異體脫細(xì)胞真皮移植腹腔鏡下宮頸造口及子宮陰道貫通術(shù)治療陰道閉鎖二例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱 迎，李留霞，郭瑞霞，胡珍華，聶芳芳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 鄭州 450052

陰道閉鎖為泌尿生殖竇及苗勒管末端發(fā)育異常而未形成貫通的陰道所致。根據(jù)陰道閉鎖的解剖特點(diǎn)，分為2型。Ⅰ型患者有發(fā)育正常的陰道上段、子宮頸及子宮體，子宮內(nèi)膜有功能。Ⅱ型患者陰道完全閉鎖，子宮體可發(fā)育正?；虍惓?，但子宮內(nèi)膜卻有正常的內(nèi)分泌功能，且大多數(shù)患者同時(shí)存在宮頸發(fā)育異常[1-3]。1976年Simpson等[4]提出先天性無(wú)陰道與陰道閉鎖發(fā)生機(jī)制不同。先天性無(wú)陰道是副中腎管發(fā)育不良的結(jié)果，患者往往無(wú)發(fā)育正常的子宮及陰道結(jié)構(gòu)。而陰道閉鎖是尿道生殖竇發(fā)育缺陷所致，大多數(shù)患者子宮發(fā)育正常且內(nèi)膜有功能。宮頸發(fā)育異常是一種罕見(jiàn)的苗勒管發(fā)育異常所致的生殖道發(fā)育異常。1995年Rock等[5]根據(jù)解剖特點(diǎn)將宮頸閉鎖分為3個(gè)亞型，即宮頸管口閉塞、宮頸纖維索及宮頸殘跡。作者采用異體脫細(xì)胞真皮(acellular dermal matrix，ADM)移植腹腔鏡下宮頸造口及子宮陰道貫通術(shù)治療陰道閉鎖兩例，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，女，16歲，因“周期性下腹痛4 a”于2018年10月21日入院。4 a前無(wú)誘因出現(xiàn)周期性下腹痛，呈進(jìn)行性加重，每28～30 d出現(xiàn)1次，每次持續(xù)4～5 d，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腸痙攣”治療，療效差。2018年10月20日再次出現(xiàn)難忍腹痛，就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科。查體腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道前庭無(wú)陰道開(kāi)口，呈一淺凹。肛診：陰道空虛，盆腔可觸及約10 cm包塊，邊界清，活動(dòng)可，張力大，有觸痛。肛超：子宮大小105 mm×64 mm×51 mm，宮腔內(nèi)液性暗區(qū)86 mm×30 mm，宮頸結(jié)構(gòu)顯示欠清(圖1A)。MRI：宮腔內(nèi)片狀稍短T1短T2信號(hào)影，宮頸及陰道未見(jiàn)明確顯示(圖1B、1C)。入院診斷：Ⅱ型陰道閉鎖宮頸管口閉塞亞型。

A:肛超；B：MRI橫斷位圖像；C:MRI矢狀位圖像

患者于2018年10月24日行ADM(北京桀亞生物科技公司)移植腹腔鏡下宮頸造口及子宮陰道貫通術(shù)。該生物皮片是將異體組織脫細(xì)胞處理后形成的一種真皮替代品。皮片大小為10 cm×8 cm，不僅保留了細(xì)胞外基質(zhì)成分，同時(shí)還維持著三維空間框架結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作簡(jiǎn)易方便。術(shù)中可見(jiàn)子宮呈球形增大如孕3個(gè)月，張力大，未見(jiàn)明顯宮頸結(jié)構(gòu)，子宮、雙側(cè)卵巢表面及盆腔可見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。具體手術(shù)過(guò)程：超聲刀打開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱，打開(kāi)子宮直腸返折腹膜，下推直腸，游離子宮下端。電鉤于閉塞宮頸中心點(diǎn)做橫行切口約1 cm，見(jiàn)巧克力樣液體涌出，吸凈約150 mL液體。3-0可吸收線將生物皮片縫合呈桶狀。稀釋垂體后葉素注射于尿道直腸隔處。于前庭凹陷相當(dāng)于處女膜環(huán)處做U形切口，尿道膀胱與直腸間隙打穴深約9 cm、容兩指松，與腹腔相通。腹腔鏡下1-0可吸收線將筒狀皮片及陰道腔頂端與宮頸口周?chē)g斷縫合一周，形成陰道穹窿。3-0可吸收線間斷將生物皮片游離遠(yuǎn)端邊緣縫合于人工穴口皮膚黏膜固定，宮腔內(nèi)放置自制T形節(jié)育器(圖2A)，尾端連接引流管自中空陰道模具(圖2B)引出。術(shù)后1周更換自制的中空木制陰道模具時(shí)見(jiàn)生物補(bǔ)片與人工陰道壁及頂端貼合良好，表面光滑，呈粉紅色。術(shù)后月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，經(jīng)血流出通暢。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲，子宮恢復(fù)正常大小，宮腔內(nèi)無(wú)積血，宮頸管長(zhǎng)31 mm。術(shù)后2個(gè)月宮腔鏡檢查，陰道壁黏膜化良好，可見(jiàn)較淺的陰道穹窿，宮頸管長(zhǎng)度基本正常，可見(jiàn)宮頸內(nèi)口結(jié)構(gòu)，宮頸管通暢(圖3)。術(shù)后宮腔內(nèi)留置自制T形節(jié)育器，尾端連接14號(hào)Foly′ s導(dǎo)尿管導(dǎo)管部，宮頸支架末端距離宮頸外口約1.5 cm。術(shù)后半年內(nèi)24 h佩戴模具，半年后每晚帶陰道模具。自制的宮頸支架留置0.5～1.0 a，以后定期擴(kuò)張宮頸管，避免宮頸管粘連。

