)上刪除視空間能力測試，主要用于可疑血管性認(rèn)知損害的臨床篩查；5分鐘方案由蒙特利爾認(rèn)知評價(jià)量表（MoCA）中記憶力、定向力和語言功能測試組成，該方案用時(shí)短、速度快，常用于血管性認(rèn)知損害的快速篩查或大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查和電話篩查［5］。國內(nèi)陳響亮等對NINDS-CSN成套方案中文版進(jìn)行人群驗(yàn)證，結(jié)果顯示，60分鐘、30分鐘和5分鐘方案中文版評估腦卒中合并血管性認(rèn)知損害的信度分別為0.90、0.83、0.75，效度分別為0.88、0.88、0.86［6］。2011年，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）公布血管性認(rèn)知損害診治指南，定義“血管性認(rèn)知損害”概念，并提出診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治策略；2014年，國際血管性行為與認(rèn)知障礙學(xué)會(huì)（VASCOG）公布輕度血管性認(rèn)知損害診斷標(biāo)準(zhǔn)；2018年，血管性認(rèn)知損害國際專家共識(shí)再次確認(rèn)NINDS-CSN成套方案中神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)為血管性認(rèn)知損害的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具［5］。

2.國內(nèi)血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案研究進(jìn)展 2016年，中國老年保健協(xié)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(huì)制定《中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南》［7］，形成一套30分鐘神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案?！?019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》推薦一套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案中文版［4］，包含認(rèn)知功能障礙篩查、血管性認(rèn)知損害核心認(rèn)知域評估及日常生活活動(dòng)能力評估。2019年，田金洲等［8］依據(jù)血管性癡呆核心特征構(gòu)建《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》，該框架根據(jù)血管性認(rèn)知損害特征推薦相應(yīng)的評估量表，并給出了每項(xiàng)量表的截?cái)嘀狄约案鶕?jù)受教育程度調(diào)整的截?cái)嘀?。然而，目前針對血管性認(rèn)知損害的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多由不同學(xué)者根據(jù)自身需求選擇相應(yīng)的方案。

三、血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)量表

完整的血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)應(yīng)包括認(rèn)知功能評估、日常和社會(huì)能力評估、精神行為評估，以下從這三方面闡述血管性認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)量表。

