超聲TI-RADS分類聯(lián)合剪切波式彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值

肖 雨，湯 甜，李 超

1)三六三醫(yī)院超聲科 成都 610041 2)滄州市中心醫(yī)院超聲科 河北滄州 061001

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率不斷升高[1]。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging-reporting and data system，TI-RADS)分類是一種基于超聲圖像特征對甲狀腺結(jié)節(jié)進行危險分級的方法，其不僅能夠為臨床診斷提供參考，還有助于指導(dǎo)治療方案的選擇[2]。但一些微小癌并不具有典型的惡性特征，使得TI-RADS分類容易出現(xiàn)漏診、誤診[3]。剪切波式彈性成像(shear wave elastography，SWE)是一種可量化、可重復(fù)的新型彈性成像技術(shù)，可通過彈性模量值來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[4]。本研究對超聲TI-RADS分類聯(lián)合SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值進行了分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2017年1月至2020年1月在三六三醫(yī)院行超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者127例(145個結(jié)節(jié))，其中男53例，女74例，年齡27～76(50.88±7.93)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①TI-RADS分類3～5級。②實性和以實性為主的結(jié)節(jié)。③結(jié)節(jié)均具有明確的病理結(jié)果。④可配合完成TI-RADS分類和SWE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并囊性和以囊性為主的結(jié)節(jié)者。②甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。本研究已通過三六三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查，患者知情同意。

1.2 超聲檢查方法采用Axplorer型多普勒超聲診斷儀(法國Supersonic Imaging公司)，探頭頻率4～15 MHz。患者取仰臥位，頭微微向后仰，使得頸部完全暴露。將探頭垂直皮膚表面進行橫切面、縱切面以及斜切面的檢查，記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、形狀、內(nèi)部回聲、邊界、鈣化等特征，并采用彩色多普勒血流顯像觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部與四周血流形態(tài)，根據(jù)常規(guī)超聲圖像特征進行TI-RADS分類。然后，切換成SWE模式，將探頭輕輕置于結(jié)節(jié)表面，盡量不施壓，凍結(jié)SWE圖像，囑咐患者屏住呼吸，勾畫感興趣區(qū)域(為病灶范圍的2～3倍)，等待3 s，采用Q-Box自動測出結(jié)節(jié)的彈性模量(單位為kPa)，重復(fù)3次，取平均值。

1.3 TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[5]超聲惡性征象：極低回聲、邊界不清、微鈣化、縱橫比≥1、結(jié)節(jié)血流雜亂增加且周圍可見穿支血流、頸部淋巴結(jié)異常等。1級：甲狀腺腺體以囊性為主，邊界清楚；2級：實性或混合性回聲，邊界清楚；3級：實性低回聲，回聲均勻，邊界清楚，無其他超聲惡性征象； 4級：具有1項超聲惡性征象為4a級，具有2項超聲惡性征象為4b級，具有3項或者4項超聲惡性征象為4c級；5級：具有5項及以上超聲惡性征象。4b～5級判斷為惡性結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理。良惡性結(jié)節(jié)彈性模量的比較采用兩獨立樣本t檢驗；繪制ROC曲線，分析SWE對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值；TI-RADS分類和SWE聯(lián)合法與單獨TI-RADS分類和SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷結(jié)果的比較采用差異性χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果病理結(jié)果顯示，145個結(jié)節(jié)中，良性103個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫79個，甲狀腺腺瘤4個，甲狀腺炎20個；惡性42個，其中乳頭狀甲狀腺癌38個，濾泡狀甲狀腺癌2個，髓樣癌2個。

2.2 TI-RADS分類診斷結(jié)果145個結(jié)節(jié)中，TI-RADS分級3級67個，4a級34個，4b級17個，4c級14個，5級13個。TI-RADS分類對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果見表1，診斷敏感度為0.881，特異度為0.932，準(zhǔn)確性為0.917，約登指數(shù)為0.813。

表1 TI-RADS分類對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷結(jié)果 例

2.3 SWE診斷結(jié)果良、惡性結(jié)節(jié)彈性模量值分別為(31.86±20.39)、(73.24±21.85) kPa，良性結(jié)節(jié)低于惡性結(jié)節(jié)(t=10.856，P<0.001)。繪制SWE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線(圖1)，其AUC(95%CI)為0.892(0.835～0.949)。根據(jù)ROC曲線確定彈性模量診斷界值為49.88 kPa，彈性模量值>49.88 kPa診斷為惡性結(jié)節(jié)，此時敏感度為0.857，特異度為0.825，準(zhǔn)確性為0.835，約登指數(shù)為0.682。