圖2 自制的T形節(jié)育器(A)和中空木制陰道模具宮頸支架(B)

A：術(shù)后2個(gè)月陰道情況；B：宮頸支架末端距離宮頸外口1.5 cm；C：宮腔鏡下宮頸管通暢

病例2，女，13歲，于外院因“周期性下腹痛4個(gè)月”入院。查腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道前庭無(wú)陰道開(kāi)口，呈一淺凹。肛診：陰道空虛，盆腔可觸及約9 cm包塊，邊界清，活動(dòng)可，張力大，有觸痛。肛超：子宮大小101 mm×83 mm×56 mm，宮腔內(nèi)液性暗區(qū)82 mm×45 mm(考慮宮腔積血)，宮頸管及陰道顯示不清。入院診斷：陰道閉鎖Ⅱ型可能。2019年1月18日于外院手術(shù)，擬經(jīng)陰道應(yīng)用ADM行子宮陰道貫通術(shù)。于前庭凹陷相當(dāng)于處女膜環(huán)處做U形切口，尿道膀胱與直腸間隙打穴深約7 cm、容兩指松，于人工穴頂端無(wú)法找到宮頸中心點(diǎn)，中止手術(shù)轉(zhuǎn)至我院。我院行ADM移植腹腔鏡下宮頸造口及子宮陰道貫通術(shù)。超聲刀打開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱，打開(kāi)子宮直腸返折腹膜，下推直腸，游離子宮下端。電鉤于閉鎖宮頸中心點(diǎn)做橫行切口約1 cm，見(jiàn)黏稠巧克力樣液體涌出，吸凈液體約120 mL。余手術(shù)步驟同病例1。術(shù)后宮頸支架放置半年，以后定期擴(kuò)張宮頸管。隨訪至今，患者經(jīng)血流出通暢。

2 討論

2.1 手術(shù)方法的選擇病例1患者采用ADM移植腹腔鏡下尋找宮頸中心點(diǎn)后行宮頸造口及子宮陰道貫通術(shù)，檢索萬(wàn)方及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)尚無(wú)相同病例報(bào)道。傳統(tǒng)方法為經(jīng)陰道穴口尋找宮頸中心點(diǎn)位置，手術(shù)困難，方向不易掌握，若宮腔積血少，經(jīng)會(huì)陰人工陰道穴口穿刺很難成功找到宮頸中心點(diǎn)；病例2在外院采用傳統(tǒng)方法治療失敗。亦有文獻(xiàn)[6]報(bào)道從宮底將探針插入宮腔，從宮頸部位穿出的方法尋找宮頸穴口。王君等[7]于腹腔鏡下在子宮前壁縱行切開(kāi)一約1 cm小口至宮腔，彎止血鉗由該切口進(jìn)入宮腔,向下探查宮頸位置,在彎止血鉗指引下,經(jīng)陰道尋找宮頸中心點(diǎn)，于宮頸中心點(diǎn)做一小切口,使人工陰道與子宮體貫通。此種方法也可有效快速尋找宮頸中心點(diǎn)，但對(duì)子宮有一定創(chuàng)傷。本例采用腹腔鏡下打開(kāi)返折腹膜下推膀胱及直腸，游離子宮下端，明確中心點(diǎn)后切開(kāi)引流。此方法腹腔鏡直視下操作，視野清晰、解剖結(jié)構(gòu)清楚、操作簡(jiǎn)單，可準(zhǔn)確找到宮頸中心點(diǎn)，同時(shí)腹腔鏡下可真實(shí)評(píng)估子宮及宮頸發(fā)育情況。與此同時(shí)腹腔鏡可全面評(píng)估盆腔子宮內(nèi)膜異位癥及粘連情況，為后續(xù)生育評(píng)估提供依據(jù)。對(duì)于宮頸殘跡、宮頸纖維索亞型，或病程較短、宮腔積血少的患者，可腹腔鏡直視下使用穿刺針向?qū)m腔內(nèi)注生理鹽水使宮腔下端膨大，可能更易于尋找宮頸中心點(diǎn)。