1.認(rèn)知功能評估 （1）整體認(rèn)知功能：整體認(rèn)知功能評估可以全面了解血管性認(rèn)知損害患者的總體認(rèn)知功能，對認(rèn)知損害和癡呆的診斷及病因分析具有重要意義。常用的評估量表包括簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、MoCA量表、Addenbrooke認(rèn)知測驗(yàn)修訂版（ACE-R）、知情者老年人認(rèn)知功能減退問卷（IQCODE）、阿爾茨海默病評定量表-認(rèn)知分量表（ADAS-Cog）、簡易記憶和執(zhí)行功能測驗(yàn)（BMET）、劍橋老年認(rèn)知檢查量表（CAMCOG）等，其中，MMSE和MoCA量表的應(yīng)用最廣泛。最適宜血管性認(rèn)知損害評估量表選擇包括以下方面。①老年人群認(rèn)知功能普適性篩查推薦MMSE量表，該量表評估各種類型癡呆的靈敏度（0.89）和特異度（0.89）均較高［9］，但其診斷輕度認(rèn)知損害的敏感性和特異性較低，且缺乏針對額葉執(zhí)行功能的測試項(xiàng)目，不適宜用于輕度血管性認(rèn)知損害的篩查［10］。②MoCA量表英文版是目前國際公認(rèn)的敏感性和特異性均較高的血管性認(rèn)知損害篩查工具，MoCA量表中文版本較多，其中，應(yīng)用最廣泛的是MoCA量表北京版（MoCA-BJ），但是由于該量表缺乏定義認(rèn)知損害的最佳截?cái)嘀岛透鶕?jù)受教育程度調(diào)整的截?cái)嘀担嬖谶^度篩查風(fēng)險(xiǎn)，故不建議用于其他類型輕度認(rèn)知損害的篩查。③ACE-R量表的優(yōu)勢為，篩查腦卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）的敏感性和特異性均較高，而急性腦卒中患者認(rèn)知功能評估采用IQCODE量表效果更佳［11］。④ADAS-Cog量表與日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）相結(jié)合，可用于血管性癡呆患者認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力的評估，是判斷血管性癡呆嚴(yán)重程度和評估療效敏感性較高的工具［12］。⑤BMET量表是一種簡短的認(rèn)知功能評估量表，用時(shí)約10分鐘，適合臨床醫(yī)師和研究人員使用，業(yè)已證實(shí)，其鑒別血管性認(rèn)知損害與正常衰老和阿爾茨海默病的敏感性和特異性均較高［13］。（2）單項(xiàng)認(rèn)知功能：①執(zhí)行功能。執(zhí)行功能系指有效地啟動(dòng)并完成自身決策活動(dòng)的能力。血管性認(rèn)知損害常用的執(zhí)行功能評估工具包括連線測驗(yàn)（TMT-A和TMT-B）、記憶與執(zhí)行篩查量表（MES）、中文版Stroop色詞測驗(yàn)（SCWT）、數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測驗(yàn)（DSST）、數(shù)字廣度測驗(yàn)（DST）等。TMT量表是用于評估執(zhí)行功能最常用工具，國內(nèi)應(yīng)用其中文修訂版，輕度血管性認(rèn)知損害患者TMT完成時(shí)間顯著長于、錯(cuò)誤率顯著高于正常對照者［14］。MES量表除評估執(zhí)行功能外，還評估視空間能力，較其他量表更適用于早期認(rèn)知損害的篩查［15］。Pan等［16］對比分析MES、MMSE和MoCA量表中文版對早期認(rèn)知損害的篩查效果，結(jié)果顯示，MES量表篩查早期認(rèn)知損害靈敏度為74.3%、特異度為60.8%（曲線下面積為0.738），顯著優(yōu)于MMSE量表的67.4%和51%（曲線下面積為0.634）以及MoCA量表中文版的70.8%和52.9%（曲線下面積為0.644）。此外，SCWT和DSST量表亦可用于輕度血管性認(rèn)知損害的篩查［17］。②記憶功能。記憶力是對新信息進(jìn)行儲(chǔ)存和回憶的能力。記憶功能評估通常包括言語記憶和視覺記憶，言語記憶包括對故事段落或者重要詞匯的即刻回憶或若干時(shí)間后延遲回憶。血管性認(rèn)知損害患者言語記憶的評估主要采用霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)修訂版（HVLT-R）、Rey聽覺-詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（RAVLT）、加利福尼亞詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（CVLT）、韋氏記憶量表（WMS）-邏輯記憶分量表等。視覺記憶包括對視覺刺激的學(xué)習(xí)和回憶，通常要求受試者看完一幅圖后立即或間隔一段時(shí)間后憑記憶畫出圖形。血管性認(rèn)知損害患者視覺記憶的評估主要采用Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn)（ROCFT）、WMS量表-視覺再生分量表等。有研究顯示，與輕度血管性認(rèn)知損害患者相比，輕度認(rèn)知損害患者HVLT-R即時(shí)回憶和延遲回憶評分更低，表明輕度認(rèn)知損害患者言語記憶障礙更嚴(yán)重［18］。RAVLT量表可以區(qū)分輕度認(rèn)知損害與癡呆，且基線RAVLT評分可預(yù)測未來癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］。CVLT量表中文版已通過大樣本測試并確定常模［20］，臨床應(yīng)用廣泛。③語言功能。語言功能評估通常包括詞語流暢性和命名能力。詞語流暢性的常用評估量表包括詞語流暢性測驗(yàn)（VFT）和動(dòng)物流暢性測驗(yàn)（AFT）。VFT測驗(yàn)要求受試者在1分鐘內(nèi)分別例舉盡可能多的動(dòng)物、水果、蔬菜和成語詞匯，檢測其命名能力、詞匯生成速度、短時(shí)和長時(shí)記憶。研究顯示，遺忘型血管性認(rèn)知損害患者VFT評分明顯低于非遺忘型血管性認(rèn)知損害患者［21］。AFT測驗(yàn)僅要求受試者列舉盡可能多的動(dòng)物名稱，相比VFT測驗(yàn)更簡單。血管性認(rèn)知損害患者命名能力常選用的評估工具為Boston命名測驗(yàn)（BNT），包括自發(fā)命名、提示命名和選擇命名三方面，評估指標(biāo)為自發(fā)命名正確數(shù)、提示命名比例和選擇命名正確比例，該量表是目前臨床最常用的檢測腦血管病患者語言功能的工具之一［22］。④視空間能力。視空間能力包括視覺感知能力和構(gòu)造能力，視覺感知能力通過復(fù)制圖形進(jìn)行測試；構(gòu)造能力通過構(gòu)建組裝任務(wù)（如搭積木）進(jìn)行測試。視空間能力的評估量表主要包括畫鐘測驗(yàn)（CDT）、ROCFT測驗(yàn)、韋氏成人智力量表（WAIS）積木測驗(yàn)。CDT測驗(yàn)側(cè)重視覺感知能力，其優(yōu)勢在于用時(shí)短，受教育程度、語言功能和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對測試結(jié)果的影響較小，目前臨床應(yīng)用十分廣泛［23］，但缺乏統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，使其在臨床應(yīng)用時(shí)存在一定局限性。該測驗(yàn)包括3分、4分、5分、7分、10分、16分、20分等多種評分標(biāo)準(zhǔn)，不同的評分標(biāo)準(zhǔn)用于區(qū)別不同類型的認(rèn)知損害。研究顯示，CDT簡單評分系統(tǒng)（3分）可用于區(qū)分輕度血管性認(rèn)知損害、血管性癡呆與正常認(rèn)知功能；CDT詳細(xì)評分系統(tǒng)（16分）則更適用于區(qū)分遺忘型認(rèn)知損害與阿爾茨海默?。?4］；與CDT測驗(yàn)相似，ROCFT測驗(yàn)亦側(cè)重于評估視覺感知能力，受試者通過臨摹、即刻回憶和延遲回憶圖畫部分，以評估視覺感知能力，且復(fù)雜圖形的內(nèi)部細(xì)節(jié)有助于分析對不同信息的加工策略，可以有效區(qū)分輕度認(rèn)知損害與癡呆［25］。Salvadori等［26］采用ROCFT測驗(yàn)對不同類型輕度認(rèn)知損害患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，血管性認(rèn)知損害患者ROCFT評分明顯低于輕度認(rèn)知損害患者。構(gòu)造能力也是反映視空間能力的重要指標(biāo)，通常采用WAIS量表積木測驗(yàn)，可區(qū)分輕度認(rèn)知損害與正常認(rèn)知功能［27］。由此可見，血管性認(rèn)知損害患者存在廣泛的認(rèn)知域損害，且伴除認(rèn)知域外的其他非認(rèn)知域損害，需將多項(xiàng)量表綜合應(yīng)用以提高早期血管性認(rèn)知損害的檢出率。我國血管性認(rèn)知功能障礙診斷指南推薦的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)方案均采用中文版且診斷性能穩(wěn)定，更適用于我國的臨床環(huán)境，推薦在臨床及科研工作中應(yīng)用［4］。