圖1 SWE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

2.4 TI-RADS分類聯(lián)合SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值聯(lián)合診斷判定標(biāo)準(zhǔn)：TI-RADS或SWE任一診斷為惡性時，TI-RADS分類聯(lián)合SWE診斷結(jié)果判定為惡性。聯(lián)合法診斷結(jié)果見表2，敏感度為0.952，特異度為0.922，準(zhǔn)確性為0.931。聯(lián)合法對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能與單獨TI-RADS分類和SWE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3和表4。

表2 TI-RADS分類聯(lián)合SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果 例

表3 SWE單獨和聯(lián)合法對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷結(jié)果的比較 例

表4 TI-RADS單獨和聯(lián)合法對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷結(jié)果 例

3 討論

超聲已成為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的初步方法，其具有操作便捷、成本低廉等優(yōu)勢[6]。TI-RADS分類是一種常見的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險分層方法，其主要通過甲狀腺結(jié)節(jié)外觀形態(tài)、內(nèi)部回聲、是否出現(xiàn)鈣化以及血流信號等來進行初步分級[7]。陳正雷等[8]報道，TI-RADS分類3級、4a級、4b級、4c級以及5級結(jié)節(jié)中惡性檢出率分別為0%、5.3%、33.9%、52.2%和100.0%。本研究以TI-RADS 4b～5級為惡性結(jié)節(jié)，以此標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為0.881，特異度為0.932。本研究中，有3個4a級結(jié)節(jié)病理結(jié)果為惡性，其中2個為微小乳頭狀癌；有3個4b級和4個4c級結(jié)節(jié)病理結(jié)果為良性。黃泳瑩等[9]的研究也顯示，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征可能存在部分重疊，這可能與炎性改變所致的結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰以及微小結(jié)節(jié)表現(xiàn)不典型有關(guān)。微小乳頭狀癌惡性特征不明顯，其形態(tài)較規(guī)則，邊界尚清楚，內(nèi)部回聲較為均勻；而直徑<1 cm的結(jié)節(jié)超聲惡性特征并不明顯。SWE主要通過測量組織彈性模量(反映組織硬度)來判定結(jié)節(jié)的良惡性，具有可重復(fù)性好、受操作者影響較小等優(yōu)勢，可避免主觀因素造成的干擾[10]。本研究中，良性結(jié)節(jié)彈性模量明顯低于惡性結(jié)節(jié)，與楊振宇等[10]研究結(jié)果相似；SWE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線的AUC(95%CI)為0.892(0.835～0.949)，以>49.88 kPa為惡性結(jié)節(jié)，診斷的敏感度為0.857，特異度為0.825，提示SWE能夠較好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。與張昭等[11]報道的平均彈性模量和最大彈性模量值的截斷值40.2 kPa和49.5 kPa基本一致。惡性結(jié)節(jié)若發(fā)生出血、壞死等情況，病灶硬度會下降，從而可導(dǎo)致假陰性結(jié)果；良性結(jié)節(jié)若出現(xiàn)鈣化、纖維化以及玻璃樣變，則結(jié)節(jié)硬度會增加，進而可導(dǎo)致假陽性結(jié)果[12]。

本研究將SWE與TI-RADS分類聯(lián)合，結(jié)果顯示，對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷敏感度為0.952，特異度為0.922，準(zhǔn)確性為0.931。Yang等[13]的研究顯示，相比于TI-RADS分類，TI-RADS分類聯(lián)合SWE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、陰性預(yù)測值明顯提高，SWE可進一步確定TI-RADS分類4級結(jié)節(jié)的良惡性。

綜上所述，TI-RADS分類聯(lián)合SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有一定的診斷價值，合理將SWE和TI-RADS分類聯(lián)合應(yīng)用，可提高診斷效能，為臨床提供更準(zhǔn)確、可靠的信息，進而為選擇最優(yōu)治療方案提供指導(dǎo)。對于TI-RADS分類3級結(jié)節(jié)的患者，建議定期復(fù)查或者密切隨訪，一般情況下無需SWE聯(lián)合診斷，以免增加患者負(fù)擔(dān)；對于TI-RADS 5級結(jié)節(jié)的患者，建議手術(shù)；對于TI-RADS 4級結(jié)節(jié)的患者，建議聯(lián)合SWE診斷，以減少不必要的穿刺活檢。