2.2 ADM的優(yōu)點(diǎn)既往行子宮陰道吻合術(shù)時(shí)，往往忽略宮頸成形再造術(shù)。由于宮頸管腔表面沒(méi)有上皮，管腔成形術(shù)后極易粘連狹窄，因此，行子宮或?qū)m頸陰道貫通術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)母接幸浦参锷掀さ闹Ъ軄?lái)支撐成形的宮頸及陰道。有文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道，經(jīng)腹或腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道行宮頸或子宮陰道貫通術(shù)，并采用生物補(bǔ)片覆蓋支撐陰道和宮頸管創(chuàng)面，可降低術(shù)后宮頸管再次狹窄及粘連發(fā)生率。常見(jiàn)的移植物有腹膜、羊膜、自體皮膚組織、腸黏膜及生物皮片等，其中ADM是一種較為理想的移植材料。ADM的優(yōu)點(diǎn)是生物補(bǔ)片已成品化，沒(méi)有供區(qū)瘢痕，符合美觀需要，黏膜化時(shí)間短，術(shù)后佩戴模具時(shí)間短，術(shù)后感染及息肉等并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，但費(fèi)用較高[11]。

2.3 保留生育功能適應(yīng)證無(wú)論患者是何種宮頸閉鎖亞型，若想保留生育功能均需宮頸造穴后行宮頸或子宮陰道貫通術(shù)，由于缺乏宮頸機(jī)能，容易發(fā)生上行性感染、宮頸狹窄閉鎖及不孕，甚至最終只能切除子宮[12]。因此，保留生育功能應(yīng)充分考慮陰道閉鎖分型及宮頸閉鎖分型，術(shù)前行盆腔MRI檢查評(píng)估宮頸情況必不可少。另外，子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、輸卵管炎、年齡大等因素均會(huì)明顯降低生育率[13]。所以術(shù)前術(shù)中仔細(xì)評(píng)估子宮發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜異位癥分期及盆腔粘連的嚴(yán)重程度極為重要。Ⅱ型陰道閉鎖患者若同時(shí)合并中重度子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連嚴(yán)重、子宮畸形，先行子宮切除術(shù)緩解癥狀是可行的，結(jié)婚前0.5～1.0 a再行陰道成形術(shù)。