2.日常和社會(huì)能力評估 常用的評估量表包括ADL量表、社會(huì)功能問卷（FAQ）等。ADL量表廣泛用于評估血管性認(rèn)知損害患者日常生活活動(dòng)能力，截?cái)嘀禐?6時(shí)，其區(qū)分輕度認(rèn)知損害與癡呆的靈敏度和特異度分別為90%和93%［28］。然而，日常生活活動(dòng)能力受多種因素的影響，如年齡、視聽覺和運(yùn)動(dòng)障礙、軀體疾病等，因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎解釋其結(jié)果［29］。FAQ問卷亦是評估日常和社會(huì)能力可靠且有效的評估工具之一，可以有效區(qū)分正常認(rèn)知功能與輕度認(rèn)知損害和癡呆［30］。

3.精神行為評估 血管性認(rèn)知損害患者除認(rèn)知損害外，常伴一種或多種精神行為異常，因此，精神行為評估至關(guān)重要。常用評估量表包括神經(jīng)精神科問卷（NPI）、流行病學(xué)研究中心抑郁自評量表（CES-D）、老年抑郁量表（GDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等。國外學(xué)者提出，NPI問卷是評估包括血管性認(rèn)知損害在內(nèi)的各種類型癡呆患者精神行為異常的最佳選擇［31］。目前，該量表已有中文修訂版且被證實(shí)其信度和效度良好。

四、特殊的神經(jīng)心理學(xué)量表

上述神經(jīng)心理學(xué)量表主要用于評估保留語言功能的血管性認(rèn)知損害患者，而對喪失語言功能（失語癥）的血管性認(rèn)知損害患者的評估效果欠佳。失語癥患者由于語言溝通障礙，需應(yīng)用更有針對性的特殊量表，主要包括漢語失語成套測驗(yàn)（ABC）、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評價(jià)成套測驗(yàn)（LOTCA）中文版、非語言性認(rèn)知功能評價(jià)量表（NLCA）、腦卒中后失語認(rèn)知評估量表（CASP）及失語癥檢查量表（ACL）。ABC測驗(yàn)是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的失語癥患者認(rèn)知功能評價(jià)測驗(yàn)，于1992年由北京醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)心理研究室研發(fā)，主要用于評估失語癥患者的認(rèn)知功能，主要用于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的評估［32］。LOTCA測驗(yàn)中文版可以對失語癥患者的非語言性認(rèn)知功能進(jìn)行詳盡評估。Yao等［33］采用LOTCA測驗(yàn)中文版準(zhǔn)確篩查出腦血管病患者的認(rèn)知功能障礙。NLCA量表亦是用于失語癥患者的特殊評估量表之一，其最初版本是吳積寶等［34］于2013年研發(fā)的，但該量表存在一定的缺陷，測試時(shí)需語言提示方可完成評估，并未做到真正的非語言性，難以真實(shí)反映失語癥患者的認(rèn)知功能。后續(xù)王雨新等［35］對其進(jìn)行改良，研發(fā)出純視覺輸入的非語言性認(rèn)知功能評估工具，改良版本為在線電子問卷，無需語言提示和言語表達(dá)，更適用于失語癥患者。相較于其他量表，CASP量表的信度較高［36］，但是其測試時(shí)間約1小時(shí)，為主要缺陷。ACL量表系由德國Kalbe等研發(fā)，目前尚無中文版，無法在國內(nèi)應(yīng)用［32］。

五、總結(jié)與展望

作為血管性認(rèn)知損害重要的輔助診斷手段之一，神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)旨在明確有無認(rèn)知功能障礙及其嚴(yán)重程度，了解認(rèn)知損害特點(diǎn)、監(jiān)測病情、預(yù)測預(yù)后?，F(xiàn)有的血管性認(rèn)知損害診斷與治療指南均推薦應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)，并經(jīng)大量證據(jù)證實(shí)其結(jié)果的準(zhǔn)確性，但在評估血管性認(rèn)知損害患者神經(jīng)心理學(xué)特征時(shí)仍存在以下問題：（1）臨床醫(yī)師或研究者對測試的熟悉程度、版本、操作難易度、時(shí)間限制等眾多因素可能影響神經(jīng)心理學(xué)量表的選擇。（2）根據(jù)神經(jīng)心理學(xué)量表診斷時(shí)，受主觀因素和情緒的影響，假陽性率和假陰性率較高，可能直接或間接影響認(rèn)知功能的評估，通過主觀主訴、量表評分、臨床判斷的方法綜合進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的診斷，假陰性率為7.1%、假陽性率達(dá)34.2%［37］。（3）血管性認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病時(shí)間目前尚未統(tǒng)一，并無選擇神經(jīng)心理學(xué)量表的明確標(biāo)準(zhǔn)。因此筆者建議：（1）神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)并不能替代臨床醫(yī)師的診斷。（2）臨床醫(yī)師或研究者應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)量表時(shí)應(yīng)避免單純依靠量表評分進(jìn)行診斷，應(yīng)結(jié)合病情、生理學(xué)和影像學(xué)等客觀指標(biāo)。（3）評估過程應(yīng)嚴(yán)格按照指導(dǎo)語，依據(jù)血管性認(rèn)知損害的不同類型、不同階段及不同認(rèn)知域損傷選擇相應(yīng)量表。（4）在現(xiàn)有基礎(chǔ)上深化血管性認(rèn)知損害臨床亞型量表或組合量表的研究，不斷修訂現(xiàn)有量表，編制或引進(jìn)更完整、敏感性更好、預(yù)測價(jià)值更高的量表；進(jìn)一步探究和制定用于血管性認(rèn)知損害及不同亞型的最佳評估工具。

利益沖突無