2.4 保留生育功能手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇Ⅱ型陰道閉鎖患者宜選擇月經(jīng)期腹痛最明顯、子宮體血腫最膨大時(shí)手術(shù)，此時(shí)更容易確定宮頸位置，降低手術(shù)難度，減少周?chē)K器損傷風(fēng)險(xiǎn)。但Ⅱ型患者往往年齡小，距離生育年齡還有一定時(shí)間，在此期間手術(shù)上行感染及宮頸再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)高[14]。Fujimoto等[1]研究發(fā)現(xiàn)陰道發(fā)育正常，僅單純宮頸閉鎖的患者，保守手術(shù)成功率為68%；而陰道閉鎖合并宮頸閉鎖患者保守手術(shù)的成功率僅為43%，且術(shù)后感染及宮頸管再次閉鎖發(fā)生率明顯升高。因此，Ⅱ型陰道閉鎖患者先行陰道成形術(shù)，成功后再行宮頸陰道貫通術(shù)也是一種可行的選擇。Fujimoto等[1]就提出對(duì)于Ⅱ型陰道閉鎖的青少年患者可應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)延遲保守手術(shù)治療時(shí)間，從而降低保守手術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及宮頸粘連狹窄發(fā)生率。GnRHa可抑制患者垂體卵巢軸功能，減少宮腔積血，減輕疼痛癥狀，減緩嚴(yán)重內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。但此類(lèi)患者發(fā)病年齡小，長(zhǎng)期應(yīng)用GnRHa有影響青少年骨骼礦化的副作用，應(yīng)慎重使用[15]。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)失敗患者中宮頸管粘連狹窄及盆腔化膿感染是其主要并發(fā)癥。嚴(yán)重的上行感染可導(dǎo)致患者死亡[12]。宮頸發(fā)育情況與手術(shù)效果有關(guān)，如打通的通道無(wú)宮頸支架結(jié)構(gòu)支撐，未能持續(xù)引流通暢，術(shù)后再閉鎖風(fēng)險(xiǎn)極高，一般推薦宮頸支架放置時(shí)間為0.5 a。王一婷等[16]報(bào)道要預(yù)防術(shù)后宮頸管再次粘連，需找到合適襯墊支撐，持續(xù)通暢引流，術(shù)后放置陰道模具等。此外，術(shù)后1～2 a內(nèi)仍需要定期擴(kuò)張宮頸[17]。本文患者術(shù)中采用宮腔內(nèi)放置自制T形節(jié)育器尾端接硅膠管支架預(yù)防宮頸管狹窄，人工陰道內(nèi)放置自制的20 mL中空注射器模具預(yù)防陰道狹窄，術(shù)后人工陰道內(nèi)放置自制的中空木制模具。保留生育功能手術(shù)術(shù)后人工陰道息肉形成、子宮盆腹腔感染、宮頸管再次粘連閉鎖仍是主要的并發(fā)癥，長(zhǎng)期佩戴模具可能更易誘發(fā)并發(fā)癥。有研究[18]提出為避免感染及人工陰道息肉的發(fā)生，應(yīng)放棄長(zhǎng)期攜帶模具的方法，應(yīng)用陰道模具定期擴(kuò)張人工陰道。對(duì)于合并子宮內(nèi)膜異位癥的Ⅱ型陰道閉鎖患者，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用GnRHa可能達(dá)到更好的治療效果，尤其是患病時(shí)間長(zhǎng)、臨床癥狀重的患者受益更大。

2.6 術(shù)后生育能力的探索大部分Ⅱ型陰道閉鎖患者發(fā)病年齡尚小，無(wú)妊娠相關(guān)長(zhǎng)期隨訪資料。宮頸閉鎖保留生育功能手術(shù)術(shù)后生育能力有待進(jìn)一步探索。有研究[12]總結(jié)118例宮頸發(fā)育異?；颊邔?shí)施保留生育功能手術(shù)后，僅12例成功妊娠。保留生育功能手術(shù)的患者自然受孕的比例很低。子宮發(fā)育不良、合并不同程度的子宮內(nèi)膜異位癥及缺乏正常的頸管腺體功能均可能是不孕因素。宮頸閉鎖患者往往合并不同程度子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜異位癥可能改變生殖道及盆腔微環(huán)境，引起輸卵管積液及粘連，不利于受孕。Deffarges等[19]報(bào)道了10例有生育計(jì)劃的宮頸重建術(shù)后患者，隨訪至少3.5 a，其中5例合并內(nèi)異癥，僅1例成功妊娠，不合并子宮內(nèi)膜異位癥的5例中3例成功生育，均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。

綜上所述，Ⅱ型陰道閉鎖患者保留生育功能手術(shù)自然受孕比例低，需仔細(xì)評(píng)估宮頸閉鎖分型、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥及粘連情況，另外需充分考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況，選擇合適的手術(shù)方法，術(shù)中應(yīng)用合適的襯墊預(yù)防宮頸及陰道再粘連閉鎖，術(shù)后長(zhǎng)期放置宮頸支架及中空的陰道模具亦十分必要。應(yīng)用ADM移植腹腔鏡下宮頸造口及宮頸陰道貫通術(shù)對(duì)保留生育功能的Ⅱ型陰道閉鎖患者是一種簡(jiǎn)單可行的手術(shù)方法，但如何提高術(shù)后妊娠率及妊娠后是否存在宮頸機(jī)能不全等相關(guān)問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。